消化道內(nèi)鏡下治療術(shù)-解讀

1、消化內(nèi)鏡下治療術(shù)BY：XXX內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)contents目錄消化道占位的內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)01內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)藥物噴灑藥物注射靜脈套扎術(shù)高頻電凝止血術(shù)激光止血術(shù)金屬夾止血術(shù)1內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡的活檢孔道插入塑料導(dǎo)管（噴灑管），在距出血灶1-2 cm處，直接噴灑止血藥物而止血。常用的藥物有：冰鹽水（10-14 ）、8mg/100mL去甲腎上腺素鹽水、孟氏液（5%堿式硫酸鐵溶液）、凝血酶等。常用于：急性胃粘膜病變、消化性潰瘍、腫瘤出血等病灶局部觸之出血、滲血,或有新鮮凝血塊等表現(xiàn)。 1鏡下藥物噴灑內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)在內(nèi)

2、鏡直視下，通過內(nèi)鏡注射針將某種止血?jiǎng)┗蛴不瘎┳⑸渲脸鲅≡顑?nèi)，達(dá)到止血目的。常用止血藥如高滲鈉-腎上腺素液（HS-E）、凝血酶、立止血、無水乙醇等，硬化劑如1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等。 1藥物注射內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)組織粘合劑，如人體組織膠、TH膠，是一種快速固化的水溶劑，與血液接觸后能在幾秒鐘內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)、硬化，迅速堵住出血的食管或胃底靜脈。 1組織粘合劑注射術(shù)內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)為治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方法。事先在胃鏡上裝好套扎裝置后，將曲張靜脈吸起成息肉狀，啟動(dòng)套扎裝置將固定于裝置上呈撐開狀態(tài)的橡皮圈釋放送到吸起的靜脈根部，借助橡皮圈自動(dòng)彈性回縮將出血的靜脈扎住。 1

3、曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)利用電極抵觸于出血部位，在出血處產(chǎn)生電凝而達(dá)到止血的目的。1高頻電凝止血內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù) 通過內(nèi)鏡將激光照射到出血病灶的表面，可使局部組織發(fā)熱凝固、血管閉塞而達(dá)到止血目的。用于止血的激光可選用氬離子激光（氬等離子凝固，氬氣刀，APC）。 1激光止血內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)APC是一種非接觸性凝固技術(shù)，通過電離的氬離子體，對病變組織發(fā)揮凝固作用，術(shù)中伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0. 30. 5cm 處，以每次13s的時(shí)間施以氬離子凝固治療，治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC治療息肉最大的優(yōu)點(diǎn)是不易出現(xiàn)穿孔，這是由于其

4、凝固深度有自限性，一般3mm，其次是氬離子束可以自動(dòng)導(dǎo)向需治療的組織表面，可以進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固。缺點(diǎn)是APC術(shù)一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標(biāo)本。1氬離子凝固術(shù)（APC）內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)缺點(diǎn)是APC術(shù)一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標(biāo)本。 APC適用于扁平、廣基息肉，尤其是不易進(jìn)行圈套治療的息肉。此外，APC聯(lián)合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂大息肉，并且，APC可以安全、有效地處理結(jié)直腸息肉，高頻電切術(shù)后殘基，能夠有效地降低息肉的復(fù)發(fā)。1氬離子凝固術(shù)（APC）內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)對于上消化道的局限性出血，如粘膜的局限性出血、小動(dòng)脈或小靜脈的破裂出血，可通過胃鏡活檢孔插入

5、金屬夾子操作器械釋放金屬夾子夾住出血部位，阻止出血。 1鈦夾止血消化道占位的內(nèi)鏡下治療02消化道占位的內(nèi)鏡下治療消化道息肉切除術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）2消化道占位的內(nèi)鏡下治療泛指胃腸道粘膜局部向腔內(nèi)隆起的結(jié)節(jié)狀病變，可通過內(nèi)鏡插入熱活檢鉗或圈套器夾套住息肉的根部、接通高頻電將息肉電凝切除。 2消化道息肉摘除術(shù)消化道占位的內(nèi)鏡下治療2熱活檢鉗鉗除術(shù)活檢鉗息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗息肉切除術(shù)和熱活檢鉗息肉切除術(shù)。冷活檢鉗通常用于微小、無蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉（5mm） 或小息肉（69mm） 。冷活檢鉗由于其應(yīng)用廣泛、設(shè)備使用方便、易于操

6、作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點(diǎn)而具有很大的優(yōu)勢。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低，而且避免了與電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼。消化道占位的內(nèi)鏡下治療2圈套器息肉切除術(shù)傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)區(qū)別是手術(shù)過程中沒有使用高頻電流，兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時(shí)術(shù)中創(chuàng)面大，易出血，同時(shí)也不利于息肉的根除，當(dāng)冷圈套器無法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，還應(yīng)該追加高頻電切除或其他方法進(jìn)行處理。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。腸鏡下息肉切除術(shù)是一種能顯著降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)并且正在不斷發(fā)展的

7、治療措施。消化道占位的內(nèi)鏡下治療2圈套器息肉切除術(shù)冷圈套息肉切除是對小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用于極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用，內(nèi)鏡下清除大的病變可以選擇EMR或ESD，這兩種方法的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，減少了外科手術(shù)的必要性。20mm的息肉優(yōu)先用 EPMR和ESD。消化道占位的內(nèi)鏡下治療是近年來用于治療早期胃癌和食管癌的方法之一，操作簡單、無需開腹手術(shù)及并發(fā)癥少為其特點(diǎn)。在胃鏡下將病變處粘膜吸成乳頭狀、經(jīng)活檢孔插入圈套器套住吸起的乳頭狀粘膜，接通高頻電將吸起的粘膜切除。 2內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）消化道占位的內(nèi)鏡下治療EMR常用于切除

8、無蒂息肉，通過注射緩沖液到黏膜下層的空間，使上皮與底層組織分開，使病變分離。EMR比單純使用圈套器或電凝術(shù)切除病變更安全。EMR通常用于20mm 的息肉，這是因?yàn)橛眠@種技術(shù)整塊切除更大的息肉是有難度的。然而用黏膜分片切除法（ EPMR）對更大的息肉是可行的。2內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）消化道占位的內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道2cm的病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。2內(nèi)鏡粘膜下剝

9、離術(shù)（ESD）消化道占位的內(nèi)鏡下治療創(chuàng)傷小、不改變消化道結(jié)構(gòu)、避免外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后生活質(zhì)量下降等優(yōu)點(diǎn)；患者可接受多個(gè)部位多次治療；使醫(yī)生獲得完整的組織病理標(biāo)本以供分析；對于面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進(jìn)行96%以上的切除率，以減小復(fù)發(fā)概率。2內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）消化道占位的內(nèi)鏡下治療在療效評估上，也是非常樂觀，據(jù)相關(guān)研究顯示：胃早癌可實(shí)現(xiàn)較高的整塊切除率（9297）和完整切除率（73.694.7），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.297.1和100。食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90100和87.997.4；病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤深

10、度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100和85。結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8 和75.5。2內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）消化道占位的內(nèi)鏡下治療ESD主要應(yīng)用于治療癌前病變和早癌患者。是近年來用于治療早期胃癌和食管癌的方法之一。巨大平坦息肉：超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉。黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來源于黏膜肌層和黏膜下層），大小不超過3cm。早期癌：腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層。食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌；胃、十二指腸腺瘤伴有重度異型增生，各種分化類型的黏膜內(nèi)癌。2內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）消化

11、道占位的內(nèi)鏡下治療2內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）禁忌癥病變隆起試驗(yàn)陰性（基底部注射生理鹽水后局部無明顯隆起），提示病變基底部的黏膜下層與基層間有粘連，腫瘤可能已浸潤至肌層組織。心臟、大血管手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑、血液病、凝血功能障礙者，在凝血功能沒有得到糾正前，嚴(yán)禁ESD治療。ESD在腫瘤剝離過程中技術(shù)難度高，耗時(shí)較長，清醒狀態(tài)下患者難以耐受，手術(shù)過程中上消化道的分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等。一般手術(shù)在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全。消化道占位的內(nèi)鏡下治療2內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）消化道占位的內(nèi)鏡下治療2內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）ESD的并發(fā)癥及其處理出血：出血

12、多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后 24 h 內(nèi)，操作中黏膜下反復(fù)足夠注射有助于預(yù)防 ESD 術(shù)中出血；剝離過程中，少量滲血可直接用.溶液或冰去甲腎上腺素溶液沖洗，微小的出血可通過電凝治療，大血管選用熱活檢鉗燒灼，必要時(shí)可使用金屬夾進(jìn)行夾閉治療。穿孔：較小的穿孔可采用金屬夾夾閉并留置胃管觀察，穿孔較大內(nèi)鏡不能閉合創(chuàng)面，或同時(shí)合并出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)腹腔鏡修補(bǔ)穿孔創(chuàng)面。狹窄：狹窄形成主要是食管 ESD 后的并發(fā)癥，也可能見于胃賁門及幽門前區(qū) ESD 術(shù)后。消化道占位的內(nèi)鏡下治療2消化道狹窄的治療食管、賁門狹窄擴(kuò)張術(shù)食管支架置入術(shù)幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù)內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)消化道占位的內(nèi)鏡下治療2食管狹窄擴(kuò)張

13、治療食管狹窄臨床上很常見，如食管賁門手術(shù)后疤痕狹窄、賁門失弛緩癥、腐蝕性食管炎、食管癌性狹窄等?？山?jīng)胃鏡活檢孔插入導(dǎo)絲、引入氣（水）囊或探條擴(kuò)張器，通過注氣（水）擴(kuò)大氣（水）囊或用較大的探條直接撐開狹窄部位。 消化道占位的內(nèi)鏡下治療2食管狹窄擴(kuò)張治療消化道占位的內(nèi)鏡下治療2食道支架置入術(shù)主要用于晚期食管癌的治療，也可用于部分良性食管狹窄病變的治療。金屬支架類似彈簧狀、具有伸縮性，釋放前被壓縮得很小，通過內(nèi)鏡經(jīng)導(dǎo)絲引入狹窄處，釋放后支架恢復(fù)彈性后自動(dòng)撐開病變并固定在狹窄部位。 消化道占位的內(nèi)鏡下治療2食道支架置入術(shù)消化道占位的內(nèi)鏡下治療2幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù)晚期胃癌造成的幽門梗阻、十二指

14、腸晚期腫瘤、胰頭部腫瘤壓迫十二指腸或良性狹窄病變，可通過置入有彈性的金屬支架擴(kuò)張狹窄部位，使病變部位再通，胃幽門及十二指腸狹窄置入支架技術(shù)要求要比食管支架放置要求高。晚期胃癌造成的幽門梗阻、十二指腸晚期腫瘤、胰頭部腫瘤壓迫十二指腸或良性狹窄病變，可通過置入有彈性的金屬支架擴(kuò)張狹窄部位，使病變部位再通，胃幽門及十二指腸狹窄置入支架技術(shù)要求要比食管支架放置要求高。 消化道占位的內(nèi)鏡下治療2內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)賁門失弛緩癥是下食管括約?。↙ES）不能有效松弛而表現(xiàn)食道的梗阻樣病變。肉毒桿菌毒素（BT）是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，在內(nèi)鏡下用硬化劑針將其注射在LES處，可引起LES肌肉麻痹性松弛，

15、達(dá)到治療效果。 LES松弛不能BT注射，注射后LES松弛消化道占位的內(nèi)鏡下治療2胃鏡下異物取出術(shù)胃鏡下取異物方法簡單、并發(fā)癥少、成功率高，可采用異物鉗、圈套器、磁鐵、胃鏡剪刀等多種器械將誤入食管、胃的多種異物取出，減少了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)03經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31968年首次報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷膽總管結(jié)石、膽道良

16、惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報(bào)道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，開辟了治療性ERCP時(shí)代。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。在我國很多三級醫(yī)院都開展了該類手術(shù)，技術(shù)已很成熟，安全性高。X經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31ERCP技術(shù)是一種應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行診斷和治療的新技術(shù)，對膽管和胰腺疾病的診斷準(zhǔn)確率高于B超和CT，在診斷的同時(shí)還可以通過微創(chuàng)

17、手術(shù)技術(shù)，對膽管結(jié)石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病進(jìn)行快速、安全、有效的治療。應(yīng)用ERCP技術(shù)還可以通過內(nèi)鏡對外科膽囊切除后殘留的結(jié)石或者結(jié)石再生進(jìn)行治療，從而避免再次手術(shù)，減輕患者的痛苦。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31ERCP治療術(shù) 乳頭括約肌切開術(shù)（EST）乳頭括約肌切開取石術(shù)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）膽、胰管支架置入術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31乳頭括約肌切開術(shù)（EST）經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影成功后，沿膽管或胰管插入十二指腸乳頭電切開刀、抬起切開刀對準(zhǔn)乳頭上沿、接通高頻電通電將十二指腸乳頭切開的過程。 乳頭切開刀乳頭切開乳頭切開經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，對乳頭括約肌切開后，可插入取石網(wǎng)囊、取石氣囊、碎石器，將結(jié)石取出膽道外。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）十二指腸鏡下造影管插入成功后放入導(dǎo)絲，將一長的塑料管一端置入膽總管的中段，另一端拉出鼻腔外作為引流用。常用于治療急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、膽管瘺、梗阻性黃疸等病癥。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)31內(nèi)鏡下膽管