股骨頸骨折之應(yīng)用解剖

1、股骨頸骨折背景資料西醫(yī)病名定義由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱為股骨頸骨折。為老年人最常見的 骨折之一。與其他骨折相比，股骨頸骨折具有一些明顯的特點，一是患者平均年齡在60歲 以上。部分人在傷前即可能患有高血壓，心臟病、糖尿病或偏癱等全身疾患，傷后常臥床不 起，較易發(fā)生肺炎、褥瘡和靜脈炎等合并癥，因而其死亡常較一般骨折患者為高。二是由于 功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，影響骨折復(fù)位或復(fù)位后的穩(wěn)定性。從而 影響內(nèi)固定的效果，盡管內(nèi)固定方式屢經(jīng)改變，骨折不愈合率仍較一般為高，約為10% 20%。三是股骨頭血供的特殊性，骨折時易使主要供血來源阻斷，不但影響骨折愈合，且有 可能發(fā)生股

2、骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果，發(fā)生率約20%40%。中醫(yī)釋名股骨頭頸又名髀杵，俗稱胯骨軸，其形呈大半個圓球形，以股骨頸與股骨干相連， 使股骨干遠(yuǎn)離髖臼，以適應(yīng)髖關(guān)節(jié)大范圍的活動。股骨頸與股骨干之間形成一角質(zhì)、稱為頸 干角，正常范圍在110140之間。平均為127，兒童可達(dá)150。頸干角大于正常范 圍為髖外翻，小于正常范圍為髖內(nèi)翻。股骨頸骨折最為常見，大多發(fā)生于老年人，平均年齡 在60歲以上，這種骨折治療較復(fù)雜，預(yù)后亦欠佳。一、萌芽時期商代：商代時期的金屬刀針逐漸取代了砭石。據(jù)韓非子記載，古人“以刀刺骨”當(dāng) 時已經(jīng)把刀做為骨科手術(shù)工具。商代已懂得用器官定病名，骨傷科疾病有“疾手、“疾肘”、 “疾

3、脛”、“疾止”等。二、基礎(chǔ)理論形成期東晉時期葛洪肘后備急方(中國第一部臨床急救手冊)治腕折四肢骨碎及筋傷蹉跌方水至搗生地黃熬之。以裹折傷處，以竹片夾裹之。令遍病上，急縛勿令轉(zhuǎn)動，一日 可十易，三日即差。唐代藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方(現(xiàn)存最早的一部骨傷科專書)凡皮破骨出差爻(yao),拔伸不入，搏捺(na)相近，爭一二分，用快刀割些捺入骨。 不須割肉，肉自爛碎了可以入骨。骨入之后，用黑龍散貼瘡之四周；腫處留瘡口，別用風(fēng)流 散填。所用刀，都要快，剜刀皆可。唐代王燾外臺秘要救急療骨折，接令如故，不限人畜也方：取鉆錛銅錯取末，仍搗，以捐篩，和少酒 服之；亦可食物和服之。不過兩方寸匕，以來任意斟酌之。(張

4、氏用銅屑治療骨折，可能來 自民間治牛馬骨折的經(jīng)驗，然后已用于人。此后，銅類藥物在接骨處方中被廣泛應(yīng)用，成為 接骨方劑中必不可少的藥物。經(jīng)現(xiàn)代研究，銅類藥物在骨折修復(fù)中的作用是顯著的。)三、診療技術(shù)進(jìn)步期清代江考卿 江氏傷科學(xué)凡人骨跌出，內(nèi)外折肉中，用二十號寶麻藥一服。再將肉破開取膏，整換。用二十四 號止血散，十八號貼膏，外以筍箬包好，內(nèi)服六號接骨丹。趙濂 跌打秘方傷腿用兩頭尖膏，再服活血補血藥。吳謙 醫(yī)宗金鑒 正骨心法要旨胯骨，即髖骨也，又名髁骨。若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻， 足不能直行，筋短者，腳尖著地，骨錯者，臀努斜行。宜手法推按胯骨復(fù)位，將所翻之筋向 前歸之，其患乃

5、除。宜服加味健步虎潛丸，熏洗海桐皮湯，灸熨定痛散。加味健步虎潛丸專治跌打損傷，氣血虛衰，下部腰、胯、膝、腿疼痛，酸軟無力，步履艱難。服此藥至一 百日，舒筋止痛，活血補氣，健旺精神。龜膠（蛤粉炒成珠）鹿角膠（蛤粉炒成珠）虎脛骨（酥油炙）何首烏（黑豆拌，蒸曬各九 次）川牛膝（酒洗曬干）杜仲（姜汁炒斷絲）鎖陽當(dāng)歸（酒洗炒干，各二兩）威靈仙（酒洗） 黃柏（酒洗曬干，小鹽少許酒炒）人參（去蘆）羌活干姜白芍藥（微炒）云白術(shù)（土炒，各 一兩）熟地黃（三兩）大川附子（童便鹽水各一碗，生姜二兩；切片同煮一整日，令極熟， 水干再添，鹽水煮畢取出，剝皮切薄片，又換凈水，入川黃連五錢，甘草五錢，同煮長香三 炷，取出曬

6、干，如琥珀明亮色方用，一兩五錢）共為細(xì)末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服三 錢，空心淡鹽湯送下。冬日淡黃酒送下。（總結(jié)：中醫(yī)古籍中沒有將股骨頸骨折從髖部骨折中分離開來，大多包含在髖部骨折，髖 部脫骱之中。近代醫(yī)學(xué)才有細(xì)致的分為股骨頸骨折。古籍中關(guān)于股骨頸的骨折治療一般是采 用取開捺正也就是我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的切開復(fù)位內(nèi)固定，并配合草藥、銅類藥物治療，以加 快破損骨折處的修復(fù)）股骨頸骨折之應(yīng)用解剖骨耳咨i醐沛I前砌解股骨頭圈脈剖伊橫脈J囊橫脈I骰曜脈股骨近端血流I學(xué)分布（一）股骨頸處的骨性結(jié)構(gòu)股骨前面規(guī)股骨后面現(xiàn)股骨頭圓韌帶轉(zhuǎn)子窩關(guān)節(jié)唇圖L是正常骸關(guān)節(jié)|圖2是讖關(guān)節(jié)X光照片。圖3 是股骨頭和醍臼分開后

7、的圖片，圖中白色區(qū)為股骨 頭,綠色區(qū)史股骨頸股骨頸比較細(xì)，又是斜行向 內(nèi)上方和前方.所以受到撞擊時容毋發(fā)生骨折口股 骨頸只有后面下外方一小部分在美節(jié)囊外，絕大部 分都在美節(jié)囊內(nèi)，大部分骨折都是囊內(nèi)骨牝 頭下 型骨折就是發(fā)生在股骨頸上部，靠近股骨頭部位的 骨折,從圖4中可以看出.一旦跌倒，兩個箭頭之間的股 骨頌特則容易發(fā)生骨折1頸干角：頸干角由在冠狀面的股骨干和股骨頸軸線相交構(gòu)成，嬰幼兒此角150，成人一般在125135之間，如果頸干角140為髖外翻，如果頸干角110稱為髖內(nèi)翻。兩個角度頸干角：股骨頸中軸線 與股骨干縱軸線之間的 夾角稱頸干角：正常值 在110-140之間。:頸干角小于正常者為

8、甑內(nèi)翻，反之為靛外翻口2前傾角：前傾角是由股骨頸的軸線與股骨內(nèi)外側(cè)髁連線間的夾角， 在嬰兒時期，前傾角較大，約2030，成年后此角為1215。前傾角：股骨兩髀中點間連線與股骨頸的中軸線岸形成的角度。也稱扭轉(zhuǎn)角。成人在12-15之間，前傾角股骨頭頸部的血運： 主要來自旋股內(nèi).外側(cè)動圈脈和骨骼滋養(yǎng)動詠。注意：股骨頸頸干角或前傾角的異常均會造成股骨近 端負(fù)荷加大，應(yīng)力集中，功能障礙。3骨小梁排列：將股骨頭頸沿冠狀面剖開后可見有兩種不同排列的 骨小梁系統(tǒng) 一系統(tǒng)起自股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，向股骨頸上側(cè)呈放 射狀分布，最后終于股骨頭外上方1/4的軟骨下方，此為承受壓力的 內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)；另一系統(tǒng)起自股骨頸

9、外側(cè)皮質(zhì)，沿股骨頸外側(cè)上行 與內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)交叉，止于股骨頭內(nèi)下方1/4處軟骨下方，此為承 受張力的外側(cè)骨小梁系統(tǒng)。在上述兩種骨小梁系統(tǒng)在股骨頸交叉的中 心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，即Ward三角區(qū)。在老年人骨質(zhì)稀疏 時，該處僅有脂肪充填其間，更加脆弱。4股骨距：股骨距(calcar femorale)是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。有人把他描述為真正的股骨頸。向外放射達(dá)臀肌粗隆。為連續(xù)性螺旋狀板層狀結(jié)構(gòu)。是股骨上端偏心性受載的著力點，相當(dāng)與起重機基梁的基礎(chǔ)。直立時承受巨大的壓引力。其下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨體后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，沿小轉(zhuǎn)子前外側(cè)

10、垂直向上，上極與股骨頸的后側(cè)皮質(zhì)融合。矢犬?dāng)?Sagrttal section額狀斷Frontal sectionTransverse section（二）股骨頸處的血運：股骨頭圓韌帶動脈：起源于閉孔動脈，為股骨頭凹附近骨質(zhì)提供血供，老年人此動脈多已閉塞。支持帶血管：來自旋 股內(nèi)、外側(cè)動脈，由股動脈或股深動脈發(fā)出，其中旋股內(nèi)側(cè) 動脈支配股骨頭絕大部分血供；它在股骨頸關(guān)節(jié)囊外形成基 底動脈環(huán)，再分別發(fā)出四條頸升動脈，穿過關(guān)節(jié)囊在滑膜的 深層沿股骨頸上行，分布到股骨頭部。股骨頸囊外動脈環(huán)緊 貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。其中， 旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。

11、股骨干滋養(yǎng)動脈：股骨干中部有12小孔，其中有滋養(yǎng)動脈 進(jìn)入，此路血運僅達(dá)股骨頸基底部，小部分與關(guān)節(jié)囊的小動 脈有吻合支脈，該動脈供應(yīng)股骨頭小部分血運。從上面可以看出，股骨頭的血運主要來源于關(guān)節(jié)囊動脈 和圓韌帶動脈。如果重要血管遭到破壞，可通過另一組血管吻合 代償維持股骨頭血運，如果吻合不好，代償不完全或多組血管同 時遭到破壞，異或生活護(hù)理上的不注意，也是將發(fā)生并且加重股 骨頭缺血性壞死，也就是說，股骨頭這種特殊血管結(jié)構(gòu)既易損傷，又不易恢復(fù)血運，所以較其他骨骼容易發(fā)生缺血性骨壞死。關(guān)節(jié)囊的小動脈：分外、內(nèi)、 前三支緊貼股骨頸進(jìn)入，是 股骨頭、頸血運的主要來源。股骨干滋養(yǎng)動脈;僅供給股 .骨頸基底部血運。圓韌帶的小動脈*僅能提供 股骨頭凹周圍小部分股骨頭 血運注辟時.單rWH* 小-一 wk ：，r面此底鈔蝴liLdcri. 6ftlU2flEI /際皿I.瞄善艘憤I太二。of afnErirs to-R舐 oi Ohm/ /hL - pcti：郵史 a.f部扁做/A. :d 沼 Cthrid ci icniirrLtiiiaJX &碘幗洲 Msdd dscjmni