大四下學(xué)期11級(jí)內(nèi)科5消化性潰瘍

1、消化性潰瘍 peptic ulcer鄭州大學(xué)一附院消化科 張金平 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療概 述1.潰瘍和糜爛的區(qū)別糜爛：表層粘膜的缺失潰瘍：是指胃腸表面上皮的缺失，其深度達(dá)到或 穿透粘膜肌層。糜爛（ Erosion ）潰瘍（ Ulcer ）概述 概 述2.概念消化性潰瘍：是指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)。 胃潰瘍（ GU ）十二指腸潰瘍（ DU ）概述bn全球性多發(fā)病西方國家：20世紀(jì)50年代后，呈下降趨勢我 國：近十多年來開

2、始呈下降趨勢年 齡：可發(fā)生于任何年齡，中年最為常見DU：青壯年 GU：老年人 性 別： 男性女性 DU與GU： DUGU, 比率 2-3：1; 胃癌高發(fā)區(qū)GU比例增加 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療主要病因和發(fā)病機(jī)制天平學(xué)說： 侵襲因素 防御因素 酸 碳酸鹽 胃蛋白酶 粘液 NSAID 血供 幽門螺桿菌（Hp） 細(xì)胞連接侵襲因素增強(qiáng) 防御因素減弱 消化性潰瘍GUDU主要病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌感染(Helicobacter pylori, Hp） 1. Hp感染率 DU 90%-100% GU 80%90%2. Hp對(duì)PU愈合和復(fù)發(fā)的影響 根除

3、Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率主要病因和發(fā)病機(jī)制 3. Hp的作用機(jī)制 定植因素 菌體螺旋形 一端有鞭毛 Hp提供其運(yùn)動(dòng)動(dòng)力尿素酶尿素氨+CO2 毒力因素 空泡毒素（VacA)蛋白 細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白 脂酶和磷脂酶 炎性因子幽門螺桿菌 Hp 在光鏡下是一種革蘭氏陰性，S 型或弧形彎曲的細(xì)菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端圓鈍，菌體呈螺旋彎曲形的細(xì)菌長 2.54.0m 寬 0.51.0m.4.Hp感染引起潰瘍的學(xué)說“漏屋頂”學(xué)說 Hp相關(guān)性GU六因素關(guān)聯(lián)學(xué)說 Hp相關(guān)性DU 胃酸/胃蛋白酶 胃化生 十二指腸炎 Hp 胃泌素 碳酸氫鹽六因素Hp感染 高胃泌素血癥 胃酸分

4、泌 十 二指腸胃化生 有利于Hp定植 十二指腸炎 炎癥加重使HCO3分泌 酸的回滲形成潰瘍主要病因和發(fā)病機(jī)制主要病因和發(fā)病機(jī)制二. 胃酸和胃蛋白酶潰瘍形成的直接原因在正常黏膜防御和修復(fù)功能受破壞時(shí)發(fā)生。三. 非甾體抗炎藥(NSAID） 抑制黏膜中前列腺素的合成NSAID干擾胃黏膜機(jī)制中的幾個(gè)環(huán)節(jié)中心環(huán)節(jié)是NSAID抑制COX，前列腺素生成減少。 （1）由于PG粘膜分泌蛋白和表面磷脂粘膜屏障功能降低，加之NaHCO3分泌。 （2）干擾生長因子的生成影響潰瘍邊緣內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管形成，延緩潰瘍的愈合。 （3）通過白三烯誘發(fā)中性粒細(xì)胞附著至內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管收縮，產(chǎn)生炎癥，氧自由基的釋放。 （4）誘

5、導(dǎo)粘膜組織TNF-a表達(dá)上調(diào)及細(xì)胞凋亡增加。 NSAID主要造成胃黏膜損害。NSAID致病機(jī)理 NSAID種類很多，共同作用基礎(chǔ)，抑制體內(nèi)PG生物合成中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧合酶（COX）。來自食物中亞油酸和肉類花生四烯酸脂氧合酶（LOX）環(huán)氧合酶（COX）白三烯（LTB4，LTC4，LTD4）致炎作用血栓烷（Thromboxase）收縮血管凝聚血小板前列環(huán)素（proctacyclin）PGL2舒張血管抑制血小板凝聚前列腺素（PGE）胃粘膜保護(hù)NSAID發(fā)生胃腸道毒性作用的高危病人 危險(xiǎn)因素 支持證據(jù) 年老（70y） + 消化性潰瘍病史 + HP感染 +/- 聯(lián)合用藥 其他NSAID或阿司匹林 + 激

6、素 + 抗凝劑 + 吸煙 + 嗜酒 +四. 其他危險(xiǎn)因素1.吸煙2.遺傳因素3.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常4.應(yīng)激和心理因素5.飲食6.病毒感染五. 與消化性潰瘍相關(guān)的疾病 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 數(shù)目 一般為單發(fā)，多發(fā)少見。 部位 GU多發(fā)在胃角和胃竇小彎 DU主要發(fā)生在球部，前壁 形狀 圓形或橢圓型 少數(shù)呈不規(guī)則形或線形 大小 直徑 DU1.5cm； GU2.0cm,GU3.0cm病 理 (大體) 深度 累及粘膜肌層,深者可達(dá)肌層甚至漿膜層，引起穿孔。 前壁穿孔游離穿孔 后壁穿孔穿透性潰瘍 底部和邊沿 邊緣光滑,略高于周圍粘膜。底部平坦無結(jié)節(jié)，

7、附有白或黃苔，底部血管受侵蝕可致大出血。 愈合時(shí)間 一般需要4-8周，愈合后可遺留瘢痕，導(dǎo)致局部變形和幽門梗阻。病 理 (大體)特殊類型的潰瘍復(fù)合潰瘍GU與DU并存球后潰瘍球部以下，降段十二指腸乳頭以上胃腸吻合口潰瘍胃腸吻合口處多發(fā)潰瘍胃或十二指腸有2個(gè)以上潰瘍幽門管潰瘍胃遠(yuǎn)端，胃與十二指腸交接處口 側(cè)，長約2cm病 理 (大體)鏡下觀察，潰瘍底部分4層1、急性炎癥滲出物（RBC、WBC、纖維蛋白）2、嗜酸性壞死層（無組織結(jié)構(gòu)的壞死層）3、肉芽組織（豐富的血管及結(jié)締組織）4、瘢痕組織病 理 (組織) 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)

8、上腹痛的特點(diǎn) 慢性病程 反復(fù)發(fā)作周期性發(fā)作 緩解與發(fā)作相互交替 季節(jié)性強(qiáng) 疼痛的節(jié)律性：DU 饑餓痛；GU 餐后痛特殊類型 無癥狀性潰瘍 15%-35% 老年人消化性潰瘍 胃、十二指腸復(fù)合潰瘍，多發(fā)性潰瘍 幽門管潰瘍 嘔吐多見 十二指腸球后潰瘍難治性潰瘍臨床表現(xiàn) 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療一、胃鏡檢查 首選活動(dòng)期 (A） 潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔。周邊粘膜充血、水腫（A1），或周邊粘膜充血、水腫開始消退，四周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈（A2）。 愈合期（H） 潰瘍縮小變淺，苔變薄。四周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏，粘膜皺襞向潰瘍集中（H1

9、），或潰瘍面幾乎為再生上皮所覆蓋，粘膜皺襞更加向潰瘍集中（H2）。瘢痕期（S） 潰瘍基底部的白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕(S1)，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：郏⊿2） 實(shí)驗(yàn)室檢查急性期GU（A1）瘢痕期GU（S2）胃潰瘍胃潰瘍DUDUDU: kissing ulcer巨大潰瘍多發(fā)潰瘍幽門管潰瘍Pyloric channel ulcer球后潰瘍Postbulbar ulcer 實(shí)驗(yàn)室檢查二、Hp檢測 侵入性檢查 粘膜涂片革蘭氏染色 微需氧培養(yǎng) 多聚酶鏈反應(yīng)（PCR） 組織切片染色（HE 、Gimenez染色） 快速尿素酶試驗(yàn) 原理：尿素 經(jīng)Hp尿素酶分解 NH4+H2CO3 PH 酚紅指示劑由淺黃 變紅色 實(shí)驗(yàn)

10、室檢查非侵入性檢查 糞或血清中Hp抗體 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn) 原理 攝入13C 或14C 尿素 尿素酶水解 NH4 和CO2 ， CO2 血循環(huán) 肺呼出 液閃儀檢出 胃潰瘍直接征象龕影 位于胃輪廓外，15mmol/h ，MAO60mmol/h BAO/MAO60% 提示胃泌素瘤 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 非潰瘍性消化不良 慢性膽囊炎和膽石癥 胃癌 胃鏡并活檢 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合癥）：是胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸導(dǎo)致胃和十二指腸球部及不典型部位發(fā)生多發(fā)性潰瘍。其表現(xiàn)：多發(fā)性潰瘍、

11、不典型部位潰瘍、難治性潰瘍、術(shù)后很快復(fù)發(fā)性潰瘍、多數(shù)伴腹瀉、高胃酸、高胃泌素血癥。鑒別診斷 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療并發(fā)癥一、上消化道出血：最常見 10%-20% 首發(fā)癥狀 黑便、嘔血 DUGU 急診內(nèi)鏡：出血24-48小時(shí)內(nèi)的內(nèi)鏡檢查。二、穿孔： 急性、亞急性、慢性 游離穿孔 急性腹膜炎 穿孔受阻于毗鄰的實(shí)質(zhì)器官 穿透性潰瘍 穿孔于空腔器官 形成瘺管 急性腹膜炎：劇烈腹痛，上中腹 全腹 注意與其他急腹癥相鑒別 三、胃出口梗阻：嘔吐大量宿食 上腹脹滿 脫水 振水音 胃管抽液200ml 胃型和胃蠕動(dòng)波DU、幽門管潰瘍四、癌變： 胃潰瘍癌變的危險(xiǎn)

12、信號(hào) 長期GU病史，年齡 45歲， 經(jīng)內(nèi)科積極治療潰瘍不愈合 消瘦 貧血 大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者 胃鏡檢查可明確診斷并發(fā)癥謝謝！ 消化性潰瘍的定義PU的臨床表現(xiàn)名解：復(fù)合潰瘍；幽門管潰瘍； 球后潰瘍；巨大潰瘍PU的四個(gè)并發(fā)癥是什么？ 概述 主要病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 并發(fā)癥 治療治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、 防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥一般治療：消除不良生活習(xí)慣 慎用NSAID 戒煙、酒 工作勞逸結(jié)合藥物治療 1. 抑酸藥物 H2RA或PPI二大類 H2RA：西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 PPI： 第一代 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 新一代 雷貝拉

13、唑 埃索美拉唑 堿性抗酸劑：氫氧化鋁 鋁碳酸鎂 第一代：西米替丁 800mg,qN or 400mg，bid第二代：雷尼替丁 300mg,qN or 150mg，bid第三代：法莫替丁 40mg,qN or 20mg，bid第四代：尼扎替丁 300mg,qN or 150mg，bid常規(guī)治療劑量 H2受體拮抗劑（H2RA） H2RA可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌 以前一作用為主，后一作用不如PPI充分 各種H2RA潰瘍愈合率相近，不良反應(yīng)均低壁細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)分泌小管基底膜線粒體囊泡 分泌小管的形成 囊泡的聚集與溝通 質(zhì)子泵的激活壁細(xì)胞從靜息狀態(tài)向分泌狀態(tài)的轉(zhuǎn)變分泌小管壁細(xì)胞從靜息狀態(tài)向分泌狀態(tài)的轉(zhuǎn)變

14、(1)分泌小管的形成壁細(xì)胞從靜息狀態(tài)向分泌狀態(tài)的轉(zhuǎn)變(2)囊泡的聚集與溝通壁細(xì)胞從靜息狀態(tài)向分泌狀態(tài)的轉(zhuǎn)變(3)質(zhì)子泵的激活過程PPI在分泌小管的聚集PPIs的作用機(jī)制 弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基 H+，K+-ATP酶（ 亞基）共價(jià)二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌Guido N.J. Tytgat. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(suppl 1):S29-S33PPIs的作用機(jī)制 弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基 H+，K+-ATP酶（ 亞基）共價(jià)

15、二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌Guido N.J. Tytgat. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(suppl 1):S29-S33幾種疾病的抑酸最佳水平 疾病 pH 每天時(shí)限 PU 3 18h GERD 4 18h 根除Hp 5 18h PU出血 6 20h Sach G. Alim Plar Ther 2000.14:13832.粘膜保護(hù)劑 增加粘液作用 增加磷脂作用 增加碳酸氫根分泌作用 促進(jìn)細(xì)胞增生維持細(xì)胞周期 增加前列腺素合成作用 增加粘膜血流量 粘膜保護(hù)劑 枸櫞酸鉍鉀是具有保護(hù)胃粘膜，抑制幽門螺桿菌雙重生物效應(yīng)的唯一的粘膜保

16、護(hù)制劑。用法：240mg，bid副作用：神經(jīng)毒性米索前列醇 抑制胃酸分泌 促進(jìn)粘液和碳酸氫鹽分泌 增加粘膜血流 穩(wěn)定溶酶體 用法：200g，qid 副作用：腹瀉，子宮收縮硫糖鋁 粘附覆蓋潰瘍面 促進(jìn)前列腺素合成 用法：1.0g，qid 副作用：便秘PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物奧美拉唑 20 mg 克拉霉素500mg a蘭索拉唑 30mg 阿莫西林1000mg b 泮托拉唑 40mg 甲硝唑400mg c雷貝拉唑 10mg 或左氧氟沙星200mg埃索美拉唑 20mg 呋喃唑酮100mg枸櫞酸鉍鉀240mg 四環(huán)素500mg（qid）（以上任選一種) + （ 以上a、b、c三者任選二 種 a+b a

17、+c b+c） 每日2次，療程7-14天3.根除Hp治療 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法：PPI+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），療程10-14天 三聯(lián)療法無效時(shí)可改為四聯(lián)療法：即PPI+鉍劑+ 二種抗生素 根除Hp后是否繼續(xù)抗?jié)冎委煟?抗Hp治療后復(fù)查 1、盡可能暫停或減少NSAID的用量2、不能停藥者合并使用PPI或米索前列醇長程維持治療以預(yù)防和治療PU3、合并有Hp感染者應(yīng)根除Hp4.NSAID潰瘍治療和預(yù)防1、先作臨床和內(nèi)鏡評(píng)估，證實(shí)潰瘍未愈2、明確有否Hp感染，服NSAID，胃泌素瘤3、排除惡性潰瘍及克羅恩病所致的良性潰瘍 4、加倍劑量的PPI可使多數(shù)非Hp、非NSAID 相關(guān)性潰瘍愈合5、效差者作

18、胃24h pH值監(jiān)測，如半數(shù)以上時(shí)間 pH2，需調(diào)整抗酸藥物劑量5.難治性潰瘍的治療6.長程維持治療1、不能停用NSAID的潰瘍，無論有無Hp2、Hp相關(guān)性潰瘍，未被根除3、Hp陰性的潰瘍4、Hp相關(guān)性潰瘍，Hp已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的 高齡或有嚴(yán)重伴隨病患者7. 外科適應(yīng)癥： 大量出血內(nèi)科治療無效 急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻 不能排除惡性的胃潰瘍 嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍謝謝！ 男性，28歲，十二指腸球部潰瘍史5年，突感上腹劇痛5小時(shí)，繼之全腹痛，大汗淋漓。查體：全腹壓痛及反跳痛，急診應(yīng)做哪項(xiàng)檢查： A 胃鏡+活檢 B 腹部平片 C 鋇餐 D 胃液分析 E 腹腔試穿 男性，38歲，間歇性上腹痛3年，今日出現(xiàn)嘔吐，嘔吐后自覺舒適，嘔吐物有酸臭味。查體：上腹飽滿，有震水音，診斷可能為：A 消化性潰瘍并幽門梗阻B 十二指腸淤滯癥C 胃