疫苗報廢回收和銷毀工作參考表格

1、附件1報廢疫苗標(biāo)識河南省報廢疫苗標(biāo)識報廢疫苗 禁止使用封存單位：封存時間： 年 月 日附件2河南省報廢疫苗封存一覽表（各級疾控機構(gòu)、接種單位通用）單位名稱（蓋章）：登記日期：年 月 日廳P報廢疫苗名稱生產(chǎn)廠家批號后效期報廢日期報廢原因報廢數(shù)量（支）備注清點登記封存人員1簽字：清點登記封存人員 2簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：單位負(fù)責(zé)人簽字：備注：1、單位名稱：接種單位報廢的疫苗填寫詳細(xì)的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構(gòu)報廢的疫苗填寫詳細(xì)的疾控機構(gòu)名稱。2、報廢原因：包裝無法識別，超過有效期，不符合儲存運輸溫度要求經(jīng)評估對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，經(jīng)檢驗不符合標(biāo)準(zhǔn)，來源不明的疫苗, 其他原因（注明）。

2、附件3河南省報廢疫苗轉(zhuǎn)運單（接種單位-疾控機構(gòu)）提交單位（蓋章）： 接收單位（蓋章）： 廳P報廢疫苗名稱生產(chǎn)廠家批號后效期報廢日期報廢原因報廢數(shù)量（支）備注提交人簽字：提交單位負(fù)責(zé)人簽字：接收人簽字：接收時間： 年 月 日運輸單位：運輸人簽字：備注：1、報廢原因：包裝無法識別，超過有效期，不符合儲存運輸溫度要求經(jīng)評估對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，經(jīng)檢驗不符合標(biāo)準(zhǔn)，來源不明的疫苗,其他原因（注明）2、此表用于接種單位-疾控機構(gòu)轉(zhuǎn)運報廢疫苗時使用附件4河南省報廢疫苗信息登記表（各級疾控機構(gòu)、接種單位通用）登記單位： 疫苗種類：第一類第二類廳P登記時間報廢疫苗上報單位報廢疫苗名稱生產(chǎn)廠家批號后效期報廢原因

3、報廢數(shù)量（支）備注備注：1、登記單位：接種單位報廢的疫苗填寫詳細(xì)的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構(gòu)報廢的疫苗填寫詳細(xì)的疾控機構(gòu)名稱。2、報廢原因：包裝無法識別，超過有效期，不符合儲存運輸溫度要求經(jīng)評估對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，經(jīng)檢驗不符合標(biāo)準(zhǔn)，來源不明的疫苗, 其他原因（注明）。附件附件5河南省報廢疫苗移交處置記錄表疫苗銷毀單位： 疾控中心移交時間： 年 月 日填表人： 廳P報廢疫苗名稱生產(chǎn)廠家批號后效期報廢原因報廢數(shù)量（支）備注備注：1、報廢疫苗上報單位：接種單位報廢的疫苗填寫詳細(xì)的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構(gòu)報廢的疫苗填寫詳細(xì)的疾控機構(gòu)名稱。2、報廢原因：包裝無法識別，超過有

4、效期，不符合儲存運輸溫度要求經(jīng)評估對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，經(jīng)檢驗不符合標(biāo)準(zhǔn)，來源不明的疫苗, 其他原因（注明）。疫苗銷毀委托處置單位：疾控機構(gòu)經(jīng)手人簽字：監(jiān)督人員（食藥監(jiān)）簽字：疫苗銷毀委托處置單位：疾控機構(gòu)經(jīng)手人簽字：監(jiān)督人員（食藥監(jiān)）簽字：委托單位經(jīng)手人簽字：疾控機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)督人員（衛(wèi)生計生）簽字： 附件6河南省第一類疫苗報廢信息匯總表（各級疾控機構(gòu)通用，逐級匯總上報）填報單位：填報日期：年月日報告單位報廢疫苗數(shù)量（支）卡介苗乙肝 疫苗脊灰火 活疫苗二價脊 灰減毒 活疫苗百白破 疫苗白破 疫苗麻風(fēng) 疫苗麻腮風(fēng) 疫苗乙腦 疫苗A群流腦 疫苗A+C群流腦 疫苗甲肝 疫苗合計備注：1、報告單位：接種單位報廢的疫苗填寫詳細(xì)的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構(gòu)報廢的疫苗填寫詳細(xì)的疾控機構(gòu)名稱。2、縣級以鄉(xiāng)級預(yù)防接