肺癌患者的護(hù)理查房

1、肺癌患者的護(hù)理查房 概述 肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來(lái)許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位。 肺癌的相關(guān)知識(shí)肺的解剖：肺位于胸腔內(nèi)，借肺根和肺韌帶固定于縱隔兩側(cè)。肺表面包有胸膜臟層，透過(guò)胸膜臟層，可觀察到多邊形肺小葉的輪廓。肺內(nèi)含有空氣，呈海綿狀，質(zhì)地柔軟。左肺由斜裂分為上、下兩葉。右肺由斜裂和水平裂分為上、中、下三個(gè)葉。肺癌的相關(guān)知識(shí)肺癌的病因1.吸煙 是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物(苯并芘)。吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，

2、死亡率高10-30倍(被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50%)2.某些化學(xué)、放射性物質(zhì) 如石棉、煤焦油、瀝青、石油、無(wú)機(jī)煙草加熱產(chǎn)物鎳鉻、芥子氣等與肺癌有關(guān)3.環(huán)境污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣(含苯并 花)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5.人體內(nèi)在因素 如免疫因素、代謝活動(dòng)、遺傳因素等。6.其它：肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下以及內(nèi)分泌失調(diào)等 因素肺癌的相關(guān)知識(shí)病理和分類1.解剖學(xué)部位分類：中央型 周圍型2.組織病理學(xué)分類：非小細(xì)胞癌 鱗狀上皮細(xì)胞癌(惡性程度低) 腺癌 大細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌(惡性程度最高)3.其他類型：腺磷癌, 多行型 肉瘤樣或含

3、肉瘤樣癌 類癌 腺涎型 未分化類癌肺癌的相關(guān)知識(shí)肺癌轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌的相關(guān)知識(shí)肺癌的臨床表現(xiàn)早期：1.咳嗽 (最常見癥狀)常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無(wú)效。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量增多。2.咯血 通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或少量咳血，大量咳血很少見。3.胸痛 多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時(shí)尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛。4.胸悶、氣急 腫瘤造成較大支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致。5.發(fā)熱 癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱。肺癌的相關(guān)知識(shí)肺癌的臨

4、床表現(xiàn)晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀聲音嘶啞 壓迫喉返神經(jīng)隔肌麻痹同側(cè)隔神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高 上腔靜脈受壓綜合吞咽困難腫瘤壓迫或侵犯食道交感神經(jīng)綜合征壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛2.內(nèi)分泌癥狀關(guān)節(jié)病綜合征：多見于鱗癌男性乳腺增大：多見于小細(xì)胞癌肺癌的相關(guān)知識(shí)肺癌的輔助檢查1.影像學(xué)檢查（檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最主要的方法之一) 胸片、CT、磁共振2.纖維支鏡檢查 是診斷肺癌的一個(gè)重要措施，中央型陽(yáng)性率達(dá)80%-90%3.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查4.肺活檢穿刺檢查5.其他：胸水、剖胸探查肺癌的相關(guān)知識(shí)肺癌的治療1.手術(shù)治療 是肺癌首選和最主要的治

5、療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。（非小細(xì)胞肺癌早期以手術(shù)為主輔以化療）2.化學(xué)治療 化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂?duì)小細(xì)胞肺癌的療效無(wú)論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過(guò)化療治愈。3.放射治療 根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑5.其他中醫(yī) 冷凍支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞等肺癌的相關(guān)知識(shí)什么是胸腔積液？1.正常人胸膜腔內(nèi)有315ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。2.正常人每24h有5001000ml的液體形成與吸收，其濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。3.若

6、由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。肺癌的相關(guān)知識(shí)胸腔積液產(chǎn)生的原因1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2.胸膜毛細(xì)血管通透性增加3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透 壓降低4.壁層胸膜淋巴引流障礙5.損傷所致胸腔內(nèi)出血胸腔積液按病因分類1.結(jié)核性胸腔積液 在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎約占胸腔積液的一半2.癌性胸腔積液 轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液3.感染性胸腔積液 肺部感染、支氣管擴(kuò)張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水混濁黏稠膿液，不透明案例分享 患者王XX 男 56歲，因“左肺癌術(shù)后2年余，病情進(jìn)展1年，咳嗽、咳痰加重10余天”，

7、以“左肺下葉腺癌術(shù)后”于2021-10-28收入院。 患者于2年余前因“間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血絲半年”于2019-06-22來(lái)院就診，行胸部增強(qiáng)CT示：1.符合左肺下葉肺癌并左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左肺下葉阻塞性肺炎、左側(cè)胸水，2.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。遂就診于山東省立醫(yī)院，于2019-08-15日在全麻下行胸腔鏡左肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：(左肺下葉)浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型。并給予PP方案(培美曲賽0.8gd1+順鉑d1-2)化療4周期，并給予放射治療30次，又給予培美曲賽0.8gdl+卡鉑600mgd1方案化療2周期?；熃Y(jié)束后未定期復(fù)查。1年前（2020-10-18）患者因憋氣、痰中帶血絲1

8、月余，加重3天來(lái)院，行胸、腹部CT示：左肺下葉缺如。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤。心包積液。腹水?？紤]病情進(jìn)展，更換為貝伐珠單抗靶向+多西他賽化療聯(lián)合治療4周期，后未再規(guī)律復(fù)查，院外自服中藥治療?；颊咭恢卑橛锌人裕?021-06-01復(fù)查胸部增強(qiáng)CT：左肺下葉術(shù)后缺如；雙肺及胸膜下多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前對(duì)比進(jìn)展；左肺多發(fā)條索灶；雙側(cè)胸腔積液；心包積液。后患者出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴活動(dòng)后胸悶、氣短，10余天前自覺(jué)上述癥狀加重，并上腹飽脹感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，院外未特殊處理。今為評(píng)估病情并進(jìn)一步診治收住我科。案例分享入院查體T 36.8 P 101次/分 R 18次/分 Bp 109 /90mmHg患者

9、發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情自如，神志清楚，腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(土)。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢凹陷性水腫，無(wú)靜脈曲張。近10余天來(lái)患者進(jìn)食差，夜間睡眠不能平臥，大小便正常，體重較前增加約5kg。案例分享輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，全導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，ST-T改變。血液檢查：癌胚抗原312.6ng/ml(0-5)B型鈉尿肽前體323.2pg/ml(0-125)血生化血清鈉134.3mmol/L,血清氯93.4mmol/L，總膽紅素47.3umol/L，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶77U/L，鈣2.87mmol/L，血清白蛋白32.9g/L，葡萄糖3.9mmol/L，總膽固醇3.1mm

10、ol/L ，甘油三脂 0.47mmo1/L，高密度脂蛋白0.56mmo1/L。CT檢查：左肺癌術(shù)后1、左肺下葉術(shù)后缺如。2、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤3、雙肺多發(fā)條索灶。4、雙側(cè)胸腔積液并右肺上葉及左肺上葉部分肺組織壓縮不張。5、心包積液。6、腹水。案例分享診療過(guò)程2021-10-28 入院后給予抗感染、止咳化痰、糾正電解質(zhì)紊亂、利尿消腫及營(yíng)養(yǎng)支持治療。11-03 彩超超聲示：雙側(cè)胸腔積液(大量) 給予胸腔穿刺引流術(shù)，取5ml送檢胸水常規(guī)，250ml送檢病理，共放液800m1。11-04 患者憋氣癥狀較前減輕，經(jīng)胸腔留置引流管放胸水約1300ml，同時(shí)送檢胸水常規(guī)及病理。11-05 胸水常規(guī)：淡黃色，微混

11、濁，紅細(xì)胞3+，白細(xì)胞3+1。繼續(xù)經(jīng)胸腔留置引流管放胸水約700ml，并給予順鉑60mg胸腔內(nèi)注入。11-08 心臟彩超示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良，心包積液 給予消心痛改善心功能11-10 經(jīng)胸腔留置引流管放胸水約900ml，自覺(jué)癥狀減輕。護(hù)理措施心理護(hù)理1.經(jīng)常巡視病人，及時(shí)解決病人的需要，以取得病人的信賴。 2.鼓勵(lì)家屬多與患者溝通交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身感受并予以開導(dǎo)。3.向患者講述臨床上一些成功的病例，鼓勵(lì)病人 ,增強(qiáng)信心。4.向病人提供相對(duì)安靜的休息環(huán)境，給病人創(chuàng)造良好的睡眠條件5.告知疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施飲食護(hù)理1.指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食。2.多吃新鮮蔬菜，優(yōu)

12、質(zhì)蛋白食物(雞、魚和豆類)。3.少量多餐，戒煙酒。4.創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。5.有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位。6.因化療引起胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。7.其他支持療法：靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充氨基酸和白蛋白。護(hù)理措施皮膚護(hù)理1.由于患者膽紅素偏高，皮膚會(huì)出現(xiàn)瘙癢，囑患者禁止抓撓，應(yīng)及時(shí)修剪指甲，防止抓破皮膚，。2.囑患者穿棉質(zhì)寬松貼身衣物，防止刺激皮膚，加重瘙癢。3.患者應(yīng)定期清潔皮膚，只可用溫水，禁用肥皂等有刺激性物品。4.保持床單元整潔平整，定時(shí)翻身，防褥瘡發(fā)生。護(hù)理措施胸腔留置引流管的護(hù)理1.密切觀察患者的病情，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征，有無(wú)缺氧癥狀和皮下血腫。2.保

13、持引流管的通暢和密封。注意引流液的顏色，是血性的還是黃色的。準(zhǔn)確記錄引流液的量。3.注意保持引流口局部清潔干燥，定期消毒、避免感染。進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。4.指導(dǎo)患者勿自行拔除引流管，咳嗽時(shí)用手捂住傷口。5.勿抬舉重物及劇烈運(yùn)動(dòng)，翻身時(shí)注意不要壓到引流管。6.引流管脫落，應(yīng)該立即告訴值班醫(yī)生。護(hù)理措施胸腔灌注化療藥物的護(hù)理1.注藥指征：引流液顏色變淡，引流量減少(24小時(shí)引流液小于50毫升)，X線胸片示肺膨脹良好，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難。2.協(xié)助醫(yī)生將順鉑60mg加生理鹽水100ml胸腔灌注后夾管。觀察術(shù)中、術(shù)后患者生命體征，并詢問(wèn)有無(wú)不適，如患者出現(xiàn)胸悶、頭暈等胸膜反應(yīng)時(shí)，立即協(xié)助患者

14、平躺，觀察生命體征，依情況遵醫(yī)囑處理直至好轉(zhuǎn)。3.灌注后，囑患者每15分至30分鐘翻身改變體位，持續(xù)1-2小時(shí)，使藥物充分涂布整個(gè)胸腔，胸管夾閉6-12h后再予引流。4.惡性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，極易凝固引起導(dǎo)管阻塞，同時(shí)藥物殘留于管內(nèi)，也易阻塞，因此在引流胸腔積液及注入化療藥物前后，均用生理鹽水20ml推注沖洗，一次引流完畢用肝素液封管，抗菌接頭封口，預(yù)防感染。護(hù)理措施用藥的護(hù)理順鉑（DDP）：橙色-黃色至深黃色固體或粉末該品抗瘤譜較廣，用于小細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌、睪丸癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、頭頸部腫瘤及各種鱗狀上皮癌和惡性淋巴瘤的治療。1、DDP用生理鹽水稀釋后滴注或灌注。必須同時(shí)進(jìn)行水化和利尿。一般每日液體總量30004000ml,并根據(jù)液體量應(yīng)用利尿劑。2、為減輕毒副作用，用藥期間尚應(yīng)多飲水