老年人社會(huì)生活、情緒與認(rèn)知

1、第五章 老年人社會(huì)生活、情緒與認(rèn)知問(wèn)題的干預(yù)本章內(nèi)容：干預(yù)對(duì)象：抑郁癥、早期癡呆癥、焦慮癥的老人干預(yù)方法：認(rèn)知行為療法、驗(yàn)證療法、緬懷往事療法和人生回顧療法，及一些非傳統(tǒng)的干預(yù)方法適用不同人群干預(yù)前的三個(gè)問(wèn)題干預(yù)的焦點(diǎn)是什么？幫助當(dāng)事人改變令他們痛苦、處境危險(xiǎn)或不能忍受的現(xiàn)狀改變導(dǎo)致問(wèn)題的情境。做當(dāng)事人的工作，幫助他們適應(yīng)他們無(wú)法改變的現(xiàn)實(shí)改變當(dāng)事人的應(yīng)對(duì)方式。干預(yù)的目的是什么？為老人賦權(quán)，幫助老人獲得或重新獲得對(duì)生活的掌控權(quán)，強(qiáng)化他們能夠掌控的生活領(lǐng)域?？伎怂购团辽沟睦夏旯ぷ髻x權(quán)模式：識(shí)別個(gè)人需要，提升個(gè)人對(duì)權(quán)力缺失的意識(shí)通過(guò)小組活動(dòng)或教育性活動(dòng)幫助老人應(yīng)對(duì)年老過(guò)程中的各種問(wèn)題改變當(dāng)事人身

2、邊的環(huán)境老年人群體的政治性問(wèn)題誰(shuí)的目標(biāo)優(yōu)先？原則：尊重和推崇老人的想法工作者在實(shí)際工作中該如何在老人和家人的希望間取得平衡？老人干預(yù)和處置工作中的障礙對(duì)待干預(yù)的態(tài)度社會(huì)流行的態(tài)度：老年社會(huì)工作干預(yù)的對(duì)象是些瘋子，或是一輩子功能失調(diào)的人老人可能對(duì)心理學(xué)的理論不熟悉或不感興趣“苦酒是自己釀成”的觀點(diǎn)抑郁和焦慮是源于性格上的缺陷在觀念上接受不了與完全陌生的人，尤其是比自己年輕人的，談?wù)撋钊氲膫€(gè)人問(wèn)題。持有這些態(tài)度的老人可能非常抵觸干預(yù)情緒困擾的軀體化老人更可能把感受與身體健康聯(lián)系在一起，而不會(huì)跟情緒上的健康掛鉤抗拒做自我反省，認(rèn)為這是自我中心主義有形障礙缺乏專(zhuān)為城鄉(xiāng)老人設(shè)計(jì)的服務(wù)老年社會(huì)工作者的缺乏

3、缺少交通工具面談機(jī)會(huì)少無(wú)力支付服務(wù)費(fèi)用服務(wù)過(guò)多或過(guò)少文化方面的障礙老人可能會(huì)在跟不同種族或民族的社會(huì)工作者談話時(shí)感覺(jué)不自在年齡差距干預(yù)的一般步驟與老人建立工作關(guān)系采用恰當(dāng)?shù)寞煼ㄔu(píng)估和總結(jié)與老人建立工作關(guān)系幫助老人了解干預(yù)目的和過(guò)程消除老人的疑慮：尋求幫助是有力量的象征制定工作目標(biāo)：雙向過(guò)程解釋保密原則幫助老人了解識(shí)別和表達(dá)自己的感受是不容易的向老人解釋助人過(guò)程包括的內(nèi)容準(zhǔn)備好回答有關(guān)自身資質(zhì)的問(wèn)題建立融洽關(guān)系放慢節(jié)奏！表現(xiàn)出對(duì)老人的關(guān)心，把他當(dāng)完整的人傳達(dá)出對(duì)當(dāng)事人的尊重，看重和運(yùn)用他們的人生經(jīng)驗(yàn)對(duì)文化差異的說(shuō)明認(rèn)識(shí)到老人身體方面的限制干預(yù)方法之一認(rèn)知行為療法(CBT)認(rèn)知行為療法，用于各個(gè)年

4、齡群，解決多種情緒問(wèn)題，包括抑郁癥和焦慮癥。它認(rèn)為：人們對(duì)生活中發(fā)生的事件的意義會(huì)生成自動(dòng)的、非預(yù)設(shè)的想法；個(gè)人對(duì)事件意義的詮釋會(huì)引發(fā)感受，這一感受又決定了人們的行為表現(xiàn)認(rèn)知與行為的鏈接ABC情形或事件緊隨情形/事件的想法情緒/感覺(jué)狀態(tài)行為宣布論文提交截止日期“我不擅長(zhǎng)寫(xiě)論文，對(duì)我來(lái)說(shuō)太難了”焦慮、慌亂、退縮、否認(rèn)拖延、馬上開(kāi)始寫(xiě)論文、獲取幫助、退出課程認(rèn)知行為療法假定：對(duì)事件的認(rèn)知和行為反應(yīng)是習(xí)得的，通過(guò)重新學(xué)習(xí)，人們既能改變對(duì)事件和情形的情緒反應(yīng)，也能改變隨之而來(lái)的行為。工作過(guò)程：幫助人們識(shí)別自己在情緒上和行為上對(duì)事件的反應(yīng)，并代之以適應(yīng)性更好的、有效的反應(yīng)。認(rèn)知行為療法的適用范圍（針對(duì)老

5、人而言）：同時(shí)滿足以下條件，則適用：口頭表達(dá)能力不錯(cuò)，認(rèn)知受損不大能且愿意自我披露不適用的情形：記憶力有嚴(yán)重問(wèn)題或不能長(zhǎng)時(shí)間集中注意力的老人有自殺意念的老人酗酒或吸毒的老人認(rèn)知療法的實(shí)施過(guò)程準(zhǔn)備階段與老人討論（適宜干預(yù)的）抑郁癥或焦慮癥的癥狀，常見(jiàn)的病因，疾病如何影響老人的功能，并向老人保證該疾病是可以醫(yī)治的解釋什么是認(rèn)知行為療法，為什么識(shí)別情形、感受和行為之間的聯(lián)系十分重要該階段的兩個(gè)目的：讓老人仔細(xì)考慮自己在治療過(guò)程中的角色，澄清期望讓工作者有機(jī)會(huì)考慮認(rèn)知行為療法是否適合老人，并為發(fā)展與老人的助人關(guān)系奠定基礎(chǔ)共同識(shí)別階段（一）向老人介紹如何識(shí)別情形與感受之間的聯(lián)系幫老人澄清特定情形及緊隨其

6、后的感受在兩次治療活動(dòng)之間，布置家庭作業(yè)，要求老人用表格記錄生活中的情形與自己的感受認(rèn)知行為療法在共同識(shí)別階段使用的兩欄記錄表AB情形或事件情緒/感受狀態(tài)一位老太太過(guò)生日的時(shí)候有個(gè)孩子沒(méi)什么表示一位老爺子手術(shù)后需要使用步行器一位老太太周日不再能為一大家人做飯悲傷、孤獨(dú)、覺(jué)得別人不愛(ài)自己蠢笨、有缺陷、沒(méi)用、依賴他人、尷尬沒(méi)用、不能盡家庭責(zé)任、不再是家中有貢獻(xiàn)的人共同識(shí)別階段（二）讓老人識(shí)別在對(duì)某個(gè)情形產(chǎn)生情緒反應(yīng)前他想到了什么？用記錄表幫助老人識(shí)別是什么引發(fā)了煩擾自己的感受認(rèn)知行為療法導(dǎo)入對(duì)事件的想法后使用的三欄記錄表ABC情形或事件由情形或事件產(chǎn)生的想法情緒/感受狀態(tài)一位老太太過(guò)生日的時(shí)候有個(gè)

7、孩子沒(méi)什么表示悲傷、孤獨(dú)、覺(jué)得別人不愛(ài)自己一位老爺子手術(shù)后需要使用步行器蠢笨、有缺陷、沒(méi)有、依賴他人、尷尬一位老太太周日不再能為一大家人做飯沒(méi)用、不能盡家庭責(zé)任、不再是家中有貢獻(xiàn)的人我不重要所以他沒(méi)記住我的生日。他一定不在意我。沒(méi)東西幫忙我甚至走不了路。我不能讓朋友看到我這樣。我成了什么人了？照顧這個(gè)家，讓家人聚在一起是我分內(nèi)的事?，F(xiàn)在我做不到了。約斯特和其他研究者指出，在共同識(shí)別階段（二）應(yīng)該把行為元素導(dǎo)入助人過(guò)程。對(duì)抑郁癥老人：幫助其找出以往覺(jué)得有樂(lè)趣的活動(dòng)，并花些時(shí)間重新恢復(fù)這些活動(dòng)要求老人建每日活動(dòng)表，跟老人共同找出一個(gè)時(shí)間段，在這個(gè)時(shí)間段調(diào)動(dòng)力量從事這些活動(dòng)；或，活動(dòng)分解，循序漸進(jìn)對(duì)

8、焦慮癥老人：系統(tǒng)脫敏法、思想制動(dòng)法、身體放松技術(shù)等改變階段：識(shí)別和矯正認(rèn)知上的扭曲認(rèn)知扭曲：泛化、糟糕透頂化、無(wú)端推測(cè)人的心思、妄加自責(zé)、對(duì)他人有不現(xiàn)實(shí)的要求、對(duì)自我有不現(xiàn)實(shí)的期許、夸大自我的重要性等。在識(shí)別階段建立的事件、想法、感受三欄表格上，加入第四欄矯正行動(dòng)在認(rèn)知行為聯(lián)系中導(dǎo)入矯正技術(shù)ABCD情形或事件產(chǎn)生的想法情緒/感受狀態(tài)矯正行動(dòng)一位老太太過(guò)生日的時(shí)候有個(gè)孩子沒(méi)什么表示我不重要所以他沒(méi)記住我的生日。他一定不在意我。悲傷、孤獨(dú)、覺(jué)得別人不愛(ài)自己一位老爺子手術(shù)后需要使用步行器沒(méi)東西幫忙我甚至走不了路。我不能讓朋友看到我這樣。我成了什么人了？蠢笨、有缺陷、沒(méi)有、依賴他人、尷尬一位老太太周日

9、不再能為一大家人做飯照顧這個(gè)家，讓家人聚在一起是我分內(nèi)的事?，F(xiàn)在我做不到了。沒(méi)用、不能盡家庭責(zé)任、不再是家中有貢獻(xiàn)的人他這些天一定非常忙。我該給他打電話，讓他知道我有多愛(ài)他。我很高興用步行器我還能到處走。我的朋友再見(jiàn)到我會(huì)很高興，盡管去拜訪他們我花的時(shí)間要長(zhǎng)些。這么多年我的飯一直做的不錯(cuò)。現(xiàn)在該把它交給女兒負(fù)責(zé)了。大家會(huì)理解的。注意：在治療過(guò)程中，應(yīng)該讓老人有決定權(quán)鞏固和結(jié)束階段鞏固治療過(guò)程中發(fā)生的改變跟老人一起回顧取得的進(jìn)步，討論在識(shí)別情緒和想法方面老人有了哪些優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化老人靠自己也能處理未來(lái)挑戰(zhàn)的信念結(jié)束助人關(guān)系驗(yàn)證療法內(nèi)奧米費(fèi)爾（Naomi Feil）、癡呆癥患者假設(shè)：癡呆癥患者的所有行

10、為都受需要的驅(qū)動(dòng)。尊重頭腦混亂的老人眼中的現(xiàn)實(shí)世界，運(yùn)用老人的現(xiàn)實(shí)世界觀而不是照顧者的世界觀去理解老人，明白他試圖傳達(dá)的信息。驗(yàn)證療法的原則：1、不與老人爭(zhēng)論現(xiàn)實(shí)到底是什么樣或力圖引導(dǎo)老人有時(shí)間感或方位感，除非老人表明想要辨別時(shí)間和方位退回到人生的另一個(gè)時(shí)間段可能是試圖重建安全感和保障感如：?jiǎn)逝级嗄甑睦先私?jīng)常問(wèn)：我的丈夫在哪？通常：矯正老人，提醒她丈夫已經(jīng)離世多年。驗(yàn)證療法的理解：這反應(yīng)了老人的需要。應(yīng)對(duì)：你一定很想你丈夫、我知道你現(xiàn)在孤單一人一定很害怕驗(yàn)證療法的原則：2、不去強(qiáng)化或消除帶來(lái)麻煩或苦惱的行為，接受這些行為，把它看成是老人想要就自己的某種需要、想法或感受進(jìn)行溝通。例如：老人洗澡的

11、時(shí)候情緒激動(dòng)不安通常：盡力約束老人，或試圖講道理。理解：這是個(gè)人對(duì)由比較陌生的人給自己洗澡或在院舍機(jī)構(gòu)里常常失去隱私的強(qiáng)烈反應(yīng)應(yīng)對(duì)：認(rèn)可老人，表示這件事一定讓人尷尬，向他保證已經(jīng)采取了一切措施保護(hù)他的隱私。強(qiáng)調(diào)：接納老人的感受，尊重他們?yōu)榕c人溝通做出的努力，并非簡(jiǎn)單接受老人有難以應(yīng)付的行為，而是試圖了解這些行為蘊(yùn)含的意義。驗(yàn)證療法的原則：3、驗(yàn)證療法的著眼點(diǎn)是保持與癡呆老人的溝通，而非積極對(duì)抗伴隨癡呆癥而來(lái)的認(rèn)知能力下降。驗(yàn)證療法建議照顧者和家人接受癡呆老人的實(shí)際，回應(yīng)他所處的現(xiàn)實(shí)世界，而不是駁斥他。例如：一位老年婦女掛念有沒(méi)有人照看她的小孩（現(xiàn)在已經(jīng)是成人）通常：試圖讓她明白孩子已經(jīng)成人不需

12、要照看。回應(yīng)：向她保證那個(gè)時(shí)間有她熟悉和信任的人在照看她的孩子。驗(yàn)證療法的利弊其科學(xué)效度在對(duì)照研究中沒(méi)有得到一致證實(shí)，但小型的定性研究支持這一方法是有效的。其他對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，驗(yàn)證療法的運(yùn)用與癡呆老人的行為改善，在統(tǒng)計(jì)上沒(méi)有顯著相關(guān)性。電影：大魚(yú)緬懷往事療法緬懷往事：回憶以前的生活事件。理論依據(jù)：埃里克森人格發(fā)展八段論生命周期最后一個(gè)階段的任務(wù)是解決自我整合與自我絕望的問(wèn)題。要做到這一點(diǎn)，老年人需要回顧自己的生活，得出成就感和人生意義緬懷往事的目的：通過(guò)回想過(guò)去的經(jīng)歷幫助老人追溯正面的事件和感受，指導(dǎo)老人強(qiáng)化他們是值得尊重的、有價(jià)值的人的信念。緬懷往事的作用一、讓老人回憶起愉快、幸福的往事，幫他

13、們改善當(dāng)前的情緒狀態(tài)敘述型緬懷往事：重新講述能喚起幸福感受的事件。二、通過(guò)查看老人過(guò)去如何成功地應(yīng)對(duì)人生難題來(lái)改善老人的自尊和應(yīng)對(duì)技巧工具性緬懷往事：吸取過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，解決當(dāng)前的問(wèn)題三、改善社交技巧緬懷往事的成效研究發(fā)現(xiàn)，治療性質(zhì)的緬懷往事對(duì)老年人的抑郁癥、自尊和社會(huì)化有正面影響。對(duì)于認(rèn)知有嚴(yán)重問(wèn)題的老人、身心疾病導(dǎo)致不能持續(xù)集中一段時(shí)間注意力的老人，效果不是很好。有輕度癡呆癥的老人運(yùn)用緬懷往事療法可能會(huì)有意想不到的好處。治療性緬懷往事的工作過(guò)程小組規(guī)模與每節(jié)活動(dòng)的長(zhǎng)度79人組成，外加一個(gè)帶小組的人，取決于參加治療的老人的身心功能狀況：老人有溝通障礙：需要更多人帶組，幫助老人口頭交流所有成員可以

14、獨(dú)立與人溝通：可以多于9人建議：小組多一些成員，以保證任何一次小組都有足夠的人參加一般有612節(jié)活動(dòng)，取決于小組聚會(huì)的地點(diǎn)：老年公寓、成人日間護(hù)理中心和護(hù)理院：多些老年活動(dòng)中心：少些每節(jié)活動(dòng)持續(xù)的時(shí)間一般是：半小時(shí)到一小時(shí)采用小組方式還是個(gè)別方式小組方式的優(yōu)勢(shì)：能讓更多的老人受益對(duì)改善社會(huì)交往有明顯優(yōu)勢(shì)適合那些對(duì)一對(duì)一方式不適應(yīng)、喜歡被動(dòng)參與的老人個(gè)別方式的優(yōu)勢(shì)：可以根據(jù)老人的需要制定干預(yù)方案，調(diào)整工作節(jié)奏對(duì)感覺(jué)系統(tǒng)有損傷的老人或困在家中的老人更好當(dāng)工作者拿不準(zhǔn)緬懷往事是否會(huì)觸動(dòng)老人痛苦的記憶時(shí)，尤其適用緬懷往事的方式：結(jié)構(gòu)性方式：按時(shí)間順序來(lái)安排。將人生分為兒童期、青少年期、青年成人期、中年

15、期和老年期五大階段，每個(gè)階段分配兩周的時(shí)間。結(jié)構(gòu)性不強(qiáng)的方式：探索并非與老人的特定人生發(fā)展階段聯(lián)系在一起的主題為各節(jié)活動(dòng)挑選主題取決于干預(yù)目的結(jié)構(gòu)性的方式：改善自尊：幫助老人找出每個(gè)人生階段取得的主要成就找出應(yīng)對(duì)問(wèn)題的長(zhǎng)處：讓老人回憶一生中特定時(shí)段他們是如何度過(guò)艱難時(shí)光的引發(fā)正面的、幸福的回憶：引導(dǎo)老人盤(pán)點(diǎn)各個(gè)人生階段度過(guò)的最快樂(lè)的時(shí)光結(jié)構(gòu)性不強(qiáng)的方式：獲得正面感受：過(guò)去喜愛(ài)的食物、節(jié)日的慶祝、度假或社會(huì)生活事件回顧人生成就：與工作或家庭有關(guān)的事件、與他人的關(guān)系、為他人做的事挑選主題的注意事項(xiàng)：挑選主題時(shí)要讓老人參加。列舉“第一”對(duì)緬懷往事小組來(lái)說(shuō)并非好的選擇選擇更加寬泛的話題 要考慮小組成員

16、的性別，老人同期群的共同經(jīng)歷、地區(qū)和文化。緬懷往事的道具刺激老人的記憶讓小組成員帶一些與過(guò)去生活有關(guān)的東西來(lái)參加小組活動(dòng)如：一件衣服、一段音樂(lè)、一張舊報(bào)紙、一些與特定歷史階段聯(lián)系在一起的收藏品、公共事件的照片等奧特建議：熟悉的氣味、不同材質(zhì)的游戲盤(pán)、音樂(lè)或詩(shī)歌寫(xiě)家庭成員的傳記、整理照片送給家庭成員、建族譜、匯編一本家庭烹飪手冊(cè)等視小組成員的能力和興趣而定人生回顧療法理論依據(jù)：埃里克森人格發(fā)展八段論巴特勒在埃里克森的基礎(chǔ)上發(fā)展出了心理階段論，提出人生回顧是老年人生活中的普遍現(xiàn)象。通過(guò)有指導(dǎo)的人生回顧，幫助老人解決過(guò)去未了的問(wèn)題，讓老人有機(jī)會(huì)彌補(bǔ)以往生活中的缺失，消除延續(xù)了一生的內(nèi)心沖突，實(shí)現(xiàn)自我

17、整合而不是自我絕望。人生回顧的目的重新?tīng)I(yíng)造老人對(duì)人生階段和一生經(jīng)歷的感受直面負(fù)面的情緒和事件，識(shí)別出老人在早年人生階段中未解決的問(wèn)題有所作為/無(wú)能為力重新看待過(guò)去受的傷害，學(xué)會(huì)釋?xiě)褮v數(shù)一生中取得的成就，找出可以用來(lái)應(yīng)對(duì)當(dāng)前面臨的人生挑戰(zhàn)的技巧人生回顧的適用情況用于幫助經(jīng)歷了人生危機(jī)，正竭力想構(gòu)建“新的自我觀”的老人幫助老人面對(duì)慢性病或傷殘等危機(jī)用于竭力尋找人生意義和目的的老人注意：人生回顧中引出的負(fù)面問(wèn)題可能導(dǎo)致出現(xiàn)老年期精神疾病，特別是抑郁癥。人生回顧的工作過(guò)程（一）小組方式與個(gè)別方式小組方式的優(yōu)點(diǎn)：可以有多人參加，老人的記憶會(huì)被其他同齡人的回憶打開(kāi)缺點(diǎn)：難以保證每個(gè)老人有充分的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)個(gè)人

18、目標(biāo)難以有平等的機(jī)會(huì)發(fā)言當(dāng)揭開(kāi)痛苦的記憶時(shí)，難以兼顧小組中的每個(gè)人個(gè)別方式的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)涉及非常個(gè)人性的、痛苦的回憶時(shí)，更有益處人生回顧的工作過(guò)程（二）建立干預(yù)前的基線數(shù)據(jù)在按時(shí)間順序做人生回顧前，應(yīng)該為老人的情緒健康狀況建立一個(gè)基線。如：老年抑郁量表、生活滿足感指數(shù)等具體選擇取決于干預(yù)的總體目標(biāo)前測(cè)和后測(cè)有助于評(píng)估工作者和老人在實(shí)現(xiàn)干預(yù)的目標(biāo)上做的如何。人生回顧的結(jié)構(gòu)安排一般分為612節(jié)，取決于人生回顧的目的、老人的健康、社會(huì)工作者與老人的個(gè)人偏好每個(gè)人生發(fā)展階段用約2節(jié)的時(shí)間工具：“人生回顧與經(jīng)歷表” 包括：死亡事件、悲傷經(jīng)歷、恐懼事物、宗教信仰、學(xué)校生活、艱難困苦、性生活、工作和各種關(guān)系等可以根據(jù)實(shí)際增加或刪減內(nèi)容注意：要特別留意在按時(shí)間順序做人生回顧中，老人沒(méi)有提及的東西人生回顧的工作過(guò)程（三）癌癥患者的人生回顧主題舉例：人生回顧的工作過(guò)程（四）社會(huì)工作者的角色編輯：促成老人回憶起早年生活中的事件，并把它們?cè)敿?xì)列舉出來(lái)。幫助老人重新梳理往事，讓負(fù)面的情緒離開(kāi)自己，或在事情無(wú)法改變時(shí)找到處置的方法總是接納往事嗎？幫助老人理出自己人生歷程的主題，并清楚這些主題如何影響了自己過(guò)去和現(xiàn)在的行為。喪權(quán) or 賦權(quán)喪權(quán)的主題：焦慮、否定、