麻醉學課件：麻醉學概論

1、麻醉學麻醉（Anesthesia） 運用藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制的特點是痛覺的喪失。麻醉學（Anesthesiology） 是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、生命復蘇、疼痛機制及診療的科學。一、麻醉學發(fā)展概況古代西方麻醉學發(fā)展史 1.古埃及人在清醒狀態(tài)下進行截肢和睪丸切除術。 若病人難以忍受苦痛五花大綁按倒在手術臺上。 2.西亞古國阿西利亞曾經(jīng)用壓迫頸部血管引起患者昏迷的方法，實施包皮環(huán)切術。 3.1562年法國醫(yī)生Pare用綁扎四肢的方法，以壓迫神經(jīng)血管減輕手術的疼痛。 4.在中世紀曾經(jīng)采用飲酒，在患者酩酊狀態(tài)下實施手術。一、麻醉學發(fā)展概況

2、古代中國麻醉學發(fā)展史 1.公元前4世紀，列子湯問篇和史記扁鵲列傳就有春秋戰(zhàn)國時代著名醫(yī)學家進行外科手術的記載。戰(zhàn)國名醫(yī)扁鵲以“毒酒”作麻藥，為患者“剖腹探心”。 2.公元世紀，我國偉大的醫(yī)學家華佗發(fā)明了“麻沸散”，據(jù)后漢書華佗列傳、三國志華佗列傳中記載：“疾發(fā)結于內(nèi)，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉無所覺，因破服背，抽割積聚；若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，縛以神膏，四、五日創(chuàng)（瘡）愈，一月之間皆平復?！?說明在多年以前，華佗就已經(jīng)使用全身麻醉進行腹腔手術。偉大的醫(yī)學家 華佗 現(xiàn)代麻醉學的開始和發(fā)展1772年英國化學家約瑟夫普里斯特列(Joseph Priestley)發(fā)現(xiàn)氧

3、化亞氮（笑氣），1778年Davy證明氧化亞氮有鎮(zhèn)痛作用。1846年牙科醫(yī)生Morton在醫(yī)學家兼化學家Jackson的指導下，實驗了牙科手術吸入乙醚蒸氣的麻醉作用。Morton被認為是臨床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功標志著近代麻醉史的開端。 在他的墓碑上寫道：“在他以前，手術是一種極大的痛苦；因為他，手術的疼痛被攻克；從他以后，科學戰(zhàn)勝了疼痛”。 起源和發(fā)展Painting (1882)by Robert Hinckley of the first successful public demonstration of surgical anesthesia, Octorber 16, 1

4、846, at the Massachusetts Gneral Hospital. Francis A. Countway , Boston Medical Library, CambridgeInternational Doctors Day and Lond1842年3月30日這一天，美國Georgia醫(yī)生Crawford Long 為一位摘除頸部腫塊的患者成功實施了第一例乙醚全麻。但他的工作直到1848年才報道。美國很尊重發(fā)明，在確認long是第一位乙醚麻醉的施行人后，為他發(fā)行了一枚紀念郵票。他的家鄉(xiāng)人又向國會提交議案，建議將他施行乙醚麻醉的這一天定為國家醫(yī)生節(jié)。經(jīng)國會參眾兩院通過后，

5、由美國總統(tǒng)布什于1993年簽署總統(tǒng)令，3月30日這一天成為美國的國家醫(yī)生節(jié)（National Doctors Day）。麻醉的發(fā)展，對促進人類健康發(fā)展、人類文明社會的進步具有劃時代的意義。 現(xiàn)代吸入麻醉藥1956年 氟烷halothane問世：對呼吸循環(huán)有抑制1959年 甲氧氟烷 ，有腎毒性1972年 恩氟烷enflurane1981年 異氟烷isoflurane1990年 七氟烷 sevoflurane1992年 地氟烷 desflurane 目前常用現(xiàn)代靜脈麻醉藥 1853年Pravaz和Wood發(fā)明了注射針筒，為靜脈麻醉、局麻的應用提供了工具。 1872年Gre用水合氯醛做靜脈注射產(chǎn)生全

6、身麻醉 1903年Fischer和Mering合成巴比妥（佛羅鈉） 1909年Bier用普魯卡因作靜脈注射產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 1933年Lundy報告用硫噴妥鈉作靜脈麻醉 羥丁酸鈉（1962年）、氯胺酮（1965年）、乙托咪酯（1972年）、異丙酚（1983年）等靜脈全麻藥應用于臨床，豐富了全身麻醉的用藥內(nèi)容。上世紀80年代以來臨床麻醉學的特點及發(fā)展方向自20世紀80年代以來，臨床麻醉學的特點是突出麻醉監(jiān)測與麻醉安全問題，正朝著使患者更為安全的道路前進。ASA (American society of Anesthesiologists) 提出五個基本監(jiān)測項目： P, BP, ECG, SpO2，

7、PETCO2 麻醉深度監(jiān)測： 雙頻譜指數(shù)（bispetral index,BIS)分析 聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potentials, APE)肌松監(jiān)測：四個成串刺激(train of four,TOF)1、工作領域從手術室拓展到門診與病房2、臨床麻醉的重點轉移到對人體生命機能 的監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制3、重癥監(jiān)護病房ICU（intensive care unite）的建立與管理4、疼痛門診及病房的建立, 向“無痛醫(yī)院” 拓展 目前正處在信息化的時代，信息技術的發(fā)展十分迅速，將信息技術引入麻醉設備、監(jiān)測儀器、麻醉管理系統(tǒng)已成為一種發(fā)展趨勢，各方面的智能化水平正在不斷提高。 相信

8、在不遠的將來臨床麻醉工作必將出現(xiàn)一個完全嶄新的面貌。 二、麻醉學基本概念麻醉（Anesthesia） 運用藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制的特點是痛覺的喪失。麻醉學（Anesthesiology） 是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、生命復蘇、疼痛機制及診療的科學。麻醉概念的發(fā)展不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，而且涉及麻醉前后整個圍手術期的準備與治療，監(jiān)測手術麻醉時重要生理功能的變化，調(diào)控和維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，以維護患者生理功能，為手術提供良好的條件，為患者安全度過手術提供保障，一旦遇有手術麻醉發(fā)生意外時，能及時采取有效的緊急措施搶救患者。此外，還承擔危重患者復蘇

9、急救、呼吸支持、休克救治、疼痛治療等。 麻醉學專業(yè)的任務和范圍臨床麻醉危重病醫(yī)學疼痛診療急救與復蘇 1.臨床麻醉學 范圍已不局限于手術室內(nèi)，手術室外如：麻醉門診、無痛內(nèi)鏡、參與電復律、碎石術、電驚厥治療、腫瘤熱療等。 2.危重病醫(yī)學（critical care medicine) 臨床陣地為重癥監(jiān)測治療病室(intensive care unit, ICU） ICU主要收治可能威脅生命的各種危重病患者，如嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、大手術后以及心肺腦復蘇患者。3.疼痛診治及其機制的研究疼痛（pain）：與組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種令人不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。 麻醉醫(yī)師熟悉麻醉學的各種鎮(zhèn)痛技

10、術，熟悉各種鎮(zhèn)痛藥物的使用，所以麻醉醫(yī)師在疼痛診治中一直起著組織和推動作用。 4.急救與復蘇 心肺腦復蘇（cardiopulmonary cerebral re-suscitation,CPCR) 廣義的復蘇：各種危重情況被逆轉而恢復正常狀態(tài)，如休克、昏迷、嚴重心律失常、高熱的復蘇等。 麻醉方法分類麻醉的分類根據(jù)麻醉藥物與麻醉作用部位的不同將麻醉大致分為全身麻醉和局部麻醉麻醉方法的概念全身麻醉（general anesthesia） ：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)受到抑制，致患者意識消失而周身無疼痛感覺?；A麻醉（basal narcosis) ：應用全麻藥使

11、患者入睡但麻醉深度尚不足于施行手術或操作。多用于小兒。椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙麻醉（subarachnoid anesthesia) ： 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙而產(chǎn)生的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。簡稱腰麻。 硬脊膜外麻醉 (epidural anesthesia) ：將局麻藥注入硬脊膜外隙而產(chǎn)生的硬脊膜外隙脊神經(jīng)阻滯稱硬脊膜外麻醉 。神經(jīng)阻滯（nerve blockade)：將局麻藥注射至神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時地阻斷該神經(jīng)的功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。如頸叢阻滯、臂叢阻滯。 局部浸潤麻醉：沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。表面麻醉（topical ane

12、sthesia) ：將滲透作用強的局麻藥與局部粘膜或皮膚接觸，使其透過粘膜或皮膚而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱為表面麻醉。三、麻醉前準備及麻醉前用藥目的：使患者在體格和精神方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強患者對麻醉和手術的耐受能力，提高患者在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。任務：1做好患者體格和精神方面的準備，這是首要的任務； 2 給予患者恰當?shù)穆樽砬坝盟帲?3 做好麻醉用具、設備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備工作?；颊叩牟∏楹腕w格情況評估ASA分級 （American Society of Anesthesiotogists,ASA) 1級：病人

13、的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術耐受良好。2級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。3級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定顧慮和風險。4級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，。已喪失工作能力，經(jīng)常面臨生命安全的威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大。5級：病情危重、瀕臨死亡，手術是孤注一擲。麻醉和手術異常危險。 該分類也適于急癥手術。在評定的類別旁加一“E”，一般寫作2E或E2?；颊唧w格方面的準備1.改善患者的營養(yǎng)狀況：如糾正嚴重貧血、低蛋白血癥等2

14、.糾正紊亂的生理功能與治療并存癥：術前患者存在的生理功能紊亂與并存癥可能涉及多個系統(tǒng)、器官，應根據(jù)其輕、重、緩、急的程度精心予以處理。 如休克患者多為低血容量性或感染性，均需采用適當補充血容量以及其他措施以改善循環(huán)功能和組織灌注。一般需待休克得到糾正后才能進行麻醉和手術；如境況緊急，可邊糾正休克邊進行麻醉和手術。患者體格方面的準備3. 及時停用在術前應停用的藥物： 單胺氧化酶抑制藥（帕吉林、異丙異煙肼等）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、多塞平doxepin）。 阿司匹林、肝素等抗血小板藥或抗凝藥，如無必須使用的理由，一般情況下均需停用。 利血平、ACEI、ARB類降壓藥根據(jù)血壓情況停用或減量或改成

15、其他類型降壓藥。 如因急癥手術不能按要求停用，則施行麻醉以及術中處理要非常慎重?；颊唧w格方面的準備4.術日晨應繼續(xù)應用藥物心血管活性藥物：鈣離子拮抗劑、倍他樂克、硝酸酯類等（ACEI、ARB類、利血平除外）控制哮喘藥物甲狀腺素片等患者體格方面的準備5. 嚴格執(zhí)行臨麻醉前禁飲禁食 目的在防止術中或術后返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。 胃排空時間正常人為46 小時。情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢。 成人一般應在麻醉前至少8 小時，最好12小時開始禁飲、禁食，以保證胃徹底排空；小兒術前禁食時間（h）固體食物、母乳或牛奶糖水、果汁36個月84精神方面的準備 多數(shù)病人在手

16、術前存在種種不同程度的思想顧慮，或恐懼、或緊張、或焦急等心理波動、情緒激動或徹夜失眠，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動過度，麻醉手術耐受力明顯削弱，術中或術后容易發(fā)生休克。 對過度緊張而不能自控的病人，術前數(shù)日起即開始服用適量安定類藥，晚間給睡眠藥，手術日晨麻醉前再給適量鎮(zhèn)靜睡眠藥。 麻醉前用藥麻醉前用藥的目的使患者情緒安定、合作，減少恐懼、解除焦慮，產(chǎn)生必要的遺忘；減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加、局麻藥毒性作用；調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動，特別是迷走神經(jīng)反射；緩解術前疼痛；總的目的是通過以上相應用藥使麻醉過程平穩(wěn)。 麻醉前用藥常用藥物（一）鎮(zhèn)靜安定藥 (sedativ

17、es)1.苯二氮卓類藥：均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌肉松弛作用，有順行性遺忘作用。無鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)靜、催眠作用呈劑量依賴性，但個體差異很大。（1）地西泮（diazepam,安定）（2）咪達唑侖 (midazolam) 0.05 0.1 mg/kg，誘導前半小時肌注咪達唑侖的消除半衰期較短（14 h），隨年齡增長，咪達唑侖的半衰期可延長為8 h。咪達唑侖與地西泮一樣，都在肝內(nèi)被微粒體氧化酶（microsomal oxidative enzymes）幾乎完全分解，與地西泮一樣其分解產(chǎn)物仍有活性，但相對較弱。因此，咪達唑侖較適用于門診病人，取其殘余效應可被較早解除的特點。 （一）鎮(zhèn)靜安定

18、藥 (sedatives)2. 丁酰苯類：具有較強的鎮(zhèn)靜、安定、解焦慮和止吐作用。有輕度的-腎上腺素受體阻滯作用，靜脈用藥時可致輕度血壓下降，在低血容量者則降壓顯著?？沙霈F(xiàn)椎體外系癥狀（中樞失平衡，表現(xiàn)肌痙攣、顫抖、舌僵硬震顫、上肢抽搐、頭后仰或偏斜、吞咽困難及巴彬斯基征陽性，統(tǒng)稱為“椎體外系綜合征”）。常用者為氟哌利多，成人一般用2.55mg肌注。3.吩噻嗪類：常用異丙嗪，取其有較強的鎮(zhèn)靜、抗吐作用和抗組胺作用。成人劑量25 50mg肌注。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)譫妄。如將異丙嗪與哌替啶（度冷?。┖嫌?，習稱度非合劑。（二）催眠藥（hypnotics）主要為巴比妥類藥，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用。

19、常用于預防局麻藥的毒性反應。常用長效（69h）的苯巴比妥鈉（魯米那鈉），成人12mg 、小兒24 mg/kg，于術前1h肌注。 （三）抗膽堿藥(anticholinergics)均為M膽堿受體阻滯藥。能阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應器上的膽堿受體，抑制多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射。Anticholinergics常用藥物 1.阿托品 常用劑量0.5 mg，對心臟迷走神經(jīng)反射的抑制作用并不明顯；劑量增至1.53 mg才能完全阻滯心臟迷走反射?？梢鹦穆试隹?，但老人或新生兒心率增快并不明顯。迷走神經(jīng)亢進型病人麻醉前使用足量阿托品，具預防和治療心動過緩和虛脫的功效。原先已心率增快如甲

20、亢、心臟病或高熱等病人宜避用。阿托品具有直接興奮呼吸中樞的作用，可拮抗部分嗎啡所致的呼吸抑制作用。減輕因牽拉腹腔內(nèi)臟、壓迫頸總動脈竇，或靜注羥丁酸鈉、芬太尼或琥珀膽堿等所致的心動過緩和（或）唾液分泌增多等副作用。擴張周圍血管，因面部血管擴張可出現(xiàn)潮紅、灼熱等副作用，但不影響血壓。麻痹虹膜擴約肌使瞳孔散大，但不致引起視力調(diào)節(jié)障礙；對正常人眼內(nèi)壓影響不大，對窄角青光眼可致眼壓進一步升高。促使賁門關閉，有助于防止返流。抑制汗腺，興奮延髓和其他高級中樞神經(jīng)，引起基礎代謝率增高和體溫上升，故應避免于甲亢、高熱病人。Anticholinergics2. 東莨菪堿常用劑量為0.30.6 mg麻醉前30 min皮下或肌注?？膳c嗎啡或哌替啶并用。東莨菪堿除具有阿托品作用外，