麻醉學(xué)課件：麻醉學(xué)概論

1、麻醉學(xué)麻醉（Anesthesia） 運(yùn)用藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制的特點(diǎn)是痛覺的喪失。麻醉學(xué)（Anesthesiology） 是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、生命復(fù)蘇、疼痛機(jī)制及診療的科學(xué)。一、麻醉學(xué)發(fā)展概況古代西方麻醉學(xué)發(fā)展史 1.古埃及人在清醒狀態(tài)下進(jìn)行截肢和睪丸切除術(shù)。 若病人難以忍受苦痛五花大綁按倒在手術(shù)臺(tái)上。 2.西亞古國(guó)阿西利亞曾經(jīng)用壓迫頸部血管引起患者昏迷的方法，實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)。 3.1562年法國(guó)醫(yī)生Pare用綁扎四肢的方法，以壓迫神經(jīng)血管減輕手術(shù)的疼痛。 4.在中世紀(jì)曾經(jīng)采用飲酒，在患者酩酊狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。一、麻醉學(xué)發(fā)展概況

2、古代中國(guó)麻醉學(xué)發(fā)展史 1.公元前4世紀(jì)，列子湯問篇和史記扁鵲列傳就有春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家進(jìn)行外科手術(shù)的記載。戰(zhàn)國(guó)名醫(yī)扁鵲以“毒酒”作麻藥，為患者“剖腹探心”。 2.公元世紀(jì)，我國(guó)偉大的醫(yī)學(xué)家華佗發(fā)明了“麻沸散”，據(jù)后漢書華佗列傳、三國(guó)志華佗列傳中記載：“疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢撸肆钕纫跃品榉猩?，即醉無所覺，因破服背，抽割積聚；若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，縛以神膏，四、五日創(chuàng)（瘡）愈，一月之間皆平復(fù)?！?說明在多年以前，華佗就已經(jīng)使用全身麻醉進(jìn)行腹腔手術(shù)。偉大的醫(yī)學(xué)家 華佗 現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展1772年英國(guó)化學(xué)家約瑟夫普里斯特列(Joseph Priestley)發(fā)現(xiàn)氧

3、化亞氮（笑氣），1778年Davy證明氧化亞氮有鎮(zhèn)痛作用。1846年牙科醫(yī)生Morton在醫(yī)學(xué)家兼化學(xué)家Jackson的指導(dǎo)下，實(shí)驗(yàn)了牙科手術(shù)吸入乙醚蒸氣的麻醉作用。Morton被認(rèn)為是臨床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功標(biāo)志著近代麻醉史的開端。 在他的墓碑上寫道：“在他以前，手術(shù)是一種極大的痛苦；因?yàn)樗中g(shù)的疼痛被攻克；從他以后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛”。 起源和發(fā)展Painting (1882)by Robert Hinckley of the first successful public demonstration of surgical anesthesia, Octorber 16, 1

4、846, at the Massachusetts Gneral Hospital. Francis A. Countway , Boston Medical Library, CambridgeInternational Doctors Day and Lond1842年3月30日這一天，美國(guó)Georgia醫(yī)生Crawford Long 為一位摘除頸部腫塊的患者成功實(shí)施了第一例乙醚全麻。但他的工作直到1848年才報(bào)道。美國(guó)很尊重發(fā)明，在確認(rèn)long是第一位乙醚麻醉的施行人后，為他發(fā)行了一枚紀(jì)念郵票。他的家鄉(xiāng)人又向國(guó)會(huì)提交議案，建議將他施行乙醚麻醉的這一天定為國(guó)家醫(yī)生節(jié)。經(jīng)國(guó)會(huì)參眾兩院通過后，

5、由美國(guó)總統(tǒng)布什于1993年簽署總統(tǒng)令，3月30日這一天成為美國(guó)的國(guó)家醫(yī)生節(jié)（National Doctors Day）。麻醉的發(fā)展，對(duì)促進(jìn)人類健康發(fā)展、人類文明社會(huì)的進(jìn)步具有劃時(shí)代的意義。 現(xiàn)代吸入麻醉藥1956年 氟烷halothane問世：對(duì)呼吸循環(huán)有抑制1959年 甲氧氟烷 ，有腎毒性1972年 恩氟烷enflurane1981年 異氟烷isoflurane1990年 七氟烷 sevoflurane1992年 地氟烷 desflurane 目前常用現(xiàn)代靜脈麻醉藥 1853年P(guān)ravaz和Wood發(fā)明了注射針筒，為靜脈麻醉、局麻的應(yīng)用提供了工具。 1872年Gre用水合氯醛做靜脈注射產(chǎn)生全

6、身麻醉 1903年Fischer和Mering合成巴比妥（佛羅鈉） 1909年Bier用普魯卡因作靜脈注射產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 1933年Lundy報(bào)告用硫噴妥鈉作靜脈麻醉 羥丁酸鈉（1962年）、氯胺酮（1965年）、乙托咪酯（1972年）、異丙酚（1983年）等靜脈全麻藥應(yīng)用于臨床，豐富了全身麻醉的用藥內(nèi)容。上世紀(jì)80年代以來臨床麻醉學(xué)的特點(diǎn)及發(fā)展方向自20世紀(jì)80年代以來，臨床麻醉學(xué)的特點(diǎn)是突出麻醉監(jiān)測(cè)與麻醉安全問題，正朝著使患者更為安全的道路前進(jìn)。ASA (American society of Anesthesiologists) 提出五個(gè)基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： P, BP, ECG, SpO2，

7、PETCO2 麻醉深度監(jiān)測(cè)： 雙頻譜指數(shù)（bispetral index,BIS)分析 聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potentials, APE)肌松監(jiān)測(cè)：四個(gè)成串刺激(train of four,TOF)1、工作領(lǐng)域從手術(shù)室拓展到門診與病房2、臨床麻醉的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)人體生命機(jī)能 的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制3、重癥監(jiān)護(hù)病房ICU（intensive care unite）的建立與管理4、疼痛門診及病房的建立, 向“無痛醫(yī)院” 拓展 目前正處在信息化的時(shí)代，信息技術(shù)的發(fā)展十分迅速，將信息技術(shù)引入麻醉設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器、麻醉管理系統(tǒng)已成為一種發(fā)展趨勢(shì)，各方面的智能化水平正在不斷提高。 相信

8、在不遠(yuǎn)的將來臨床麻醉工作必將出現(xiàn)一個(gè)完全嶄新的面貌。 二、麻醉學(xué)基本概念麻醉（Anesthesia） 運(yùn)用藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制的特點(diǎn)是痛覺的喪失。麻醉學(xué)（Anesthesiology） 是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、生命復(fù)蘇、疼痛機(jī)制及診療的科學(xué)。麻醉概念的發(fā)展不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，而且涉及麻醉前后整個(gè)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備與治療，監(jiān)測(cè)手術(shù)麻醉時(shí)重要生理功能的變化，調(diào)控和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，以維護(hù)患者生理功能，為手術(shù)提供良好的條件，為患者安全度過手術(shù)提供保障，一旦遇有手術(shù)麻醉發(fā)生意外時(shí)，能及時(shí)采取有效的緊急措施搶救患者。此外，還承擔(dān)危重患者復(fù)蘇

9、急救、呼吸支持、休克救治、疼痛治療等。 麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)和范圍臨床麻醉危重病醫(yī)學(xué)疼痛診療急救與復(fù)蘇 1.臨床麻醉學(xué) 范圍已不局限于手術(shù)室內(nèi)，手術(shù)室外如：麻醉門診、無痛內(nèi)鏡、參與電復(fù)律、碎石術(shù)、電驚厥治療、腫瘤熱療等。 2.危重病醫(yī)學(xué)（critical care medicine) 臨床陣地為重癥監(jiān)測(cè)治療病室(intensive care unit, ICU） ICU主要收治可能威脅生命的各種危重病患者，如嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后以及心肺腦復(fù)蘇患者。3.疼痛診治及其機(jī)制的研究疼痛（pain）：與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的一種令人不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。 麻醉醫(yī)師熟悉麻醉學(xué)的各種鎮(zhèn)痛技

10、術(shù)，熟悉各種鎮(zhèn)痛藥物的使用，所以麻醉醫(yī)師在疼痛診治中一直起著組織和推動(dòng)作用。 4.急救與復(fù)蘇 心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary cerebral re-suscitation,CPCR) 廣義的復(fù)蘇：各種危重情況被逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常狀態(tài)，如休克、昏迷、嚴(yán)重心律失常、高熱的復(fù)蘇等。 麻醉方法分類麻醉的分類根據(jù)麻醉藥物與麻醉作用部位的不同將麻醉大致分為全身麻醉和局部麻醉麻醉方法的概念全身麻醉（general anesthesia） ：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)受到抑制，致患者意識(shí)消失而周身無疼痛感覺。基礎(chǔ)麻醉（basal narcosis) ：應(yīng)用全麻藥使

11、患者入睡但麻醉深度尚不足于施行手術(shù)或操作。多用于小兒。椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙麻醉（subarachnoid anesthesia) ： 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙而產(chǎn)生的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。簡(jiǎn)稱腰麻。 硬脊膜外麻醉 (epidural anesthesia) ：將局麻藥注入硬脊膜外隙而產(chǎn)生的硬脊膜外隙脊神經(jīng)阻滯稱硬脊膜外麻醉 。神經(jīng)阻滯（nerve blockade)：將局麻藥注射至神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時(shí)地阻斷該神經(jīng)的功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。如頸叢阻滯、臂叢阻滯。 局部浸潤(rùn)麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。表面麻醉（topical ane

12、sthesia) ：將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜或皮膚接觸，使其透過粘膜或皮膚而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱為表面麻醉。三、麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥目的：使患者在體格和精神方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高患者在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。任務(wù)：1做好患者體格和精神方面的準(zhǔn)備，這是首要的任務(wù)； 2 給予患者恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲?3 做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備工作?；颊叩牟∏楹腕w格情況評(píng)估ASA分級(jí) （American Society of Anesthesiotogists,ASA) 1級(jí)：病人

13、的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好。2級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。3級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。4級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，。已喪失工作能力，經(jīng)常面臨生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。5級(jí)：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。 該分類也適于急癥手術(shù)。在評(píng)定的類別旁加一“E”，一般寫作2E或E2?；颊唧w格方面的準(zhǔn)備1.改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況：如糾正嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥等2

14、.糾正紊亂的生理功能與治療并存癥：術(shù)前患者存在的生理功能紊亂與并存癥可能涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官，應(yīng)根據(jù)其輕、重、緩、急的程度精心予以處理。 如休克患者多為低血容量性或感染性，均需采用適當(dāng)補(bǔ)充血容量以及其他措施以改善循環(huán)功能和組織灌注。一般需待休克得到糾正后才能進(jìn)行麻醉和手術(shù)；如境況緊急，可邊糾正休克邊進(jìn)行麻醉和手術(shù)?；颊唧w格方面的準(zhǔn)備3. 及時(shí)停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物： 單胺氧化酶抑制藥（帕吉林、異丙異煙肼等）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、多塞平doxepin）。 阿司匹林、肝素等抗血小板藥或抗凝藥，如無必須使用的理由，一般情況下均需停用。 利血平、ACEI、ARB類降壓藥根據(jù)血壓情況停用或減量或改成

15、其他類型降壓藥。 如因急癥手術(shù)不能按要求停用，則施行麻醉以及術(shù)中處理要非常慎重。患者體格方面的準(zhǔn)備4.術(shù)日晨應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用藥物心血管活性藥物：鈣離子拮抗劑、倍他樂克、硝酸酯類等（ACEI、ARB類、利血平除外）控制哮喘藥物甲狀腺素片等患者體格方面的準(zhǔn)備5. 嚴(yán)格執(zhí)行臨麻醉前禁飲禁食 目的在防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。 胃排空時(shí)間正常人為46 小時(shí)。情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢。 成人一般應(yīng)在麻醉前至少8 小時(shí)，最好12小時(shí)開始禁飲、禁食，以保證胃徹底排空；小兒術(shù)前禁食時(shí)間（h）固體食物、母乳或牛奶糖水、果汁36個(gè)月84精神方面的準(zhǔn)備 多數(shù)病人在手

16、術(shù)前存在種種不同程度的思想顧慮，或恐懼、或緊張、或焦急等心理波動(dòng)、情緒激動(dòng)或徹夜失眠，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度，麻醉手術(shù)耐受力明顯削弱，術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生休克。 對(duì)過度緊張而不能自控的病人，術(shù)前數(shù)日起即開始服用適量安定類藥，晚間給睡眠藥，手術(shù)日晨麻醉前再給適量鎮(zhèn)靜睡眠藥。 麻醉前用藥麻醉前用藥的目的使患者情緒安定、合作，減少恐懼、解除焦慮，產(chǎn)生必要的遺忘；減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加、局麻藥毒性作用；調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)，特別是迷走神經(jīng)反射；緩解術(shù)前疼痛；總的目的是通過以上相應(yīng)用藥使麻醉過程平穩(wěn)。 麻醉前用藥常用藥物（一）鎮(zhèn)靜安定藥 (sedativ

17、es)1.苯二氮卓類藥：均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌肉松弛作用，有順行性遺忘作用。無鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)靜、催眠作用呈劑量依賴性，但個(gè)體差異很大。（1）地西泮（diazepam,安定）（2）咪達(dá)唑侖 (midazolam) 0.05 0.1 mg/kg，誘導(dǎo)前半小時(shí)肌注咪達(dá)唑侖的消除半衰期較短（14 h），隨年齡增長(zhǎng)，咪達(dá)唑侖的半衰期可延長(zhǎng)為8 h。咪達(dá)唑侖與地西泮一樣，都在肝內(nèi)被微粒體氧化酶（microsomal oxidative enzymes）幾乎完全分解，與地西泮一樣其分解產(chǎn)物仍有活性，但相對(duì)較弱。因此，咪達(dá)唑侖較適用于門診病人，取其殘余效應(yīng)可被較早解除的特點(diǎn)。 （一）鎮(zhèn)靜安定

18、藥 (sedatives)2. 丁酰苯類：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、安定、解焦慮和止吐作用。有輕度的-腎上腺素受體阻滯作用，靜脈用藥時(shí)可致輕度血壓下降，在低血容量者則降壓顯著。可出現(xiàn)椎體外系癥狀（中樞失平衡，表現(xiàn)肌痙攣、顫抖、舌僵硬震顫、上肢抽搐、頭后仰或偏斜、吞咽困難及巴彬斯基征陽性，統(tǒng)稱為“椎體外系綜合征”）。常用者為氟哌利多，成人一般用2.55mg肌注。3.吩噻嗪類：常用異丙嗪，取其有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗吐作用和抗組胺作用。成人劑量25 50mg肌注。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)譫妄。如將異丙嗪與哌替啶（度冷丁）合用，習(xí)稱度非合劑。（二）催眠藥（hypnotics）主要為巴比妥類藥，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用。

19、常用于預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。常用長(zhǎng)效（69h）的苯巴比妥鈉（魯米那鈉），成人12mg 、小兒24 mg/kg，于術(shù)前1h肌注。 （三）抗膽堿藥(anticholinergics)均為M膽堿受體阻滯藥。能阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體，抑制多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射。Anticholinergics常用藥物 1.阿托品 常用劑量0.5 mg，對(duì)心臟迷走神經(jīng)反射的抑制作用并不明顯；劑量增至1.53 mg才能完全阻滯心臟迷走反射?？梢鹦穆试隹?，但老人或新生兒心率增快并不明顯。迷走神經(jīng)亢進(jìn)型病人麻醉前使用足量阿托品，具預(yù)防和治療心動(dòng)過緩和虛脫的功效。原先已心率增快如甲

20、亢、心臟病或高熱等病人宜避用。阿托品具有直接興奮呼吸中樞的作用，可拮抗部分嗎啡所致的呼吸抑制作用。減輕因牽拉腹腔內(nèi)臟、壓迫頸總動(dòng)脈竇，或靜注羥丁酸鈉、芬太尼或琥珀膽堿等所致的心動(dòng)過緩和（或）唾液分泌增多等副作用。擴(kuò)張周圍血管，因面部血管擴(kuò)張可出現(xiàn)潮紅、灼熱等副作用，但不影響血壓。麻痹虹膜擴(kuò)約肌使瞳孔散大，但不致引起視力調(diào)節(jié)障礙；對(duì)正常人眼內(nèi)壓影響不大，對(duì)窄角青光眼可致眼壓進(jìn)一步升高。促使賁門關(guān)閉，有助于防止返流。抑制汗腺，興奮延髓和其他高級(jí)中樞神經(jīng)，引起基礎(chǔ)代謝率增高和體溫上升，故應(yīng)避免于甲亢、高熱病人。Anticholinergics2. 東莨菪堿常用劑量為0.30.6 mg麻醉前30 min皮下或肌注。可與嗎啡或哌替啶并用。東莨菪堿除具有阿托品作用外，