養(yǎng)老院(養(yǎng)老機(jī)構(gòu))入院全套協(xié)議書、評(píng)估資料

1、頁眉養(yǎng)老院自理老人試住協(xié)議書甲方： xx 養(yǎng)老院乙方： _丙方： _根據(jù)公平、自愿、有償服務(wù)原則，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致訂立本協(xié)議：一、根據(jù)丙方提供的乙方信息資料，及甲方工作人員的初次評(píng)估，擬暫確定乙方居住_區(qū)域 _房間 _床，試住七天， 試住期間， 乙方發(fā)生的所有經(jīng)濟(jì)責(zé)任及不規(guī)責(zé)于甲方的責(zé)任，乙方與丙方共同承擔(dān)。二、乙方入住之日起交納醫(yī)療押金 3000 元，備品押金 1000 元，用于乙方發(fā)生意外時(shí)緊急搶救或與乙方有關(guān)的責(zé)任賠償。三、乙方試住不合格，或乙方突發(fā)情況不適宜在甲方入住的，乙方入住甲方的費(fèi)用在抵押金內(nèi)扣除， 按照試住區(qū)域、房間類型的標(biāo)準(zhǔn)按日計(jì)算；如乙方試住合格后，正式入住甲方的，

2、 根據(jù)甲方評(píng)估確定的房間類型，乙方從試住之日起繳納費(fèi)用，原繳納的押金作為乙方正式入住的押金處理。四、乙方入住前，要進(jìn)行必要的身體健康狀況檢查，項(xiàng)目包括心電、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具體見體檢表）。五、試住期間乙方需自備生活用品及特殊的個(gè)人常用物品、衣物等。六、試住期為七日，自_年 _月 _日至 _年 _月 _日止。七、抵押金一次性繳納，但乙方因身體等自身原因不適合在甲方居住或提前退院的，按照乙方實(shí)際試住天數(shù)計(jì)費(fèi)，甲方給予退費(fèi)。八、在試住期內(nèi)，由甲方工作人員對(duì)乙方精神、狀態(tài)、身體健康進(jìn)行觀察，試住期滿由甲方出具二次評(píng)估意見，對(duì)乙方是否適合入住自理區(qū)做出肯定或否定的意見。如乙方、 丙方不接受甲

3、方評(píng)估結(jié)果，甲方有權(quán)單方解除協(xié)議。因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔(dān)。九、對(duì)于不符合入住條件的，乙方必須在期滿當(dāng)日離開甲方，并辦理離院手續(xù)。十、乙方在試住期間發(fā)生非歸責(zé)于甲方的各種意外情況，如：自殺、自傷、走失、車禍、傷亡、情緒激動(dòng)而引發(fā)的疾病、傷亡，以及因自身原因造成的外傷、摔傷、碰傷、墜床等意外事件，甲方除及時(shí)告知丙方外，不承擔(dān)任何責(zé)任。十一、乙方在試住期間，應(yīng)遵守甲方的各項(xiàng)制度，愛護(hù)公共設(shè)施，團(tuán)結(jié)友愛。如因乙方或丙方故意或過失造成他人人身、 財(cái)產(chǎn)損失的由乙方、 丙方承擔(dān)連帶責(zé)任， 造成甲方公共設(shè)施損毀的，由乙方或丙方照價(jià)賠償。十二、在試住期內(nèi)，乙方不遵守甲方規(guī)章制度，或身體明顯不適合繼

4、續(xù)居住，甲方有權(quán)隨時(shí)通知乙、丙方辦理離院手續(xù)。十三、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方： xx 養(yǎng)老院簽訂日期：年月日乙方簽字：簽訂日期：年月日丙方簽字；簽訂日期：年月日1/22頁眉自理區(qū)入住申請(qǐng)社會(huì)福利院：本人 _已閱讀并同意安康社會(huì)福利院關(guān)于入住的各項(xiàng)協(xié)議，自愿來此居住， 同時(shí)遵守福利院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從院方的統(tǒng)一管理，按時(shí)向院方繳納相應(yīng)費(fèi)用，并保證做到：1、入住前如實(shí)提供自己的各項(xiàng)情況，包括并不限于脾氣秉性、既往病史、家庭情況、家庭住址、監(jiān)護(hù)人或聯(lián)系人的有關(guān)情況。2、入住后自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)院方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，如有損壞照價(jià)賠償。3、與其他入住老人搞好團(tuán)

5、結(jié)，和睦相處。4、按約定時(shí)間和金額支付各種費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。5、本人指定 _ , 為我的監(jiān)護(hù)人及緊急情況下的代理人，并承擔(dān)我在入住安康社會(huì)福利院期間發(fā)生的一切費(fèi)用的連帶責(zé)任。申請(qǐng)人：年月日2/22頁眉請(qǐng)假外出協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況， 經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)單獨(dú)外出的情況， 為了保障老人的人身安全，請(qǐng)擔(dān)保人結(jié)合老人自身情況，選擇老人請(qǐng)假外出時(shí)我院的服務(wù)方式，對(duì)于您的選擇，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)待，因此而產(chǎn)生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔(dān)保人自行負(fù)責(zé)。1、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長(zhǎng)期出門證，我愿將不再告知擔(dān)保人或家屬 ;2、身體狀況較好，辨別能力較強(qiáng)，可以單獨(dú)外出

6、，辦理簡(jiǎn)單事項(xiàng)，可隨時(shí)請(qǐng)假，我院將不再告知擔(dān)保人或家屬。針對(duì)以上 1、 2 項(xiàng)，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認(rèn)為需要告知的事項(xiàng)，我院會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，告知擔(dān)保人或家屬。3、身體狀況較差，認(rèn)知能力較差，老人請(qǐng)假外出時(shí)，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，在征得擔(dān)保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認(rèn)知能力差，行動(dòng)不方便不適應(yīng)單獨(dú)外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，由擔(dān)保人或家屬及指定人員來院接離。特別說明： 我院作為專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 目前主要接收完全能夠自理的老人， 只負(fù)責(zé)老人入院后的生活起居， 老人與家屬間的問題我院不予參與， 請(qǐng)擔(dān)保人及家屬做好溝通， 入院時(shí)填寫的

7、聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負(fù)責(zé)甄別工作。選擇第一項(xiàng)的老人， 簽訂本合同后， 我院即為老人辦理長(zhǎng)期出門證， 老人外出時(shí)向管理員告知去向及返回時(shí)間即可， 無需填寫請(qǐng)假單， 老人外出發(fā)生的一切事宜， 老人及家屬承擔(dān)；對(duì)于此外出協(xié)議， 擔(dān)保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項(xiàng)，如老人需外出，皆由擔(dān)保人或家屬接離， 無家屬陪同的， 我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果， 擔(dān)保人及家屬承擔(dān)，特此告知。乙方選項(xiàng) _甲方：安康社會(huì)福利院乙方：丙方：時(shí)間：時(shí)間：時(shí)間 :3/22頁眉承諾書由于 _老人患有心臟病， 時(shí)有發(fā)生 _癥狀，隨時(shí)會(huì)有發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可能危及生命，但鑒于對(duì)貴院的信任，及給老人

8、一個(gè)利于身心健康的生活環(huán)境，我們強(qiáng)烈要求入住貴院自理區(qū)房間。并做如下承諾：1 、積極配合安康管理人員的工作， 加強(qiáng)與安康工作人員的溝通， 并配合安康職工，積極做好疾病的治療及預(yù)防工作；、 _在院期間，由于發(fā)病引起的傷殘等，后果自負(fù)，與貴院無關(guān)；3、 _在院期間，發(fā)病時(shí)，貴院為了確保_的生命安全而實(shí)施的搶救行為，發(fā)生的不良后果，與貴院無關(guān)，我們自行負(fù)責(zé)；4、_在院期間，發(fā)生因病情原因需要調(diào)整房間、轉(zhuǎn)區(qū)、或退院接受系統(tǒng)治療等情況，我們服從貴院安排。承諾人：擔(dān)保人：年月日4/22頁眉高齡老人跌傷告知同意書關(guān)愛老人，促進(jìn)健康一直是我院的服務(wù)理念。您的老人即將入住我院，感謝您對(duì)我院工作的肯定和信任。我們

9、將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，熱忱呵護(hù)他們的健康。但由于老人生理、心理機(jī)能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、意識(shí)障礙等，因此常會(huì)發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高， 行動(dòng)力減退， 故我院為您配備護(hù)理人員協(xié)助老人的日常生活， 但并非一對(duì)一護(hù)理，即使在護(hù)理人員已盡到工作職責(zé)和合理注意義務(wù)的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。 相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素， 故由此而發(fā)生跌傷， 導(dǎo)致人身傷害的不良后果，與我院無關(guān)，請(qǐng)您充分理解，并請(qǐng)您同意后簽字。告知人：哈爾濱市* 社會(huì)福利院被告知人：入住老人簽

10、字：擔(dān)保人簽字：與老人關(guān)系：擔(dān)保人身份證號(hào)碼：簽字日期：年月日5/22頁眉試住介助老人七日跟進(jìn)記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時(shí)間白班夜班護(hù)工簽字護(hù)工班長(zhǎng)簽字第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排泄使 用使 需部 完部 完部完部 完排 泄自拐杖用要自分全自分全自分全自分全失禁行輪攙 理 幫幫 理 幫幫 理幫幫 理 幫幫椅扶助助助助助助助助思維能力語言表達(dá)能力上、下肢活動(dòng)上、下床視力聽力弱輕健答偶吐發(fā)語偶一風(fēng)視正度忘非有正字聲句失正有側(cè)濕自幫正2正弱失常障糊所走常不困中語常僵障畸理助常0常聽聽礙涂問失清難斷硬礙形米外醫(yī)生建議醫(yī)生簽名：公寓主任簽字：備注： 針對(duì)以上試

11、住老人的七日跟進(jìn)記錄，結(jié)合護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人評(píng)估單，進(jìn)行二次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護(hù)工的配比，請(qǐng)家屬仔細(xì)閱讀，多謝配合！6/22頁眉哈爾濱市 * 社會(huì)福利院護(hù)養(yǎng)區(qū)介護(hù)老人 評(píng)估單姓名性別年齡收集資料時(shí)間評(píng)估人老人擔(dān)保人1. 需要提供專人護(hù)理者? 2. 無精神類疾病， 但由于小腦萎縮導(dǎo)致的多疑、 健忘、暴躁、 異常興奮、 容易走失、 自閉、有潛在自虐行為的癡呆者3. 雙目光感弱或失明4. 因各種原因長(zhǎng)期臥床者5. 生活完全需要護(hù)理者6. 大小便失禁或排便需幫助者? 7. 同時(shí)患有兩種以上慢性疾病或患有某種疾病后遺癥，身體協(xié)調(diào)能力極差、 行動(dòng)極度不便，日常生活大部分依賴護(hù)理者

12、8. 思維功能障礙，影響日常生活，躁動(dòng)者9. 因疾病痰液過多，需要吸痰者10. 帶導(dǎo)尿管或膀胱造瘺需要定時(shí)放尿、更換尿袋者11. 口腔疾病，吞咽困難，具有飲食特殊需要，喂食（半流質(zhì)，流質(zhì)）鼻飼者12. 其它護(hù)理有較大難度或特殊要求者備注：以上選項(xiàng)凡符合其中一項(xiàng)者即為介護(hù)老人。符合第1第 3 項(xiàng)中任意一項(xiàng)者必為1:1護(hù)理。在第8第 12 項(xiàng)中每符合一項(xiàng)，需加收護(hù)理費(fèi)100 元。綜上所述，根據(jù)對(duì)老人的現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將老人劃分在（），護(hù)工配比為，護(hù)理費(fèi)為。評(píng)估人簽字：老人擔(dān)保人確認(rèn)簽字：年月日7/22頁眉高齡老人跌傷告知同意書關(guān)愛老人，促進(jìn)健康一直是我院的服務(wù)理念。您的老人即將入住我院，感謝您對(duì)我院

13、工作的肯定和信任。我們將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，熱忱呵護(hù)他們的健康。但由于老人生理、心理機(jī)能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、意識(shí)障礙等，因此常會(huì)發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高， 行動(dòng)力減退， 故我院為您配備護(hù)理人員協(xié)助老人的日常生活， 但并非一對(duì)一護(hù)理，即使在護(hù)理人員已盡到工作職責(zé)和合理注意義務(wù)的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。 相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素， 故由此而發(fā)生跌傷， 導(dǎo)致人身傷害的不良后果，與我院無關(guān)，請(qǐng)您充分理解，并請(qǐng)您同意后簽字。告知人：哈爾濱市* 社會(huì)福利

14、院被告知人：入住老人簽字：擔(dān)保人簽字：與老人關(guān)系：擔(dān)保人身份證號(hào)碼：簽字日期：年月日8/22頁眉哈爾濱市 * 社會(huì)福利院護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人 評(píng)估單姓名性別年齡收集資料時(shí)間評(píng)估人老人擔(dān)保人1. 思維中度障礙，理解能力稍差，但能進(jìn)行溝通，能基本領(lǐng)會(huì)對(duì)方語句意思2. 日常生活依賴扶手、拐杖和升降設(shè)施等幫助能行走3. 患有慢性疾病，病情比較穩(wěn)定者；4. 大小便需要間歇性協(xié)助者；無失禁、無造瘺、尿管。5. 日常生活需要指導(dǎo)照顧者；6. 協(xié)助進(jìn)食，無需喂飯，無留置胃管、無吞咽困難。7.需要提醒吃藥、打胰島素者。8. 有健忘、答非所問等輕微小腦萎縮的表現(xiàn)。? 9. 由青光眼、白內(nèi)障等眼病導(dǎo)致的視力模糊，但最少能

15、看到20 米以外。10. 由于某些疾病后遺癥導(dǎo)致的一側(cè)肢體活動(dòng)不便，需要協(xié)助穿、脫衣服者。備注： 凡符合其中任意 3 項(xiàng)者即為介助老人， 護(hù)理費(fèi)為 1500 元/ 月，其中選項(xiàng)中每增加一項(xiàng)即加收護(hù)理費(fèi) 100 元。綜上所述， 根據(jù)對(duì)老人的現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將老人劃分在區(qū)，護(hù)工配比為，護(hù)理費(fèi)為。評(píng)估人簽字：公寓主任簽字：老人擔(dān)保人確認(rèn)簽字：年月日9/22頁眉試住介助老人三日跟進(jìn)記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時(shí)間白班夜班護(hù)工簽字護(hù)工班長(zhǎng)簽字第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排泄使 用使 需部 完部 完部完部 完排 泄自拐杖用要自分全自分全自分全自分全失禁行輪攙 理 幫

16、幫 理 幫幫 理幫幫 理 幫幫椅扶助助助助助助助助思維能力語言表達(dá)能力上、下肢活動(dòng)上、下床視力聽力弱輕健答偶吐發(fā)語偶一風(fēng)視正度忘非有正字聲句失正有側(cè)濕自幫正2正弱失常障糊所走常不困中語常僵障畸理助常0常聽聽礙涂問失清難斷硬礙形米外醫(yī)生建議醫(yī)生簽名：公寓主任簽字：備注： 針對(duì)以上試住老人的七日跟進(jìn)記錄，結(jié)合護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人評(píng)估單，進(jìn)行二次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護(hù)工的配比，請(qǐng)家屬仔細(xì)閱讀，多謝配合！10/22頁眉試住協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況， 經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)單獨(dú)外出的情況， 為了保障老人的人身安全，請(qǐng)擔(dān)保人結(jié)合老人自身情況，選擇老人請(qǐng)假外出時(shí)我院的服務(wù)方式，對(duì)于您的選

17、擇，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)待，因此而產(chǎn)生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔(dān)保人自行負(fù)責(zé)。1、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長(zhǎng)期出門證，我愿將不再告知擔(dān)保人或家屬 ;2、身體狀況較好，辨別能力較強(qiáng)，可以單獨(dú)外出，辦理簡(jiǎn)單事項(xiàng)，可隨時(shí)請(qǐng)假，我院將不再告知擔(dān)保人或家屬。針對(duì)以上 1、 2 項(xiàng)，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認(rèn)為需要告知的事項(xiàng)，我院會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，告知擔(dān)保人或家屬。3、身體狀況較差，認(rèn)知能力較差，老人請(qǐng)假外出時(shí)，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，在征得擔(dān)保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認(rèn)知能力差，行動(dòng)不方便不適應(yīng)單獨(dú)外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，由擔(dān)保

18、人或家屬及指定人員來院接離。特別說明： 我院作為專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 目前主要接收完全能夠自理的老人， 只負(fù)責(zé)老人入院后的生活起居， 老人與家屬間的問題我院不予參與， 請(qǐng)擔(dān)保人及家屬做好溝通， 入院時(shí)填寫的聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負(fù)責(zé)甄別工作。選擇第一項(xiàng)的老人， 簽訂本合同后， 我院即為老人辦理長(zhǎng)期出門證， 老人外出時(shí)向管理員告知去向及返回時(shí)間即可， 無需填寫請(qǐng)假單， 老人外出發(fā)生的一切事宜， 老人及家屬承擔(dān)；對(duì)于此外出協(xié)議， 擔(dān)保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項(xiàng)，如老人需外出，皆由擔(dān)保人或家屬接離， 無家屬陪同的， 我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果， 擔(dān)保人及家

19、屬承擔(dān)，特此告知。乙方選項(xiàng) _甲方：安康社會(huì)福利院乙方：丙方：時(shí)間：時(shí)間：時(shí)間 :11/22頁眉哈爾濱市 * 社會(huì)福利院自理老人試住協(xié)議書甲方：哈爾濱市安康社會(huì)福利院乙方： _丙方： _根據(jù)公平、自愿、有償服務(wù)原則，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致訂立本協(xié)議：一、根據(jù)丙方提供的乙方信息資料，及甲方工作人員的初次評(píng)估，擬暫確定乙方居住_區(qū)域 _房間 _床，試住七天， 試住期間， 乙方發(fā)生的所有經(jīng)濟(jì)責(zé)任及不規(guī)責(zé)于甲方的責(zé)任，乙方與丙方共同承擔(dān)。二、乙方入住之日起交納醫(yī)療押金3000 元，備品押金1000 元，用于乙方發(fā)生意外時(shí)緊急搶救或與乙方有關(guān)的責(zé)任賠償。三、乙方試住不合格，或乙方突發(fā)情況不適宜在甲方入

20、住的，乙方入住甲方的費(fèi)用在抵押金內(nèi)扣除， ，按照試住區(qū)域、房間類型的標(biāo)準(zhǔn)按日計(jì)算；如乙方試住合格后，正式入住甲方的， 根據(jù)甲方評(píng)估確定的房間類型，乙方從試住之日起繳納費(fèi)用，原繳納的押金作為乙方正式入住的押金處理。四、乙方入住前，要進(jìn)行必要的身體健康狀況檢查，項(xiàng)目包括心電、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具體見體檢表）。五、試住期間乙方需自備生活用品及特殊的個(gè)人常用物品、衣物等。六、試住期為七日，自_年 _月 _日至 _年 _月 _日止。七、抵押金一次性繳納，但乙方因身體等自身原因不適合在甲方居住或提前退院的，按照乙方實(shí)際試住天數(shù)計(jì)費(fèi)，甲方給予退費(fèi)。八、在試住期內(nèi)，由甲方工作人員對(duì)乙方精神、狀態(tài)、身

21、體健康進(jìn)行觀察，試住期滿由甲方出具二次評(píng)估意見，對(duì)乙方是否適合入住自理區(qū)做出肯定或否定的意見。如乙方、 丙方不接受甲方評(píng)估結(jié)果，甲方有權(quán)單方解除協(xié)議。因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔(dān)。九、對(duì)于不符合入住條件的，乙方必須在期滿當(dāng)日離開甲方，并辦理離院手續(xù)。十、乙方在試住期間發(fā)生非歸責(zé)于甲方的各種意外情況，如：自殺、自傷、走失、車禍、傷亡、情緒激動(dòng)而引發(fā)的疾病、傷亡，以及因自身原因造成的外傷、摔傷、碰傷、墜床等意外事件，甲方除及時(shí)告知丙方外，不承擔(dān)任何責(zé)任。十一、乙方在試住期間，應(yīng)遵守甲方的各項(xiàng)制度，愛護(hù)公共設(shè)施，團(tuán)結(jié)友愛。如因乙方或丙方故意或過失造成他人人身、 財(cái)產(chǎn)損失的由乙方、 丙方承擔(dān)連

22、帶責(zé)任， 造成甲方公共設(shè)施損毀的，有乙方或丙方造價(jià)賠償。十二、在試住期內(nèi)，乙方不遵守甲方規(guī)章制度，或身體明顯不適合繼續(xù)居住，甲方有權(quán)隨時(shí)通知乙、丙方辦理離院手續(xù)。十三、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方：哈爾濱市安康社會(huì)福利院簽訂日期：年月日乙方簽字：簽訂日期：年月日丙方簽字；簽訂日期：年月日12/22頁眉自理區(qū)入住申請(qǐng)社會(huì)福利院：本人 _已閱讀并同意安康社會(huì)福利院關(guān)于入住的各項(xiàng)協(xié)議，自愿來此居住， 同時(shí)遵守福利院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從院方的統(tǒng)一管理，按時(shí)向院方繳納相應(yīng)費(fèi)用，并保證做到：1、入住前如實(shí)提供自己的各項(xiàng)情況，包括并不限于脾氣秉性、既往病史、家庭情況、家庭住址、監(jiān)護(hù)人或聯(lián)系人的有

23、關(guān)情況。2、入住后自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)院方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，如有損壞照價(jià)賠償。3、與其他入住老人搞好團(tuán)結(jié)，和睦相處。4、按約定時(shí)間和金額支付各種費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。5、本人指定 _ , 為我的監(jiān)護(hù)人及緊急情況下的代理人，并承擔(dān)我在入住安康社會(huì)福利院期間發(fā)生的一切費(fèi)用的連帶責(zé)任。申請(qǐng)人：年月日13/22頁眉請(qǐng)假外出協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況， 經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)單獨(dú)外出的情況， 為了保障老人的人身安全，請(qǐng)擔(dān)保人結(jié)合老人自身情況，選擇老人請(qǐng)假外出時(shí)我院的服務(wù)方式，對(duì)于您的選擇，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)待，因此而產(chǎn)生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔(dān)保人自行負(fù)責(zé)。1、

24、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長(zhǎng)期出門證，我愿將不再告知擔(dān)保人或家屬 ;2、身體狀況較好，辨別能力較強(qiáng)，可以單獨(dú)外出，辦理簡(jiǎn)單事項(xiàng)，可隨時(shí)請(qǐng)假，我院將不再告知擔(dān)保人或家屬。針對(duì)以上 1、 2 項(xiàng)，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認(rèn)為需要告知的事項(xiàng)，我院會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，告知擔(dān)保人或家屬。3、身體狀況較差，認(rèn)知能力較差，老人請(qǐng)假外出時(shí)，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，在征得擔(dān)保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認(rèn)知能力差，行動(dòng)不方便不適應(yīng)單獨(dú)外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，由擔(dān)保人或家屬及指定人員來院接離。特別說明： 我院作為專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 目前主要

25、接收完全能夠自理的老人， 只負(fù)責(zé)老人入院后的生活起居， 老人與家屬間的問題我院不予參與， 請(qǐng)擔(dān)保人及家屬做好溝通， 入院時(shí)填寫的聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負(fù)責(zé)甄別工作。選擇第一項(xiàng)的老人， 簽訂本合同后， 我院即為老人辦理長(zhǎng)期出門證， 老人外出時(shí)向管理員告知去向及返回時(shí)間即可， 無需填寫請(qǐng)假單， 老人外出發(fā)生的一切事宜， 老人及家屬承擔(dān)；對(duì)于此外出協(xié)議， 擔(dān)保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項(xiàng)，如老人需外出，皆由擔(dān)保人或家屬接離， 無家屬陪同的， 我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果， 擔(dān)保人及家屬承擔(dān)，特此告知。乙方選項(xiàng) _甲方：安康社會(huì)福利院乙方：丙方：時(shí)間：時(shí)間：

26、時(shí)間 :14/22頁眉承諾書由于 _老人患有心臟病， 時(shí)有發(fā)生 _癥狀，隨時(shí)會(huì)有發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可能危及生命，但鑒于對(duì)貴院的信任，及給老人一個(gè)利于身心健康的生活環(huán)境，我們強(qiáng)烈要求入住貴院自理區(qū)房間。并做如下承諾：1 、積極配合安康管理人員的工作， 加強(qiáng)與安康工作人員的溝通， 并配合安康職工，積極做好疾病的治療及預(yù)防工作；、 _在院期間，由于發(fā)病引起的傷殘等，后果自負(fù)，與貴院無關(guān)；3、 _在院期間，發(fā)病時(shí)，貴院為了確保_的生命安全而實(shí)施的搶救行為，發(fā)生的不良后果，與貴院無關(guān)，我們自行負(fù)責(zé)；4、_在院期間，發(fā)生因病情原因需要調(diào)整房間、轉(zhuǎn)區(qū)、或退院接受系統(tǒng)治療等情況，我們服從貴院安排。承諾人：擔(dān)保人：年月日

27、15/22頁眉高齡老人跌傷告知同意書關(guān)愛老人，促進(jìn)健康一直是我院的服務(wù)理念。您的老人即將入住我院，感謝您對(duì)我院工作的肯定和信任。我們將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，熱忱呵護(hù)他們的健康。但由于老人生理、心理機(jī)能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、意識(shí)障礙等，因此常會(huì)發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高， 行動(dòng)力減退， 故我院為您配備護(hù)理人員協(xié)助老人的日常生活， 但并非一對(duì)一護(hù)理，即使在護(hù)理人員已盡到工作職責(zé)和合理注意義務(wù)的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。 相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素， 故由此

28、而發(fā)生跌傷， 導(dǎo)致人身傷害的不良后果，與我院無關(guān)，請(qǐng)您充分理解，并請(qǐng)您同意后簽字。告知人：哈爾濱市* 社會(huì)福利院被告知人：入住老人簽字：擔(dān)保人簽字：與老人關(guān)系：擔(dān)保人身份證號(hào)碼：簽字日期：年月日16/22頁眉試住介助老人七日跟進(jìn)記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時(shí)間白班夜班護(hù)工簽字護(hù)工班長(zhǎng)簽字第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排泄使 用使 需部 完部 完部完部 完排 泄自拐杖用要自分全自分全自分全自分全失禁行輪攙 理 幫幫 理 幫幫 理幫幫 理 幫幫椅扶助助助助助助助助思維能力語言表達(dá)能力上、下肢活動(dòng)上、下床視力聽力弱輕健答偶吐發(fā)語偶一風(fēng)視正度忘非有正字聲句失正有

29、側(cè)濕自幫正2正弱失常障糊所走常不困中語常僵障畸理助常0常聽聽礙涂問失清難斷硬礙形米外醫(yī)生建議醫(yī)生簽名：公寓主任簽字：備注： 針對(duì)以上試住老人的七日跟進(jìn)記錄，結(jié)合護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人評(píng)估單，進(jìn)行二次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護(hù)工的配比，請(qǐng)家屬仔細(xì)閱讀，多謝配合！17/22頁眉哈爾濱市 * 社會(huì)福利院護(hù)養(yǎng)區(qū)介護(hù)老人 評(píng)估單姓名性別年齡收集資料時(shí)間評(píng)估人老人擔(dān)保人1. 需要提供專人護(hù)理者? 2. 無精神類疾病， 但由于小腦萎縮導(dǎo)致的多疑、 健忘、暴躁、 異常興奮、 容易走失、 自閉、有潛在自虐行為的癡呆者3. 雙目光感弱或失明4. 因各種原因長(zhǎng)期臥床者5. 生活完全需要護(hù)理者6. 大

30、小便失禁或排便需幫助者? 7. 同時(shí)患有兩種以上慢性疾病或患有某種疾病后遺癥，身體協(xié)調(diào)能力極差、 行動(dòng)極度不便，日常生活大部分依賴護(hù)理者8. 思維功能障礙，影響日常生活，躁動(dòng)者9. 因疾病痰液過多，需要吸痰者10. 帶導(dǎo)尿管或膀胱造瘺需要定時(shí)放尿、更換尿袋者11. 口腔疾病，吞咽困難，具有飲食特殊需要，喂食（半流質(zhì)，流質(zhì)）鼻飼者12. 其它護(hù)理有較大難度或特殊要求者備注：以上選項(xiàng)凡符合其中一項(xiàng)者即為介護(hù)老人。符合第1第 3 項(xiàng)中任意一項(xiàng)者必為1:1護(hù)理。在第8第 12 項(xiàng)中每符合一項(xiàng)，需加收護(hù)理費(fèi)100 元。綜上所述，根據(jù)對(duì)老人的現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將老人劃分在（），護(hù)工配比為，護(hù)理費(fèi)為。評(píng)估人簽字

31、：老人擔(dān)保人確認(rèn)簽字：年月日18/22頁眉高齡老人跌傷告知同意書關(guān)愛老人，促進(jìn)健康一直是我院的服務(wù)理念。您的老人即將入住我院，感謝您對(duì)我院工作的肯定和信任。我們將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，熱忱呵護(hù)他們的健康。但由于老人生理、心理機(jī)能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、意識(shí)障礙等，因此常會(huì)發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高， 行動(dòng)力減退， 故我院為您配備護(hù)理人員協(xié)助老人的日常生活， 但并非一對(duì)一護(hù)理，即使在護(hù)理人員已盡到工作職責(zé)和合理注意義務(wù)的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。 相信您已充分

32、了解跌傷的誘發(fā)因素， 故由此而發(fā)生跌傷， 導(dǎo)致人身傷害的不良后果，與我院無關(guān)，請(qǐng)您充分理解，并請(qǐng)您同意后簽字。告知人：哈爾濱市* 社會(huì)福利院被告知人：入住老人簽字：擔(dān)保人簽字：與老人關(guān)系：擔(dān)保人身份證號(hào)碼：簽字日期：年月日19/22頁眉哈爾濱市 * 社會(huì)福利院護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人 評(píng)估單姓名性別年齡收集資料時(shí)間評(píng)估人老人擔(dān)保人1. 思維中度障礙，理解能力稍差，但能進(jìn)行溝通，能基本領(lǐng)會(huì)對(duì)方語句意思2. 日常生活依賴扶手、拐杖和升降設(shè)施等幫助能行走3. 患有慢性疾病，病情比較穩(wěn)定者；4. 大小便需要間歇性協(xié)助者；無失禁、無造瘺、尿管。5. 日常生活需要指導(dǎo)照顧者；6. 協(xié)助進(jìn)食，無需喂飯，無留置胃管、無吞咽困難。7.需要提醒吃藥、打胰島素者。8. 有健忘、答非所問等輕微小腦萎縮的表現(xiàn)。? 9. 由青光眼、白內(nèi)障等眼病導(dǎo)致的視力模糊，但最少能看到20 米以外。10. 由于某些疾病后遺癥導(dǎo)致的一側(cè)肢體活動(dòng)不便，需要協(xié)助穿、脫衣服者。備注： 凡符合其中任意 3 項(xiàng)者即為介助老人， 護(hù)理費(fèi)為 1500 元/ 月，其中選項(xiàng)中每增加一項(xiàng)即加收護(hù)理費(fèi) 100 元。綜上所述， 根據(jù)對(duì)老人的現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將老人劃分在區(qū)，護(hù)工配比為，護(hù)理費(fèi)為。評(píng)估人簽字：公寓主任簽字：老人擔(dān)保人確認(rèn)簽字：年月日20/22頁眉試住介助老人三日跟進(jìn)記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時(shí)間白班夜