人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理常規(guī)

1、 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理常規(guī)概述膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺、髕骨及周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同構(gòu)成，是人體最大、解剖復(fù)雜、對運動功能要求最高的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的病損將嚴(yán)重影響患者的活動功能，降低其生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定。一.膝關(guān)節(jié)置換的目的解除膝關(guān)節(jié)疼痛；改善膝關(guān)節(jié)功能；糾正膝關(guān)節(jié)畸形；恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)的功能及活動范圍活動范圍過伸10至屈曲135功能范圍0。90，下蹲要求117旋轉(zhuǎn)運動范圍伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn)；屈膝90時外旋可達(dá)45內(nèi)旋達(dá)1030手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；強直性脊柱

2、炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后；骨腫瘤切除術(shù)后等。手術(shù)禁忌癥活動性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染（絕對禁忌癥）膝關(guān)節(jié)的解剖2肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變（相對禁忌癥）；3周圍軟組織覆蓋不滿意；有明顯的韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全。五全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥1感染深靜脈栓塞和肺栓塞腓總神經(jīng)損傷4屈曲攣縮關(guān)節(jié)不穩(wěn)6假體松動六術(shù)前護(hù)理評估要點評估患者心理狀況；飲食和睡眠情況及患者對了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染及原發(fā)性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑?了解患側(cè)肢體皮膚，有無癤、癰、腳癬、靜脈曲張等。術(shù)前準(zhǔn)備是否完善；了解有無異常的指標(biāo)；女性者要注意是否在月經(jīng)期。

3、4了解患者用藥情況，是否服用非甾體藥物及激素。心理護(hù)理心理疏導(dǎo)，手術(shù)的必要性；手術(shù)方式和注意事項介紹同種疾病以成功病例；鼓勵患者傾訴自己的想法。術(shù)前健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，如類風(fēng)濕患者應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食,以提高機(jī)體抵抗力；糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲食，控制好血糖水平；鼓勵多飲水，預(yù)防尿路感染；勸阻戒煙，吸煙會引起毛細(xì)血管痙攣，影響術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)前適應(yīng)性鍛煉（床上大小便,深呼吸，咳痰），預(yù)防墜積性肺炎、尿潴留、便秘等發(fā)生。指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運動、股四頭肌收縮鍛煉等。一般準(zhǔn)備對于曾服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療的患者，應(yīng)于術(shù)前2周停藥，改用其他對血小板影響較小藥，防止術(shù)后出血。

4、治療體內(nèi)的慢性感染、皮膚?。ū歉]炎、手足癬等），糖尿病、心臟病、高血壓等經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療已控制。術(shù)前做好各項常規(guī)檢查，包括血、大、小便、肝、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖、出凝血時間、心電圖、胸片，以及根據(jù)內(nèi)科病史所需要的特殊檢查。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、備血、皮試、導(dǎo)尿、更衣（換病號服）等。術(shù)前遵醫(yī)囑晚行清潔灌腸及常規(guī)禁食水。圍手術(shù)期用藥；根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前半小時使用抗生素一次；術(shù)前1天或術(shù)后使用抗凝藥物。術(shù)前做好與手術(shù)室護(hù)士的交接。七、術(shù)后護(hù)理評估要點：患者的生命體征情況，了解手術(shù)經(jīng)過（術(shù)式、麻醉，術(shù)中失血、輸血、輸液情況）。患者體溫的評估、疼痛的評分，患者的心理狀況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察

5、患肢腫脹情況及傷口周圍敷料有無滲出6持續(xù)負(fù)壓引流是否通暢及引流液的色、量。7手術(shù)后可能的并發(fā)癥（出血、傷口滲液、疼痛、下肢深靜脈血栓、感染、神經(jīng)血管損傷等）。生命體征的觀察患者術(shù)畢回病房后及時給予床邊心電監(jiān)護(hù)儀與持續(xù)低流量吸氧，做好與手術(shù)室護(hù)士的交接。0.51小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；對合并高血壓心臟病的患者監(jiān)測心率、律的變化；對于全麻手術(shù)的患者，及時清除口腔分泌物，注意保持呼吸道通暢。同時密切觀察患者意識、面色、尿量變化，并詳細(xì)記錄，若有異常及時報告醫(yī)生處理切口引流管的觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中使用止血帶，術(shù)后常會導(dǎo)致血管反應(yīng)性擴(kuò)張和關(guān)節(jié)內(nèi)組織切除部位血管殘端的出血，要密切觀察切口敷

6、料的滲血情況和引流液的色、質(zhì)、量要保持切口敷料的清潔干燥；一般手術(shù)當(dāng)天采用非負(fù)壓引流，術(shù)后一天改為負(fù)壓引流2448小時，當(dāng)引流量V50ml/d即予拔管。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞；若24小時引流量400ml應(yīng)加強觀察及處理；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，若切口腫脹明顯伴高熱時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后體位術(shù)后去枕平臥6小時，6小時后予平臥位，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)過度受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損傷。術(shù)后35天開始下床活動。患肢肢端血運的觀察密切注意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色及足背動脈搏動及足背伸等情況，一旦出

7、現(xiàn)異常及時處理。飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日禁食6h后，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如米粥、面片湯、蛋羹等。次日可進(jìn)普食，但應(yīng)注意為增加營養(yǎng)，可進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂易消化食物，如魚、瘦肉、蛋類、鮮豆?jié){、豆制品、新鮮水果（獼猴桃、橙子、蘋果等）。術(shù)后病人由于臥床，腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘，應(yīng)注意增加粗纖維食物的攝入，如新鮮蔬菜（韭菜、蒿子桿、芹菜等），多吃水果如香蕉等，也可飲蜂蜜水，此外可定時按摩腹部，由右上腹逆時針按摩，以促進(jìn)腸蠕動，防止便秘。避免進(jìn)食辛辣的食物及濃咖啡等刺激性食物。并發(fā)癥的護(hù)理1全身并發(fā)癥的觀察和護(hù)理包括肺不張，墜積性肺炎，充血性心力衰竭，心率不齊、應(yīng)激性胃出血、電解質(zhì)亂（最常見的是低鈉血癥）、

8、尿潴留和尿道感染。在護(hù)理上要密切觀察患者的呼吸、心律、體溫的變化；對老年患者要嚴(yán)格掌握和控制液體速度，鼓勵患者多飲水20003000ml/d，記錄24小時尿量，動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)的變化，保持進(jìn)出量和血電解質(zhì)的平衡。2疼痛的觀察和護(hù)理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的處理比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要求高，良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而且有助于術(shù)后患肢功能的康復(fù)。觀察并評估術(shù)后患者的疼痛程度，術(shù)后13天給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并適當(dāng)給予止痛藥物。神經(jīng)損傷的觀察和護(hù)理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%5，多見于嚴(yán)重的膝外翻或屈膝攣縮畸形的矯形的過程中。損傷的原因有直接損傷、牽拉損傷和壓迫損傷，癥狀多出現(xiàn)在

9、術(shù)后13天，表現(xiàn)為脛前肌和姆長伸肌功能障礙，37%出現(xiàn)腓骨長肌乏力，87%有第一趾區(qū)感覺障礙，術(shù)后要密切觀察患肢肢端感覺和活動情況，一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，拆除加壓外敷料和外固定石膏托，保持膝關(guān)節(jié)屈曲2030，以減少對神經(jīng)的壓迫和牽拉；使用踝足支架，保持踝關(guān)節(jié)中立位，防止足下垂；經(jīng)常進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，防止繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足，按醫(yī)囑正確使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物；持續(xù)3個月以上無神經(jīng)功能恢復(fù)者，可行腓總神經(jīng)探查術(shù)。4深靜脈血栓形成的觀察及護(hù)理為最常見的并發(fā)癥，如無預(yù)防措施發(fā)生率為40%88%,術(shù)后應(yīng)密切注意觀察肢體有無腫脹情況，肢端皮膚顏色、溫度及有無異常感覺、有無被動牽拉足趾痛

10、，有無胸悶、呼吸困難，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)性肺栓塞（尤其對高齡、肥胖、心功能不全患者）。常用低分子右旋糖酐、肝素等藥物預(yù)防，用藥期間要注意觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血、皮膚黏膜出血等。定時檢測凝血酶原時間。感染的觀察和護(hù)理感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有災(zāi)難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%2%,根據(jù)累及范圍分為淺層感染（未累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)）和深部感染（累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)），根據(jù)起病及病程，分為早期感染和慢性或遲發(fā)性感染，。在護(hù)理上術(shù)后要保持傷口敷料的清潔干燥和引流管的通暢，一旦污染及時更換，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；抬高患肢，指導(dǎo)早期行患肢肌肉的靜力的

11、收縮運動，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于消腫和傷口的愈合；如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，血實驗線室檢查提示白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞百分比升高，胸部x示正常時，要考慮切口感染。預(yù)防術(shù)后感染要嚴(yán)格手術(shù)操作和手術(shù)室環(huán)境，圍手術(shù)期正規(guī)使用抗生素，盡量避免或縮短插導(dǎo)尿管時間，出院時要告知患者，要防止膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期感染，及時治療牙周炎，扁桃體炎，呼吸道感染泌尿生殖系和皮膚感染。術(shù)后感染的治療措施包括；單純抗生素治療、切開清創(chuàng)引流、關(guān)節(jié)切除成行術(shù)、一期或二期行假體再置換術(shù)。假體松動：松動是人工膝關(guān)節(jié)返修的主要原因。告知患者術(shù)后2月勿做矮凳，體胖者減肥。避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關(guān)節(jié)假體承應(yīng)力。骨折：術(shù)后

12、會發(fā)生脛骨干、股骨干骨折。摔倒及輕微外傷常會誘發(fā)骨折。功能鍛煉期間要用力適當(dāng)，循序漸進(jìn)，防止外傷。不要穿拖鞋。八、健康宣教功能鍛煉全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉主要以肌力、關(guān)節(jié)活動度和步態(tài)訓(xùn)練為主，分四個階段進(jìn)行。第一階段術(shù)后02天，此期患肢大棉墊加壓包扎，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過肌肉的等長收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓的形成。方法；加強股四頭肌、腘繩肌的等長訓(xùn)練，用力收縮10秒，放松10秒，10次組，23組天，同時做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動，盡可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次組，23組天。第二階段術(shù)后35天，此期患者大棉墊已拆除，傷口引流管已拔，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過增加股四頭肌和腘繩肌的肌

13、力，患膝關(guān)節(jié)的主被動伸屈活動，促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度。在繼續(xù)鍛煉股四頭肌、腘繩肌肌力的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時要盡量保持在空中的停留時間，次數(shù)由少到多，以比引起疲勞為宜。膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動（CPM）于引流管拔除后進(jìn)行，CPM訓(xùn)練時起始角度為0,終止角度為30，在12分鐘內(nèi)完成一次屈伸活動，1小時/次，2次/天。根據(jù)患者對疼痛的耐受程度每天遞增510，盡量在1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)的屈曲角度達(dá)到90?；蛞陨?。膝關(guān)節(jié)主動伸屈運動患者平臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護(hù)人員一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活動，當(dāng)感覺疼痛時囑患者足跟沿床面慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，如此反復(fù)幅度有小到大，活

14、動量有少到多，逐漸過渡到主動屈伸膝鍛煉。第三階段術(shù)后6天2周，此期患肢傷口疼痛已緩解，在繼續(xù)加強患肢肌力和膝關(guān)節(jié)活動度的同時進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。方法；鼓勵患者盡早下床，開始扶步行器或在床尾練習(xí)站立，此時重心在健側(cè)下肢，患肢根據(jù)個體差異不負(fù)重或部分負(fù)重，以后重心逐漸向患肢過渡，開始扶步行器和拐杖行走，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動步行器向前。4第四階段出院后，功能鍛煉的目的是增加患肢的膝關(guān)節(jié)活動度和負(fù)重能力，進(jìn)一步加強下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練，改善日常生活的自理能力。繼續(xù)做好股四頭肌、腘繩肌的肌力訓(xùn)練，如坐位、仰臥位時的伸腿、直腿抬高，俯臥位時的屈膝訓(xùn)練；同時加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動的主動或

15、抗阻訓(xùn)練，如手拉扶手下蹲、踏車、上下樓梯等訓(xùn)練。進(jìn)一步加強患肢的負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重力量逐漸遞增，直到可以完全負(fù)重。加強行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。值得注意的是；在整個康復(fù)訓(xùn)練過程中要遵循循序漸進(jìn)的原則，訓(xùn)練量應(yīng)有小到大，以不引起患膝明顯疼痛為宜，每日訓(xùn)練前要詢問患者自我感覺，有無不適反應(yīng)，以判斷運動量的大??；運動后要注意膝關(guān)節(jié)有無腫脹情況；在訓(xùn)練行走時要做好安全保護(hù)；尤其對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者；有較嚴(yán)重的屈膝障礙患者，夜間休息時可用石膏托固定于伸膝位，持續(xù)46周。出院指導(dǎo)休息接受全膝關(guān)節(jié)置換后要避免劇烈運動，46周內(nèi)不做主動下蹲動作，可行走時不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)，為了減少對膝關(guān)

16、節(jié)的磨損，防止跌到，建議患者終身使用拐杖，特別在外出時，最大限度地延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命。飲食指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，多進(jìn)含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐富的食物，增加自身抵抗力,適當(dāng)控制體重的增加，以減少對關(guān)節(jié)的負(fù)重。3復(fù)查6個月內(nèi)，每月復(fù)診一次；按時來院復(fù)查，有下列情況應(yīng)及時就診；患肢出現(xiàn)脹痛，局部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。要及時治療全身隱匿性病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃體炎、牙痛等，防止髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。九、常見護(hù)理問題護(hù)理診斷與相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價恐懼焦慮（與對疾病不了解有關(guān)）患者焦慮減輕以親切和謁的語言安慰鼓勵病人，消除其不安情緒。向患者及家屬講解疾病及手術(shù)過程的相關(guān)知識。帶患者與冋病

17、種且手術(shù)效果好的病友交流，增強信心4加強心理護(hù)理，介紹相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。患者焦慮改善灌注不足（與術(shù)前，后禁飲食，術(shù)中失血，失液較多有關(guān)）患者無灌注不足發(fā)生因此手術(shù)創(chuàng)傷大，遵醫(yī)囑給予輸血、補液治療，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。術(shù)后24h內(nèi)需嚴(yán)密觀察生命體征，直至病情平穩(wěn)。3根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液速度，防止發(fā)生心衰，密切觀察尿量，術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進(jìn)飲食。4觀察傷口滲液滲血以及引流液的色、性質(zhì)、量，保持通暢，如發(fā)現(xiàn)引流液流速過快100ml/h,或術(shù)后12小時內(nèi)出血量超過1000或血壓持續(xù)下降，應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)生。糾正了患者灌注不足軀體移動障礙（與手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛有關(guān)）主動配合治療、功能鍛煉術(shù)后的切口疼痛限制了患者

18、的軀體活動，患者多表現(xiàn)為不能或不敢活動，指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉，講解成功的病例，協(xié)助患者進(jìn)行力所能及的生活護(hù)理患者肢體功能良好疼痛（與疾病和手術(shù)組織損傷有關(guān)）患者疼痛緩解1術(shù)前做好疼痛評估，重視患者的主訴，分辨疼痛的原因，根據(jù)患者疼痛程度給予心理或藥物治療，緩解患者的疼痛。2術(shù)后為患者采取舒適體位，患肢下墊軟枕，使患肢抬高1520，利于靜脈血液和淋巴液回流，防止靜脈血栓和減輕疼痛。3.為患者治療護(hù)理過程中，動作要輕柔，保持室內(nèi)安靜?；颊咛弁淳徑?，主動配合功能鍛煉。便秘（排便環(huán)境改變，臥床、活動量減少及食物缺乏粗纖維有關(guān)）未發(fā)生便秘指導(dǎo)患者床上大小便，排便不暢時可指導(dǎo)患者順時針腹部按摩，增加粗纖維的攝入多吃水果蔬菜，多飲水也可飲蜂蜜水指導(dǎo)使用開塞露輔助排便，必要時醫(yī)囑使用緩泄劑鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣患者已自解大便潛在并發(fā)癥：1.感染（與手術(shù)及組織損傷有關(guān)）把感染降到最低1.因膝關(guān)節(jié)局部血運差，抗感染力低，因此術(shù)后感染是災(zāi)難性的并發(fā)癥。術(shù)后保持床單位清潔、干燥。病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。2保持切口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換敷料，并嚴(yán)格無菌操作；保持切口引流管通暢，引流量不多盡早拔除引流管。3.嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5C及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4保持環(huán)境的清潔衛(wèi)生，積極治療基礎(chǔ)疾病，加強院內(nèi)感染控制工作，遵守?zé)o菌觀念，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)