胸痛診斷以及鑒別診斷

1、關(guān)于胸痛的診斷及鑒別診斷第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 CHEST PAIN胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。 第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，在早期對急性胸痛患者進(jìn)行快速有效地診斷顯得尤為

2、重要。造成急性胸痛的原因頗多，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個方面。 疼痛的原因包括外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月引起胸痛的主要病因胸壁病變胸腔臟器疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病腹部臟器疾病其他原因第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月引起胸痛的主要病因胸壁病變一、皮膚及皮下組織病變急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、系統(tǒng)性硬化病二、神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化三、肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛第六張，PPT共五

3、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、骨骼及關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、外傷胸腔臟器疾病一、心血管系統(tǒng)疾病冠狀動脈與心肌疾病（心絞痛、心肌梗死、X綜合征、心肌梗死后綜合征、冠狀動脈瘤、梗阻性肥厚型心肌?。┬陌昴げ。ǘ獍昴げ　⒍獍昝摯咕C合征、主動脈瓣膜?。┘毙孕陌?、先天性心血管病、胸主動脈瘤（主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤）肺動脈疾病第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （肺栓塞與肺梗死、肺動脈高壓、肺動脈瘤）心血管神經(jīng)癥二、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾?。ㄐ啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑兀夤芗?/p>

4、支氣管疾?。ㄖ夤苎?、原發(fā)性支氣管肺癌）三、食管疾病 食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣四、胸腺疾病胸腺炎癥、出血、損傷可導(dǎo)致胸痛第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、縱膈疾病 縱膈炎、縱膈腫瘤、縱膈氣腫肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝膽道疾病、脾梗塞其他原因過度通氣綜合征、痛風(fēng)第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道

5、系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月消化神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月早期快速診斷的臨床思路鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月詳問病史發(fā)病年齡部位性質(zhì)持續(xù)時間誘發(fā)、加劇和緩解因素伴隨癥狀既往病史第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、

6、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上有高血壓、高血脂癥、高粘血癥則需注意心絞痛、心肌梗死;男性有長期的吸煙史則警惕支氣管肺癌等。第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛； 帶狀皰疹是成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布并伴劇痛，皰疹一般不越過體表中線； 食管、胃及縱膈病變引起的胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時癥狀可加重； 氣胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 冠心病心絞痛的位置通常位于心前區(qū)

7、、胸骨后或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，疼痛的范圍大小相當(dāng)于一個拳頭； 心肌梗死時的疼痛位置與心絞痛相似，但持續(xù)時間長，疼痛也更加劇烈； 主動脈夾層的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范圍擴(kuò)大多與夾層擴(kuò)張相關(guān)。第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣，劇烈難忍； 消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛 典型的心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，甚至有瀕死感；第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺癌

8、患者有時會出現(xiàn)胸部悶痛； 胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛； 主動脈夾層或動脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛； 肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同時伴有呼吸困難； 焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者的胸痛描述則缺乏特異性。第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4.胸痛的持續(xù)時間 持續(xù)時間長短與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性，因此諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常僅持續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解因素 勞累、緊張、劇烈活動可以

9、誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛，而休息、含服硝酸酯類藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作。但對心肌梗死患者是無效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加??；食管疾病常于進(jìn)食時發(fā)作或加劇，反流性食管炎的燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6.胸痛的伴隨癥狀 當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時，往往提示存在消化系統(tǒng)疾病，如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者，提示發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性胸痛患者有時也會伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；當(dāng)患

10、者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時，多考慮心肌梗死、主動脈夾層或夾層動脈瘤或大塊肺栓塞等。第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7.既往病史 既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。主動脈夾層、主動脈瘤多有高血壓病史。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查急性胸痛的第一步檢查，應(yīng)該針對一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等，之后再考慮心包炎或其他非心源性疾病。第二十四張，PPT共五

11、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查一般狀態(tài)心電圖（動態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診及肺部的觸診和聽診。第二十七張，PPT共五十三頁

12、，創(chuàng)作于2022年6月4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查1.心電圖在所有的輔助檢查中，心電圖檢查最為簡便，但也最為重要，這是尋找胸痛原因的第一檢查手段；爭取在10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月如心肌梗死患者具有典型的心電圖動態(tài)變化； 肺栓塞患者常見的是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯; 心包炎合并心肌炎，可表現(xiàn)為弓背向下的ST段抬高。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.放射性檢查胸部X線是

13、一個常規(guī)手段。心源性疾病往往缺乏特異性的胸片表現(xiàn)，而胸片最大的意義在于發(fā)現(xiàn)并初步識別呼吸系統(tǒng)疾病，包括氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動脈增寬可提示主動脈夾層的可能。第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 生化心肌損傷標(biāo)志物檢測等第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月變化特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常34h后升高，2448h高峰，

14、1014d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4.其他超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)胸部CT腹部B超冠脈造影胸痛三聯(lián)CT等第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例第

15、三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的分類急性冠脈綜合征（ACS）第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質(zhì)池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細(xì)胞; (4) 斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 不穩(wěn)定型心絞痛靜息型初發(fā)型惡化型繼發(fā)型變異型第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死 （一）心肌壞死標(biāo)志物增高（二）心電圖動態(tài)變化（三）疼痛（四）低血壓和休克（五）心律失常（六）心力衰竭（七）發(fā)熱第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)

16、作于2022年6月+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓檢查TnI或TnT強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評價（超聲、核素）血流動力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評價其他檢測方法胸痛處理程序與策略第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者，早期死亡率每小時達(dá)1%。 第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月磁共振成像第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層診斷依據(jù)（1）中年以上有高血壓和動脈粥樣硬化的病史（2）突然發(fā)生在心前區(qū)、背部、腹部和腰背部劇烈疼痛，不隨呼

17、吸及體位變化加重（3）疼痛發(fā)作時有休克的征象，但血壓仍較高，即使一度下降，但在24-48H內(nèi)又復(fù)上升（4）一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失（5）1/5患者主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音（6）X線檢查可見主動脈陰影進(jìn)行性加寬，搏動減弱甚至消失（7）心電圖檢查無急性心肌梗死的特征性改變（8）CT、MRI或主動脈造影可見動脈夾層第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層治療迅速使血壓得到控制SBP100-120mmHg鎮(zhèn)靜控制心率（60-70次/分）避免抗凝治療！介入（動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）與外科治療（修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)）第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞（P

18、E）PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動脈造影第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CT第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PE臨床癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷：心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但發(fā)生率極低。X線楔狀陰影。動脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥。D-Dimer大于500g/L。多排螺旋CT肺血管成像為臨床首選的影像學(xué)檢查。肺動脈造影術(shù)是診斷的“金