行政許可申請(qǐng)表格填寫(xiě)范本 建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案表

1、QC編號(hào)：0001建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表工程名稱(chēng)： 湘江風(fēng)光大廈 建設(shè)單位： 湘江市云森房地產(chǎn)開(kāi)發(fā) （蓋章）申報(bào)日期： 二一年六月二十日 中華人民共和國(guó)公安部制說(shuō) 明 一、在填表前，應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和公安部建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的責(zé)任。二、提交材料的裝訂規(guī)格，應(yīng)當(dāng)按照A4紙的規(guī)格。三、填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡要清楚，文面要整潔。四、表格設(shè)定的欄目，要逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，要?jiǎng)澣ァ?“聯(lián)系人”、“聯(lián)系 ”欄必須填寫(xiě)有效的聯(lián)系方式。五、表格中出現(xiàn)多個(gè)“”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)打。六、“竣工驗(yàn)收情況說(shuō)明”中，設(shè)計(jì)單位

2、應(yīng)對(duì)該工程是否符合經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核合格的消防設(shè)計(jì)文件的情況予以說(shuō)明，并加蓋單位印章；施工單位應(yīng)對(duì)該工程消防施工質(zhì)量是否符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是否滿(mǎn)足消防設(shè)計(jì)文件要求，是否存在擅自改變消防設(shè)計(jì)、降低消防施工質(zhì)量以及使用不合格消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料及室內(nèi)裝修裝飾材料的行為等進(jìn)行說(shuō)明，并加蓋單位印章；工程監(jiān)理單位應(yīng)對(duì)該工程使用或者安裝消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、室內(nèi)裝修裝飾材料等情況以及消防施工質(zhì)量是否符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、滿(mǎn)足消防設(shè)計(jì)文件要求等予以說(shuō)明，并加蓋單位印章；建設(shè)單位應(yīng)對(duì)竣工驗(yàn)收合格情況予以說(shuō)明，并加蓋單位印章。建設(shè)單位湘江市云森房地

3、產(chǎn)開(kāi)發(fā)聯(lián) 系 人劉強(qiáng)工程名稱(chēng)湘江風(fēng)光大廈聯(lián)系 8354888工程地址湘江市瀟湘區(qū)湘江東路113號(hào)使用性質(zhì)酒店、辦公建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書(shū)編號(hào)湘公消審2009第0001號(hào)時(shí) 間2009年6月6日單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系 設(shè)計(jì)單位湘江市迪爾建筑設(shè)計(jì)公司甲級(jí)趙小平趙小平施工單位湘江市華興工程總公司一級(jí)陳琳唐榮銀監(jiān)理單位湘江市監(jiān)理一級(jí)周銀周銀工程基本情況建筑物名稱(chēng)結(jié) 構(gòu)耐火等級(jí)高度層數(shù)建筑面積（儲(chǔ)量）火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別湘江風(fēng)光大廈鋼 混一級(jí)27層71282m丙類(lèi)工程主要消防設(shè)計(jì)內(nèi)容 eq oac(,) 土建工程 eq oac(,)防火間距 eq oac(,)防火分區(qū) eq oac(,)

4、防煙分區(qū) eq oac(,)消防電梯 eq oac(,)防煙樓梯 eq oac(,)封閉樓梯 eq oac(,)消防車(chē)通道 eq oac(,)消防控制室 eq oac(,)室內(nèi)裝修工程 eq oac(,)頂棚 eq oac(,)墻面 eq oac(,)地面 eq oac(,)隔斷 eq oac(,)固定家具 eq oac(,)裝飾織物 eq oac(,)其他裝飾材料 eq oac(,) 消防水源 eq oac(,)市政管網(wǎng) eq oac(,)消防水池 天然水源 eq oac(,) 室內(nèi)消火栓系統(tǒng)常高壓 eq oac(,)臨時(shí)高壓 干式消防豎管 eq oac(,)消防水箱 eq oac(,)消防

5、水泵接合器 eq oac(,) 室外消火栓系統(tǒng) eq oac(,)環(huán)狀管網(wǎng) 枝狀管網(wǎng) eq oac(,) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)干式 eq oac(,)濕式 預(yù)作用 雨淋 水幕 水霧 eq oac(,) 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)區(qū)域報(bào)警 集中報(bào)警 eq oac(,)控制中心報(bào)警 eq oac(,) 氣體滅火系統(tǒng)管網(wǎng) eq oac(,)無(wú)管網(wǎng)潔凈氣體 其他 泡沫滅火系統(tǒng)固定 半固定 移動(dòng)高倍 中倍 低倍抗溶性 氟蛋白 清水 其他 eq oac(,) 防煙排煙系統(tǒng) eq oac(,)機(jī)械排煙 eq oac(,)正壓送風(fēng) eq oac(,)自然排煙 eq oac(,) 滅火器 eq oac(,)干粉 氣體 水系

6、eq oac(,)泡沫 其他 干粉滅火系統(tǒng)全淹沒(méi) 局部 其他竣 工 驗(yàn) 收 情 況 說(shuō) 明一、經(jīng)審核合格的消防設(shè)計(jì)實(shí)施情況 施工符合經(jīng)審核合格的消防設(shè)計(jì)文件要求。 （設(shè)計(jì)單位印章）2010年 6 月18 日二、消防施工情況本工程選用的消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料及室內(nèi)裝修裝飾材料符合國(guó)家消防產(chǎn)品市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，消防施工質(zhì)量符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足消防設(shè)計(jì)文件要求。（施工單位印章）2010年 6 月18 日三、工程監(jiān)理情況該工程使用、安裝的消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、室內(nèi)裝修裝飾材料符合國(guó)家消防產(chǎn)品市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，消防施工質(zhì)量符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、

7、滿(mǎn)足消防設(shè)計(jì)文件要求。（監(jiān)理單位印章）2010年 6 月18 日四、竣工驗(yàn)收情況 經(jīng)我單位組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位對(duì)該工程進(jìn)行竣工驗(yàn)收，消防施工質(zhì)量符合國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、滿(mǎn)足消防設(shè)計(jì)文件要求，竣工驗(yàn)收合格。（建設(shè)單位印章） 2010年 6 月18 日 編號(hào)：0001建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表工程名稱(chēng) 湘江風(fēng)光大廈建設(shè)單位 湘江市 （蓋章） 申報(bào)日期 二九年五月二十七日 中華人民共和國(guó)公安部制說(shuō) 明 一、在填表前，應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和公安部建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的責(zé)任。二、提交材料的裝訂規(guī)格，應(yīng)當(dāng)按照A4紙的規(guī)格。三、填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字

8、跡的墨水，字跡要清楚，文面要整潔。四、表格設(shè)定的欄目，要逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，要?jiǎng)澣?。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫(xiě)相應(yīng)欄目?！奥?lián)系人”、“聯(lián)系 ”必須填寫(xiě)有效的聯(lián)系方式。五、表格中出現(xiàn)多個(gè)“”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)打。六、“工程簡(jiǎn)要說(shuō)明”應(yīng)包括建設(shè)工程所處位置、滿(mǎn)足防火間距的情況和工程總指標(biāo)等內(nèi)容。工程名稱(chēng)湘江風(fēng)光大廈預(yù)計(jì)開(kāi)工時(shí)間工程地址湘江市瀟湘區(qū)湘江東路113號(hào)預(yù)計(jì)竣工時(shí)間單位類(lèi)別單位名稱(chēng) 法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系 建設(shè)單位湘江市云森房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)李厚德劉計(jì)單位湘江市迪爾建筑設(shè)計(jì)公司趙小平趙小平施工單位湘江市華興工程總公司陳琳唐榮銀監(jiān)理單位湘

9、江市監(jiān)理周銀周銀使用性質(zhì)大型人員密集場(chǎng)所1、建筑總面積大于500平方米的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳 夜總會(huì)游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧 具有娛樂(lè)功能的餐館 具有娛樂(lè)功能的茶館 具有娛樂(lè)功能的咖啡廳2、建筑總面積大于1000平方米的 托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房，兒童游樂(lè)廳 其它室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓 中小學(xué)校的教學(xué)樓 中小學(xué)校的圖書(shū)館 中小學(xué)校的食堂 學(xué)校的集體宿舍 勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍3、建筑總面積大于2500平方米的 影劇院 公共圖書(shū)館的閱覽室 營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館 醫(yī)院的門(mén)診樓 大學(xué)的教學(xué)樓 大學(xué)的圖書(shū)館 大學(xué)

10、的食堂 勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車(chē)間 寺廟 教堂4、建筑總面積大于10000平方米的 賓館 飯店 商場(chǎng) 市場(chǎng) 5、建筑總面積大于15000平方米的 民用機(jī)場(chǎng)航站樓 客運(yùn)車(chē)站候車(chē)室 客運(yùn)碼頭候船廳6、建筑總面積大于20000平方米的 體育場(chǎng)館 會(huì)堂 公共展覽館的展示廳 博物館的展示廳其他特殊工程1、設(shè)有上欄所列大型人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程2、國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災(zāi)指揮調(diào)度樓 廣播電視樓 檔案樓3、除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的 eq oac(,)單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑 eq oac(,)建筑高度超過(guò)50米的公共建筑4、城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)

11、電工程 大型變配電工程5、生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 工廠 倉(cāng)庫(kù)裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 專(zhuān)用車(chē)站 專(zhuān)用碼頭易燃易爆氣體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站易燃易爆液體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站類(lèi)別 eq oac(,)新建 改建（改變用途 裝修） 擴(kuò)建設(shè)計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)和編號(hào) 高層民用建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范（GB5004595，2005年版）、汽車(chē)庫(kù)、修車(chē)庫(kù)、停車(chē)場(chǎng)設(shè)計(jì)防火規(guī)范（GB50067-97）、建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范（GB50140-2005）、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范（GB50084-2001，2005年版）、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范（GB5011698）等。單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度建

12、筑面積占地面積防火分區(qū)防煙分區(qū)火災(zāi)危險(xiǎn)性數(shù)量最大面積數(shù)量最大面積湘江風(fēng)光大廈鋼混一級(jí)27層71282m4948m45個(gè)4000 m95個(gè)2000 m丙類(lèi)儲(chǔ)罐設(shè)置位置設(shè)置型式內(nèi)浮頂罐 水槽式罐 浮頂罐 球形罐 拱頂罐 臥式罐 其它 儲(chǔ)物類(lèi)別可燃液體 易燃液體 可燃?xì)怏w 助燃?xì)怏w 不燃?xì)怏w 其它 儲(chǔ)罐材質(zhì)儲(chǔ)存形式儲(chǔ)存溫度儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別鋼 砼 硅 洞穴 地上 地下半地下低溫常溫堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)消防設(shè)施類(lèi)別設(shè)置場(chǎng)所類(lèi)別 eq oac(,)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)除衛(wèi)生間外均設(shè)置 eq oac(,)消防供水系統(tǒng) eq oac(,)消防水池 eq oac(,)高位消防水箱 eq oac(,)室內(nèi)消

13、火栓 eq oac(,)室外消火栓 eq oac(,)水泵接合器 eq oac(,)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)除配電房、衛(wèi)生間外均設(shè)置水噴霧滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng) eq oac(,)消防電梯 eq oac(,)滅火器 eq oac(,)氣體滅火系統(tǒng)高低壓配電室 eq oac(,)疏散指示標(biāo)志 eq oac(,)消防應(yīng)急照明干粉滅火系統(tǒng)其他： eq oac(,)防煙排煙設(shè)施地下車(chē)庫(kù)、內(nèi)走道、樓梯間及前室、餐廳、多功能廳等人員密集場(chǎng)所工 程 簡(jiǎn) 要 說(shuō) 明 本工程位于湘江市瀟湘區(qū)湘江東路113號(hào)，消防車(chē)道、與相鄰建筑的防火間距滿(mǎn)足國(guó)家消防技術(shù)規(guī)范要求，地下2層，地上27層，建筑高度，總建筑面積71282m2，

14、具有高級(jí)辦公、酒店服務(wù)及管理功能，屬于一類(lèi)高層綜合樓，其中地下1-2層為車(chē)庫(kù)、設(shè)備用房等，地上1-4層為餐廳、多功能廳、會(huì)議室等人員密集場(chǎng)所，地上5-27層為辦公用房、酒店客房。 建筑內(nèi)部裝修工程使用功能高級(jí)辦公、酒店服務(wù)及管理建筑結(jié)構(gòu)鋼 混建筑層數(shù)27層原有用途裝修面積60000 m裝修層數(shù)27層裝修材料分類(lèi)裝修部位材料名稱(chēng)面積燃燒性能等級(jí)頂棚裝修材料門(mén)廳過(guò)道和房間衛(wèi)生間輕鋼龍骨石膏板輕鋼龍骨石膏板、乳膠漆FC板4561 m785 m2659 mAAB1墻面裝修材料門(mén)廳過(guò)道和房間衛(wèi)生間乳膠漆乳膠漆、文化磚、輕質(zhì)高強(qiáng)復(fù)合墻板仿古瓷磚45485 m1564 m325 mAAA地面裝修材料門(mén)廳過(guò)道

15、和房間衛(wèi)生間仿古瓷磚、大理石阻燃地毯仿古瓷磚1565 m1415 m825 mAB1A房間隔斷材料套房辦公室柚木GRC輕質(zhì)砼板 451 m5614 mB1A固定家俱辦公室木質(zhì)B2裝飾織物窗簾幕布5694 m 562 mB1阻燃織物B1阻燃織物其他裝飾材料建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案表建設(shè)單位湘江市湘江小學(xué)備 案 人蔣安榮工程名稱(chēng)第三教學(xué)樓聯(lián)系 8208333工程地址湘江市瀟湘區(qū)瀟湘路62號(hào)使用性質(zhì)教學(xué)樓工程投資額（萬(wàn)元）80施工許可證號(hào)888號(hào)時(shí) 間2009年5月15日單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系 設(shè)計(jì)單位湘江市建筑設(shè)計(jì)院乙張三李四8888888施工單位湘江市第五建筑工程公司二李三王五99

16、99999監(jiān)理單位湘江市湘江監(jiān)理公司一劉二曾二2222222工程基本情況建筑物名稱(chēng)結(jié) 構(gòu)耐火等級(jí)高度（m）層數(shù)（層）建筑面積（m2）（儲(chǔ)量 m3）火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別第三教學(xué)樓鋼混二級(jí)123900 丙類(lèi)工程主要消防設(shè)計(jì)內(nèi)容 eq oac(,) 土建工程 eq oac(,)防火間距 eq oac(,)防火分區(qū) 防煙分區(qū) 消防電梯防煙樓梯 封閉樓梯 eq oac(,)消防車(chē)通道 消防控制室 eq oac(,) 室內(nèi)裝修工程部位材料名稱(chēng)燃燒性能等級(jí)頂棚過(guò)道和房間乳膠漆A墻面過(guò)道和房間乳膠漆A地面 過(guò)道和房間瓷磚A隔斷固定家具桌椅木材B2裝飾織物窗簾紡織品B1阻燃織物其他 eq oac(,) 消防水源 eq

17、 oac(,)市政管網(wǎng) 消防水池 天然水源 室內(nèi)消火栓系統(tǒng)常高壓 臨時(shí)高壓 干式消防豎管 消防水箱 水泵接合器 eq oac(,) 室外消火栓系統(tǒng)環(huán)狀管網(wǎng) eq oac(,)枝狀管網(wǎng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)干式 濕式 預(yù)作用 雨淋 水幕 水霧 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)區(qū)域報(bào)警 集中報(bào)警 控制中心報(bào)警 氣體滅火系統(tǒng)管網(wǎng) 無(wú)管網(wǎng) 潔凈氣體 其他 泡沫滅火系統(tǒng)固定 半固定 移動(dòng)高倍 中倍 低倍 抗溶性 氟蛋白 清水 其他 eq oac(,) 防煙排煙系統(tǒng)機(jī)械排煙 正壓送風(fēng) eq oac(,)自然排煙 eq oac(,) 滅火器 eq oac(,)干粉 氣體 水系 泡沫 其他 干粉滅火系統(tǒng)全淹沒(méi) 局部 其他工程簡(jiǎn)要說(shuō)

18、明 本工程位于湘江市湘江小學(xué)院內(nèi)，消防車(chē)道、與相鄰建筑的防火間距滿(mǎn)足國(guó)家消防技術(shù)規(guī)范要求，工程共3層，建筑高度12米，總建筑面積900m2 備案時(shí)間 2009 年5 月 18 日 建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案表 備案時(shí)間： 年 月 日建設(shè)單位湘江市湘江小學(xué)備 案 人張三 工程名稱(chēng)第三教學(xué)樓聯(lián)系 8208333工程地址湘江市瀟湘區(qū)瀟湘路62號(hào)使用性質(zhì)教學(xué)消防設(shè)計(jì)備案號(hào)430WSJ100000252竣工驗(yàn)收日期建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)湘江市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系人聯(lián)系 設(shè)計(jì)單位湘江市建筑設(shè)計(jì)院乙張三888888施工單位湘江市第五建筑工程公司二李四9999999監(jiān)理單位湘江市監(jiān)理公司

19、乙劉二2222222檢測(cè)單位湖南裕錦檢測(cè)一譚六777777777工程基本情況建筑物名稱(chēng)結(jié) 構(gòu)耐火等級(jí)高度（m）層數(shù)（層）建筑面積（m2）火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別第四教學(xué)樓鋼混二級(jí)123900丙類(lèi)儲(chǔ)罐設(shè)置位置設(shè)置型式內(nèi)浮頂罐 水槽式罐 浮頂罐 球形罐 拱頂罐 臥式罐 其它 儲(chǔ)物類(lèi)別可燃液體 易燃液體 可燃?xì)怏w 助燃?xì)怏w 不燃?xì)怏w 其它 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別儲(chǔ)罐材質(zhì)儲(chǔ)存溫度儲(chǔ)存形式堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng) eq oac(,) 土建工程 eq oac(,)防火間距 eq oac(,)防火分區(qū) 防煙分區(qū) 消防電梯防煙樓梯 封閉樓梯 消防車(chē)通道 消防控制室 eq oac(,) 室內(nèi)裝修工程 eq oac(,)頂棚 eq oac(,)墻面 eq oac(,)地面 隔斷 eq oac(,)固定家具 eq oac(,)裝飾織物 其他裝飾材料消防設(shè)施設(shè)置場(chǎng)所類(lèi)型室內(nèi)消火栓系統(tǒng)常高壓 臨時(shí)高壓 干式消防豎管 消防水箱水泵接合器自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)干式濕式 預(yù)作用 雨淋 水幕 水霧火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)區(qū)域報(bào)警 集中報(bào)警 控制中心報(bào)警 氣體滅火系統(tǒng)管網(wǎng) 無(wú)管網(wǎng)潔凈氣體 其他 泡沫滅火系統(tǒng)固定 半固定 移動(dòng)高倍 中倍 低倍抗溶性 氟蛋白 清水 其他 eq oac(,) 防煙排煙系統(tǒng)機(jī)械排煙 正壓送風(fēng) eq oac(,)自然排煙 eq oac(,) 滅火器 eq oac(,)干粉 氣體 水系 泡沫 其他 干