【1203】腫瘤醫(yī)生筆記：結(jié)直腸癌篇(超詳細(xì)!)

1、【 1203】腫瘤醫(yī)生筆記：結(jié)直腸癌篇(超詳細(xì)！)右半結(jié)腸癌指來(lái)自盲腸、升結(jié)腸和近端2/3 橫結(jié)腸的惡性腫瘤；左半結(jié)腸癌指來(lái)自遠(yuǎn)端1/3 的橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。( Outcomes of right vs. left colectomy forcolon cancer )大腸發(fā)病部位的發(fā)病率依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、 TOC o 1-5 h z 升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸；發(fā)病率從40 歲開(kāi)始上升，60-75歲達(dá)峰，中國(guó)大腸癌發(fā)病中位年齡為45 歲左右；2012 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)大腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位。大腸癌的發(fā)病病因不明，但與高脂肪低纖維素飲食、大腸炎癥、大腸腺瘤、遺傳因素等有關(guān)

2、。膽囊切除術(shù)后患者，右半結(jié)腸癌發(fā)病率明顯增加；輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，大腸癌發(fā)生率增加，多發(fā)生于術(shù)后20年左右，發(fā)病部位在吻合口附近。CEA 測(cè)定具有非特異性，對(duì)大腸癌的陽(yáng)性率為70% ，故常用語(yǔ)術(shù)后檢測(cè)是否有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；CA199 也可作為診斷和檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物。大腸癌初治分期：I 期占 15%； II 期占 20%-30%； III 期占 30%-40% ； IV 期占 20%-25%。結(jié)腸癌根治術(shù)后5 年生存率約70%左右，直腸癌為50%左右。結(jié)直腸癌I 期患者術(shù)后一般不需要輔助化療，但有血管侵犯/脈管癌栓者應(yīng)行術(shù)后輔助化療。其中 I 期直腸癌視情況可給與同步放化療或放療。AJCC 和美

3、國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)建議至少需檢出12 枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷為期結(jié)直腸癌。（文獻(xiàn)報(bào)道最低標(biāo)準(zhǔn)常不統(tǒng)一）陰性淋巴結(jié)數(shù)目是B 期和 C 期結(jié)腸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。 11. II 期結(jié)腸癌伴有淋巴結(jié)清掃12. R0 切除指切緣陰性的完全切除；R1 是指顯微鏡下腫瘤殘留（切緣陽(yáng)性）； R2 是指有肉眼腫瘤殘留（肉眼陽(yáng)性）。結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的高危因素包括：組織學(xué)低分化（除外MSI-H 樣腫瘤） ，淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，送檢淋巴結(jié)MSI-H 腫瘤的 II 期結(jié)腸癌，低分化不屬于高危因素。II 期患者中若提示DNA 錯(cuò)配基因修復(fù)蛋白（MMR ）表達(dá)缺失或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H ）是預(yù)后良好的標(biāo)志，說(shuō)明該部分患

4、者不能從單藥氟尿嘧啶輔助化療中獲益，甚至起反作用。微衛(wèi)星不穩(wěn)定腫瘤可以分為，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)（ MSI-H ） ；低度微衛(wèi)星不穩(wěn)（ MSI-L ） ； 不具備上述特征的稱(chēng)為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS） 。MMR 缺失（ dMMR ）的患者，生物學(xué)上與MSI-H 屬于同一類(lèi)群體。（ dMMR=MSI-H ； pMMR=MSI-L/MSS ）dMMR 的良好預(yù)后作用在III 期結(jié)腸癌的作用有限。III 期結(jié)腸癌患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行輔助化療；IV 期以全身化療為主，輔以局部治療手段。IIb 期及 III 期直腸癌：應(yīng)行術(shù)前同步放化療或放療，如術(shù)前未做者應(yīng)行術(shù)后同步放化療或放療，術(shù)后常規(guī)行輔助化療。21. 基于歐洲

5、MOSAIC 結(jié)果，靜脈滴注5-Fu/LV 聯(lián)合奧沙利鉑 （ FOLFOX ） 方案患者可有顯著的DFS 和 OS 的獲益；目前被認(rèn)為是可切除III 期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。目前尚無(wú)證據(jù)表明FOLFIRI （ 5-FU 灌注 /LV/伊立替康）優(yōu)于 5-FU/LV ，因此，不支持在II 期或 III 期結(jié)腸癌的輔助化療中使用含有伊立替康的方案。NSABP C-08 試驗(yàn)比 （ 6 個(gè)月的 mFOLFOX6 VS. 6 個(gè)月的 mFOLFOX6 加 1 年貝伐單抗）和III 期臨床試驗(yàn)AVANT 研究均證實(shí)貝伐單抗對(duì)II/III 期結(jié)腸癌患者輔助治療無(wú)效，甚至有相反的趨勢(shì)。目前，尚無(wú)證據(jù)

6、支持貝伐單抗可用于II/III期結(jié)直腸癌患者術(shù)后輔助治療。N0147 試驗(yàn)和 PETACC-8 試驗(yàn)都旨在評(píng)價(jià)FOLFOX C225 在結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療的效果，結(jié)果顯示：C225 并未帶來(lái)額外的生存獲益，反而增加了3/4 級(jí)的不良反應(yīng)。因此不推薦 C225 用于術(shù)后輔助治療。NSABP C-01 試驗(yàn)入組DukesB 和 C 期結(jié)腸癌患者，采用 MOF 方案的化療組較對(duì)照組有更好的PFS 和 OS。 這是第一個(gè)證明局部晚期結(jié)腸癌術(shù)后接受輔助化療能夠帶來(lái)臨床 獲益的臨床試驗(yàn)。晚期大腸癌化療公認(rèn)有效的藥物是氟尿嘧啶及其衍生物，其單藥有效率在20%左右?？ㄅ嗨麨I為選擇性腫瘤內(nèi)活化的氟尿嘧啶氨甲酸酯

7、，口服經(jīng)肝羧基酯酶脫羧為5 -DFCR，經(jīng)胞苷脫氨酶轉(zhuǎn)化成5-DFUR，在腫瘤組織中經(jīng)TP 酶（胸甘酸磷酸化酶）催化，轉(zhuǎn)化成5-Fu。因?yàn)門(mén)P 酶在腫瘤組織中高于正常組織，所以對(duì)腫瘤具有一定選擇性。替吉奧（S-1 ）由替加氟（主體）+吉美嘧啶（阻止氟尿嘧啶活化物降解，增強(qiáng)抗癌作用）+奧替拉西鉀（保護(hù)胃黏膜，減少消化道反應(yīng)）組成，三者比例為1:0.4:1 。亞葉酸鈣（calcium folinate ， CF， LV）甲酰四氫葉酸可促使5-Fu 的活性代謝產(chǎn)物5-FduMP（ 5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸）與TS 共價(jià)形成三元復(fù)合物，從而增加抗癌效果。QUASAR 試驗(yàn)結(jié)果：結(jié)直腸癌R0 切除后推注5

8、-FU 聯(lián)合亞葉酸化療，亞葉酸劑量175mg 與 25mg 生存率和3 年復(fù)發(fā)率沒(méi)有差別。31. 200mg/m2 的左旋亞葉酸鈣等效于400mg/m2 的亞葉酸鈣。32. 5-Fu 具有時(shí)間依賴(lài)性，作用于細(xì)胞周期的S 期，多數(shù)研究顯示：5-Fu 長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注的療效較常規(guī)靜注療效高。V308 試驗(yàn)比較FOLFIRI 和 FOLFOX6 先后序貫使用治療晚期大腸癌。結(jié)果：A 組：一線FOLFIRI 方案有效率56%，二線 FOLFOX6 方案有效率為15%； B 組：一線FOLFOX6方案有效率54%，二線FOLFIRI 方案有效率為4%，兩組療效無(wú)明顯差別。但3-4 度副作用發(fā)生率A 組明顯

9、低于B 組（ P2005 年報(bào)道了FOLFIRI 和 FOLFOX 方案治療晚期結(jié)直腸癌的 III 期臨床研究，結(jié)果：兩個(gè)方案在中位TTP（均為 7 個(gè)月 ） ；中位有效時(shí)間（9 個(gè)月 VS 10 個(gè)月） ；中位OS（ 14 個(gè)月 VS 15 個(gè)月） 統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異。該研究認(rèn)為兩個(gè)方案療效相當(dāng)，都可以作為晚期結(jié)直腸癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)方案。（ Giuseppe Colucci 等） 35. 奧沙利鉑的主要?jiǎng)┝肯拗菩詾樯窠?jīng)毒性，并且呈累積性。OPTIMOX1 試驗(yàn)患者行6 周期 FOLFOX 方案化療后，停用奧沙利鉑，繼續(xù)該方案中的其他藥物至進(jìn)展，結(jié)果：“ stopand go”策略不但可以減少神經(jīng)

10、毒性，并且不影響總生存。OPTIMOX2 試驗(yàn)： 6 周期 FOLFOX 方案化療后，一組患者停止治療，直至腫瘤進(jìn)展再次使用FOLFOX 方案化療；一組使用 5-Fu/LV 直至進(jìn)展后重新加奧沙利鉑，結(jié)果在中位PFS（ 6.6 個(gè)月 VS 8.6個(gè)月）和中位OS（ 19.5個(gè)月 VS 23.8 個(gè)月） 。維持治療效果更好。2002 年報(bào)道 XELOX 方案一線治療轉(zhuǎn)移性大腸癌多中心II 期臨床研究，結(jié)果：中位緩解期8.6個(gè)月， PFS 7.6個(gè)月，OS 19.5個(gè)月。 該研究證明XELOX 方案療效高，毒副作用小，安全性好。（ Javier Saster等）2004 年報(bào)道 XELIRI 一線

11、治療晚期大腸癌的研究，比較CPT-11 125mg/m2 d1 聯(lián)合 Xeloda 2000mg mg/m2 d2-15 和 CPT-11 100mg/m2 d1 聯(lián)合 Xeloda 1800mg mg/m2 d2-15 結(jié)果： TTP 6.1 個(gè)月 VS 8.1 個(gè)月； 中位緩解期7.0個(gè)月VS 7.5 個(gè)月。并且證實(shí)TP 酶表達(dá)高低對(duì)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值（TP+ 療效高；TP-，療效低）， TS 酶和DPD 酶表達(dá)與療效無(wú)關(guān)。（ Meropol NJ 等）美國(guó) BICC-C 試驗(yàn)： XELIRI 較 FOLFIRI 的無(wú)進(jìn)展生存期 短（ 5.8 個(gè)月 VS 7.6 個(gè)月）并且副

12、作用更大，該試驗(yàn)組被中途終止；EORTC-40015 試驗(yàn)也因XELIRI 的副反應(yīng)太大，而提前終止。41. NO 16966 研究比較FOLFOX4 和 XELOX 一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的研究，結(jié)果：對(duì)于轉(zhuǎn)移性CRC 的初始治療方案，XELOX 不劣于 FOLFOX4 。 42. EGFR 與配體（ EGF 和 TGF- ）結(jié)合后，磷酸化形成二聚體，激活下游傳導(dǎo)通路，通過(guò)Ras-Raf-MEK 和 PI3K/Akt 這兩條通路將信號(hào)傳導(dǎo)傳遞到細(xì)胞核內(nèi)，控制細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、侵襲及血管形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：EGFR 在 49%-82%的 CRC中存在過(guò)表達(dá)。43. 結(jié)直腸癌腫瘤細(xì)胞的EGF

13、R 檢測(cè)對(duì)于C225 和帕尼單抗均無(wú)療效預(yù)測(cè)價(jià)值。44. 西妥昔單抗是人鼠嵌合型IGG1EGFR 單克隆抗體，可與EGFR 胞外區(qū)域特異性結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制其與天然配體結(jié)合，阻斷配體受體誘導(dǎo)的EGFR 酪氨酸激酶磷酸化，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。具體機(jī)制：抑制腫瘤細(xì)胞周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；抑制腫瘤新生血管生成；抑制腫瘤的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；阻斷細(xì)胞毒藥物和放射線誘導(dǎo)的EGFR 信號(hào)通路激活，從而增加放化療療效；內(nèi)化和下調(diào)EGFR 受體；引發(fā)抗體依賴(lài)型細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，從而增強(qiáng)其抗腫瘤活性。（ 2016 年首醫(yī)考博原題）西妥昔單抗主要不良反應(yīng)為皮疹，皮疹程度與療效呈正相關(guān)。 （ BOND 研究）CRYS

14、TAL 研究比較C225+FOLFIRI 和 C225 單藥在晚期結(jié)直腸癌一線治療中療效，結(jié)果在K-ras 野生組聯(lián)合化療的療效優(yōu)于單藥。亞組分析證明K-ras 基因狀態(tài)是C225 的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。該試驗(yàn)首次證實(shí)EGFR 抑制劑能使患者在OS 上獲益， 但 OS 僅延長(zhǎng) 3.5個(gè)月。 OPUS 研究 （ FOLFOX+C225 ）與 CRYSTAL 結(jié)果類(lèi)似，亞組分析亦證明K-ras 野生型的患者接受 C225 治療有獲益。EPOC 試驗(yàn)對(duì)于結(jié)直腸癌伴有初始可切除肝轉(zhuǎn)移的治療具有里程碑式的意義。該研究在術(shù)前和術(shù)后各給予3 個(gè)月的FOLFOX 圍手術(shù)期化療模顯著提高患者的無(wú)瘤生存，也延長(zhǎng)了近8

15、個(gè)月的OS。COIN 研究和 NORDIC VII 研究中在含鉑化療方案（ XELOX/FOLFOX/FLOX ） 的基礎(chǔ)上加C225 沒(méi)有生存獲益。試驗(yàn)失敗原因：推斷COIN 研究化療聯(lián)合C225 組中化療藥物給藥不足及接受2 線治療患者較少；NORDIC VII研究中接受FLOX 方案的患者，氟尿嘧啶給藥方式不是靜脈泵入從而降低療效。（ PRIME 、 OPUS、 CELIM 等研究也發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈泵入5-Fu 聯(lián)合 C225 患者可以獲益）。貝伐單抗、C225、 帕尼單抗及CPT-11 除臨床試驗(yàn)外不用于 II 期和 III 期患者的輔助化療中。轉(zhuǎn)移性 CRC 患者進(jìn)行RAS（ KRAS

16、和 NRAS） 基因檢測(cè)，如果有 RAS 基因突變，不適合使用C225 和帕尼單抗。51. 患者如果存在V600E 突變， 一線治療進(jìn)展后使用抗EGFR 單抗治療無(wú)效。52. FOLFOX 方案適用于高危II 期的結(jié)腸癌，不適合用于預(yù)后良好和低危的II 期結(jié)腸癌。cTNM 是臨床分期；pTNM 是病理分期；ypTNM 是接受新輔助治療后腫瘤分期。Lynch 綜合征是遺傳決定的結(jié)直腸癌易感性中最常見(jiàn)的類(lèi)型， 大約占所有結(jié)直腸癌的2%-4%， 是 DNA 錯(cuò)配 （ MMR ）基因（ MLH1 ， MSH2、 MSH6、 PMS2）發(fā)生胚系突變的結(jié)果。對(duì)于 70 歲的老年患者的II/III 期結(jié)腸癌

17、，輔助化療中加入奧沙利鉑尚未證實(shí)有生存獲益。根治術(shù)后一旦患者身體條件允許，術(shù)后輔助化療應(yīng)盡早開(kāi)始， 輔助化療每延遲4 周， 總生存就降低14%。（ Associationbetween time to initiation of adjuvant chemotherapy andsurvival in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. ）PACEE 試驗(yàn)：以?shī)W沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)+貝伐單抗+帕尼單抗，不論KAR 是基因狀態(tài)如何，明顯縮短PFS 并且治療毒性增加；CAIRO 2 試驗(yàn)在卡培他濱、奧沙利鉑和貝伐單抗

18、為基礎(chǔ)+西妥昔單抗得到類(lèi)似結(jié)果。Ca/Mg 注射液不能預(yù)防或減少奧沙利鉑引起的相關(guān)神級(jí)毒性。CPT-11 經(jīng)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1 ）代謝； 基因的多態(tài)性可導(dǎo)致UGT1A1 的缺乏， 從而引起未結(jié)合膽紅素的累積。故 Gilbert 綜合征， 血清膽紅素升高的患者謹(jǐn)慎使用 CPT-11。UGT1A1 的基因類(lèi)型包括*1/*1, *1/*28, *28/*28 每 3周的伊立替康靜脈最大耐受量為量850mg/750mg/400mg 。 61. 貝伐單抗可引起壞死性筋膜炎，有時(shí)為致死性。通常繼發(fā)于貝伐單抗使用后并發(fā)的傷口愈合并發(fā)癥，消化道穿孔和瘺道形成。（說(shuō)明書(shū)新增）62. C22

19、5 和帕尼單抗都是作用于EGFR的單克隆抗體，抑制下游的信號(hào)傳導(dǎo)通路。帕尼單抗是純?nèi)嗽椿瘑慰寺】贵w，C225 是人鼠嵌合抗體。約有 40%的 CRC 伴有編碼KRAS 基因的區(qū)域第2 外顯子的 12 和 13 密碼子突變。第 2 外顯子及第2 外顯子以外突變及NRAS 基因突變可以預(yù)測(cè)對(duì)C225 和帕尼單抗治療無(wú)效。因此，對(duì)有KRAS/NRAS 突變的患者均不應(yīng)使用C225 和帕尼單抗。抗 EGFR 治療在 I/II/III 期的結(jié)直腸癌的治療沒(méi)有作用。FIRE-3 研究第一個(gè)“頭對(duì)頭”比較 C225+FOLFIRI 和貝伐單抗 +FOLFIRI 一線治療KRAS 野生型 mCRC 的 III

20、 期臨床研究。 結(jié)果： C225+FOLFIRI 可使中位OS延長(zhǎng)3.7個(gè)月 （ 28.7個(gè)月 VS 25 個(gè)月） ，但該試驗(yàn)未到達(dá)主要研究終點(diǎn)。CALGB80405 試驗(yàn)頭對(duì)頭比較化療+C225 和化療+貝伐單抗治療 KRAS 野生型的初治mCRC 患者， 以 OS 為主要研究終點(diǎn)。結(jié)果：C225 的 OS 為 29.9 個(gè)月，貝伐單抗的OS 為29 個(gè)月（P=0.34） ?；仡櫺?80405 試驗(yàn)數(shù)據(jù)，結(jié)果： 接受 C225 治療的患者中，左半結(jié)腸腫瘤患者生存36 個(gè)月，而右半結(jié)腸腫瘤患者生存16.7 個(gè)月；接受貝伐珠單抗治療的患者：左半結(jié)腸腫瘤和右半結(jié)腸腫瘤患者的總生存期分別是31.4個(gè)

21、月和 24.2 個(gè)月。（ 2016ASCO ）ML18147 試驗(yàn)入組晚期結(jié)直腸癌一線接受含貝伐單抗治療后進(jìn)展，二線換用其他方案貝伐單抗的患者。結(jié)果：貝伐單抗跨線治療，可有OS 獲益（ 11.2個(gè)月 VS 9.8 個(gè)月） 。BEBYP 試驗(yàn)也得出類(lèi)似結(jié)果。（貝伐單抗可以跨線治療，并且有 OS 的獲益）目前尚沒(méi)有C225 和帕尼單抗的 “頭對(duì)頭”比較， 如果進(jìn)展期的方案含有EGFR 抑制劑，那么后續(xù)治療不建議繼續(xù)應(yīng)用 EGFR 抑制劑。 （沒(méi)有證據(jù)支持C225/帕尼單抗治療失敗后換用帕尼單抗/C225 會(huì)有生存獲益）71. 區(qū)域局限性結(jié)直腸癌R0 切除術(shù)后出現(xiàn)CEA 升高，大約一半為假陽(yáng)性。當(dāng)C

22、EA15ng/ml 極少是假陰性；CEA 35ng/ml 均為真陽(yáng)性。（ MSKCC回顧性研究）72. BRAF 突變提示預(yù)后不良，但療效預(yù)測(cè)作用尚未得到肯定。結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一， 據(jù) WHO 2012 年全球結(jié)直腸癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第 3 位，居女性惡性腫瘤的第2 位。 CRC 肝腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移極為常見(jiàn)，在初次確診時(shí)已有20%-25%患者伴有肝轉(zhuǎn)移；在原發(fā)灶根治切除術(shù)后，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)30%左右，即在 CRC 過(guò)程中有約50%的患者最終發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。國(guó)際上將結(jié)直腸癌確診時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的或在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生

23、的肝轉(zhuǎn)移定義為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（ synchronous metastases） ；結(jié)直腸癌根治術(shù)后6 個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，稱(chēng)為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（meta chronousmetastases） （傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)）。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新概念，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移僅指那些在腸道原發(fā)瘤診斷的同時(shí)或之前發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤；其他所有在原發(fā)瘤診斷之后發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤均稱(chēng)異時(shí)性轉(zhuǎn)移，不論時(shí)間長(zhǎng)短。距離原發(fā)瘤診斷時(shí)時(shí)間間隔超過(guò)12 個(gè)月的異時(shí)性轉(zhuǎn)移瘤稱(chēng)為近期異時(shí)性轉(zhuǎn)移；反之稱(chēng)為遠(yuǎn)期異時(shí)性轉(zhuǎn)移。近期異時(shí)性轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)度相對(duì)較高，預(yù)后不良。（ Managing synchronous livermetastases from colorectal c

24、ancer: a multidisciplinaryinternational consensus）寡轉(zhuǎn)移指腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中的一種中間狀態(tài)，他是介于局限于原發(fā)瘤和廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間、生物侵襲性較溫和的階段， 在這個(gè)階段中，原發(fā)腫瘤只引起少數(shù)局部的繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，數(shù)目通常 5 個(gè)，代表潛在可治愈的狀態(tài)。2015 年 ESMO 結(jié)直腸癌診療指南首次將“寡轉(zhuǎn)移”的概念引出， 用來(lái)描述結(jié)直腸癌肝/肺轉(zhuǎn)移。其治療目標(biāo)是達(dá)到治愈意向的無(wú)瘤狀態(tài)；治療的核心原則是在全身治療有效的基礎(chǔ)上更要強(qiáng)調(diào)局部治療；關(guān)鍵是放療、手術(shù)和射頻消融等局部治療，同時(shí)兼顧預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。直腸癌首選檢查方法是盆腔MRI 平掃 +增強(qiáng)；次選檢查方

25、法：盆腔CT 平掃+增強(qiáng)/直腸腔內(nèi)超聲（ERUS） 。直腸癌部位指腫瘤下緣與肛緣距離、上緣與腹膜返折的關(guān)系。 下段： 據(jù)肛緣 10cm ，超過(guò)腹膜返折。（ MRI 評(píng)估）結(jié)腸癌首選檢查方法：腹部、盆腔CT 平掃+增強(qiáng)；備選檢查方法：腹部、盆腔平掃+增強(qiáng)。 81. 肝轉(zhuǎn)移灶的首選檢查方法上腹部MRI （或CT）平掃加增強(qiáng)；備選檢查方法肝、膽、胰、脾常規(guī)超聲+肝臟超聲造影。82. 單個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶且轉(zhuǎn)移灶 3 個(gè)；最大徑5cm；轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)距離原發(fā)灶切除時(shí)間200ng/ml 。只要具備任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，推薦圍手術(shù)期化療。方案可選mFOLFOX6或 CapeOX ；若患者原發(fā)病灶輔助化療結(jié)束后12 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)

26、肝轉(zhuǎn)移或外周神經(jīng)毒性未完全緩解，可考慮FOLFIRI 方案（尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；暫不推薦使用靶向治療。術(shù)前新輔助療程一般不超過(guò)2-3 個(gè)月；避免發(fā)生影像學(xué)CR； 術(shù)后輔助化療使用新輔助有效的方案；圍手術(shù)期化療總療程為 6 個(gè)月（雙周方案12 個(gè)療程，3 周方案 8 個(gè)療程） 。局部進(jìn)展期直腸癌，臨床分期為cT3-4 和 /或 cN（ +） ；MRI 測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)系膜深度5mm 或 CRM（ +） 推薦新輔助放化療。新輔助放療可選用3D-CRT 或 IMRT 技術(shù)， DT45-50Gy；分次DT 1.8-2,0Gy；或5Gy 5 次，在化療間歇期進(jìn)行。 86. 新輔助同期放化療方案：放療期間同步

27、采用氟尿嘧啶或卡培他濱為基礎(chǔ)的化療或參加臨床研究。對(duì)于多發(fā)、位置較深、直徑5cm 以上的腫瘤采用消融治療。潛在可切除腫瘤的轉(zhuǎn)化性化療方案首選FOLFIRI/FOLFOX+C225 （ RAS 野生型） ，或 FOLFOXIRI 貝伐單抗，或臨床研究；其次可選擇FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI 貝伐單抗。若患者身體條件許可的情況下，采用有效率高的化療方案。轉(zhuǎn)化治療開(kāi)始后2 個(gè)月內(nèi)應(yīng)重新評(píng)估可切除性，如果不能切除，則繼續(xù)化療；每2 個(gè)月再次評(píng)估，一旦可以手術(shù)立即手術(shù)切除。術(shù)后化療，使用轉(zhuǎn)化化療有效方案，圍手術(shù)期化療總療程為6 個(gè)月 （雙周方案12 個(gè)療程， 3 周方案 8 個(gè)療程） 。如果轉(zhuǎn)化治療中使用了貝伐單抗，那么最后一次貝伐單抗治療結(jié)束和手術(shù)的間隔最少6 周，術(shù)后6-8 周方可再次使用貝伐單抗。91. 轉(zhuǎn)化治療6 個(gè)月后肝轉(zhuǎn)移瘤依然無(wú)法切除，則進(jìn)入姑息治療。