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文檔簡介

1、第七章循證醫(yī)學(xué)信息檢索8/12/20221復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室案例一 阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大的爭論。為此,歐美等多國組織了ISIS-2多中心臨床試驗,觀察了17,000例病人,結(jié)果證實口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率,減少非致命性再梗死。 1988年,ISIS-2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表后,在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI,使用率高達7080,AMI的臨床治療水平無疑大大提高。8/12/20222復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室案例二 從1950s起,醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首

2、選藥。 但是,1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結(jié)果證明,該治療無效甚至可能是有害的。 8/12/20223復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室案例三 臨床經(jīng)驗表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的發(fā)生率。 雙盲試驗:19871988年在2 315名患者的雙盲試驗中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)。 現(xiàn)在禁止恩卡尼的生產(chǎn),限制氟卡尼的使用。8/12/20224復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室啟 示某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與醫(yī)生原有的認(rèn)識不完全一樣,經(jīng)驗是不可靠的;醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估;應(yīng)停止使用無

3、效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐;所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。臨床實踐試驗與傳統(tǒng)理論認(rèn)識不一致的現(xiàn)象使人們意識到,需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床研究和臨床實踐。8/12/20225復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科,它將預(yù)防醫(yī)學(xué)中群體醫(yī)學(xué)的理論與觀念應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實踐,旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上,許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱,諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。循證醫(yī)學(xué)的興起,標(biāo)志著醫(yī)學(xué)實踐的決策已

4、經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進入遵循科學(xué)的證據(jù)階段。 8/12/20226復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室一、循證醫(yī)學(xué)概念Evidence Based Medicine ( EBM ) 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) “Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence for clinicians in making decisions about the care of individual patients. ” 循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診

5、治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。 David L. Sackett 8/12/20227復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室1948年:第一篇臨床對照試驗結(jié)果在英國發(fā)表,確定了鏈霉素治療結(jié)核的療效。1972年Cochrane:隨機對照試驗(RCT)的證據(jù)比任何其他證據(jù)更為可靠。1976年Gene Glass:Meta-analysis ,通過統(tǒng)計分析去整合與分析眾多相同主題的實證研究,以獲得最有代表性的結(jié)論的過程與方法。 1987年Cochrane:RCT系統(tǒng)評價1992年Gordon Gyuatt : 正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念。二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展8/12/2022

6、8復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室1992年 在JAMA雜志上發(fā)表系列總結(jié)性文獻,如: Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. Evidence-based Medicine Working Group. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425 在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心” 。8/12/20229復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室Archie Cochrane (1909-1988)Cochrane 組織標(biāo)志8/1

7、2/202210復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室1993年10月,正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)。1995年以后, 國際上著名的醫(yī)學(xué)期刊,如 The New Eng1and Journal of Medicine、The Lancet等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論,并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。2000年,Sackett DL提出循證醫(yī)學(xué)的定義。8/12/202211復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室 一、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的類型 臨床試驗 臨床對照試驗 隨機對照試驗 系統(tǒng)評價(Systematic Review) Meta-分析 實踐指南 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)8/12/202212復(fù)旦大

8、學(xué)圖書館文檢教研室 級別臨床研究結(jié)論可靠性I級隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta-分析最高,金標(biāo)準(zhǔn)II級單個的樣本量足夠的RCT可靠性較高,建議使用III級設(shè)有對照組但未用隨機方法分組(非隨機對照研究)有一定的可靠性,可以采用IV級無對照的病例觀察可靠性較差,可供參考V級個人經(jīng)驗和觀點可靠性最差,僅供參考二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別8/12/202213復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室 第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索EBM專用數(shù)據(jù)庫綜合性數(shù)據(jù)庫EBM期刊臨床實踐指南衛(wèi)生技術(shù)評估8/12/202214復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室 1. EBM數(shù)據(jù)庫Cochrane Library (http:/) 是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要

9、來源,由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物,每年四期,可免費獲取文摘。8/12/202215復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 該庫收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)50余個系統(tǒng)綜述專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述,包括系統(tǒng)綜述全文(Review)和研究方案(Protocol),并隨著讀者的建議和評論以及新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充和更新。 Cochrane Library 的子庫8/12/202216復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室(2)The Database of Abstracts

10、 of Reviews of Effectiveness 效果評價文摘數(shù)據(jù)庫 該庫包括非Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評價的摘要和目錄,是對Cochrane系統(tǒng)評價的補充,由英國約克大學(xué)的國家衛(wèi)生服務(wù)部評價和傳播中心提供。DARE的特點是其系統(tǒng)評價的摘要包括了作者對系統(tǒng)評價質(zhì)量的評估。與CDSR不同的是它只收集了評論性摘要、題目及出處,而沒有全文,并且不一定符合Cochrane系統(tǒng)評價的要求。 Cochrane Library 的子庫8/12/202217復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室 Cochrane Library 的子庫(3)The Cochrane CENTRAL Register

11、 of Controlled Trials 考科蘭臨床對照試驗注冊中心 資料來源于協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評價小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機對照試驗(RCT)和臨床對照試驗(CCT)。還包括了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志會議論文集和其他來源中收集到的CCT報告。 8/12/202218復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室(4)Cochrane Methodology Register Cochrane 協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文獻注冊數(shù)據(jù)庫 收錄與衛(wèi)生保健 提供證據(jù)方面的方法學(xué)文獻(包括論文與書籍),以參考文獻的格式入庫,不少記錄有摘要。(5) Health Techno

12、logy Assessment Database 衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫 Cochrane Library 的子庫8/12/202219復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室 THE Cochrane Library 主頁面8/12/202220復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室高級檢索和MeSH檢索8/12/202221復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室PubMed數(shù)據(jù)庫 Medline從2000年起開始收錄Cochrane Library制作的系統(tǒng)評價。 PubMed專門設(shè)置了一個Systematic Reviews專題子集供臨床醫(yī)生查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù),該子集能將查詢結(jié)果限制為:系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述、其他循證醫(yī)學(xué)

13、證據(jù)及實踐指南。 2. 綜合性數(shù)據(jù)庫8/12/202222復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室PubMed數(shù)據(jù)庫中循證醫(yī)學(xué)檢索方法方法一:字段限定systematic sb 檢索結(jié)果包含: PubMed收錄的所有系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述及實踐指南等。方法二: Clinical Queries界面選擇Systematic Reviews 檢索結(jié)果同:方法一。方法三:限定出處Cochrane Database Syst Rev 檢索結(jié)果只包含Cochrane協(xié)作網(wǎng)完成的、The Cochrane Database of Systematic Reviews收錄的高質(zhì)量系統(tǒng)綜述。8/12/20222

14、3復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室方法一:字段限定 systematic sb8/12/202224復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室方法二:Clinical Queries8/12/202225復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室方法三:限定出處 Cochrane Database Syst Rev8/12/202226復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室循證醫(yī)學(xué)問題-例1 肺癌患者手術(shù)后需要放療和化療嗎?放療或化療會延長生存期嗎?8/12/202227復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室檢索一:肺癌術(shù)后放療8/12/202228復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室肺癌術(shù)后放療-檢索結(jié)果8/12/202229復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室8/12/202230復(fù)

15、旦大學(xué)圖書館文檢教研室MAIN RESULTS: 2232 patients from ten trials were included (median follow up of 4.25 years). The results showed a significant adverse effect of PORT on survival with a hazard ratio of 1.18 or 18% relative increase in the risk of death. This is equivalent to an absolute detriment of 6% at t

16、wo years (95% CI 2% to 9%) reducing overall survival from 58% to 52%. Exploratory subgroup analyses suggested that this detrimental effect was most pronounced for patients with stage I/II, N0-N1 disease, whereas for stage III, N2 patients there was no clear evidence of an adverse effect.AUTHORS CONC

17、LUSIONS: PORT is detrimental to patients with early stage completely resected non-small cell lung cancer and should not be used in the routine treatment of such patients. The role of PORT in the treatment of N2 tumours is not clear and may justify further research.肺癌術(shù)后放療-結(jié)論8/12/202231復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室檢索二

18、:肺癌術(shù)后化療8/12/202232復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室肺癌術(shù)后化療-檢索結(jié)果8/12/202233復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室8/12/202234復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室MAIN RESULTS: Twelve eligible RCTs were identified. Data were available from seven RCTs including 988 patients (75% of eligible patients). Pre-operative chemotherapy increased survival with a hazard ratio of 0.82

19、(95%CI 0.69-0.97) P = 0.022. This is equivalent to an absolute benefit of 6%, increasing overall survival across all stages of disease from 14% to 20% at 5 years. There was no evidence of statistical heterogeneity (P = 0.980, I(2 )= 0).AUTHORS CONCLUSIONS: This analysis shows a significant increase

20、in survival attributable to pre-operative chemotherapy. This is currently the best estimate of the effectiveness of this therapy, but is based on a small number of trials and patients. This analysis was unable to address important questions such as whether particular types of patients may benefit mo

21、re or less from pre-operative chemotherapy or whether the early stopping of a number of included RCTs impacted on the results. These issues may be addressed by an ongoing individual patient data (IPD) meta-analysis.肺癌術(shù)后化療-結(jié)論8/12/202235復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室 循證醫(yī)學(xué)問題-例2 (練習(xí)) 近年來孕期超聲檢查日漸早期化、多次化,因此,胎兒超聲檢查的時機、次數(shù)和流程

22、的合理選擇及其超聲檢查的安全性已成為臨床醫(yī)師及孕婦所關(guān)注的問題。 妊娠期超聲檢查是否有必要?安全性?8/12/202236復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室檢索策略8/12/202237復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室妊娠超聲檢索-檢索結(jié)果8/12/202238復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室文 獻 18/12/202239復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室胎兒超聲檢查-結(jié)論1MAIN RESULTS: Eighteen completed studies involving just over 10,000 women were included. The trials were generally of unclear qu

23、ality with some evidence of possible publication bias. The use of Doppler ultrasound in high-riskpregnancywas associated with a reduction in perinatal deaths (risk ratio (RR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.52 to 0.98, 16 studies, 10,225 babies, 1.2% versus 1.7 %, number needed to treat (NNT) =

24、 203; 95% CI 103 to 4352). There were also fewer inductions of labour (average RR 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99, 10 studies, 5633 women, random-effects) and fewer caesarean sections (RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.97, 14 studies, 7918 women). No difference was found in operative vaginal births (RR 0.95, 95%

25、CI 0.80 to 1.14, four studies, 2813 women), nor in Apgar scores less than seven at five minutes (RR 0.92, 95% CI 0.69 to 1.24, seven studies, 6321 babies).AUTHORS CONCLUSIONS: Current evidence suggests that the use of Doppler ultrasound in high-risk pregnancies reduced the risk of perinatal deaths a

26、nd resulted in less obstetric interventions. The quality of the current evidence was not of high quality, therefore, the results should be interpreted with some caution. Studies of high quality with follow-up studies on neurological development are needed. 8/12/202240復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室文 獻 28/12/202241復(fù)旦大學(xué)

27、圖書館文檢教研室胎兒超聲檢查-結(jié)論2MAIN RESULTS: We included one trial of 167 women and their babies. This trial was a pilot study recruiting alongside another study, therefore, a separate sample size was not calculated. The trial compared a twice-weekly surveillance regimen (biophysical profile, nonstress tests, um

28、bilical artery and middle cerebral artery Doppler and uterine artery Doppler) with the same regimen applied fortnightly (both groups had growth assessed fortnightly). There were insufficient data to assess this reviews primary infant outcome of composite perinatal mortality and serious morbidity (although there were no perinatal deaths) and no difference was seen in the primary maternal outcome of emergency caesarean section for fetal distress (risk ratio (RR) 0.

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