醫(yī)學(xué)專題藥歷的書寫

1、臨床藥師的必備資料藥歷2021/7/20 星期二1藥歷及其臨床意義藥歷的類型SOAP法記錄藥歷書寫實(shí)例三則藥歷記錄的格式與要求大 綱2021/7/20 星期二2藥歷及其臨床意義一、藥歷的背景資料華西藥學(xué)院的臨床藥學(xué)教育 1989年開始國內(nèi)首次臨床藥學(xué)本科教育（5年制）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定已于2002年1月21日由國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局頒布執(zhí)行。第十七條 逐步建立臨床藥師制度2021/7/20 星期二305年10月召開衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地工作會議建立“臨床藥師培訓(xùn)基地”，06年第一批學(xué)員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一-書寫藥歷2021/7/20 星期二42007年10月啟動臨床藥師制度試點(diǎn)

2、工作2021/7/20 星期二5二、書寫藥歷的臨床意義 參與臨床 藥師走出藥房，深入病房，為臨床第一線工作的醫(yī)師、護(hù)士提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2021/7/20 星期二6建立臨床思維 在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)藥師參加臨床的實(shí)踐活動中缺乏系統(tǒng)的臨床思維培訓(xùn)；那么，臨床藥師如何能夠建立臨床思維，更好的開展臨床藥學(xué)服務(wù)呢? 1、閱讀醫(yī)療病歷， 2、建立臨床藥物治療為主線的藥歷。2021/7/20 星期二7臨床藥師的資料庫藥歷如同病歷是醫(yī)師了解患者既往病史和治療過程的寶貴依據(jù)一樣，藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)。2021/

3、7/20 星期二8一、純醫(yī)療模式的藥歷在美國的部分醫(yī)院，臨床藥師參與病房的查房和病例討論，并可以將關(guān)于合理用藥方面的建議直接寫入病歷中。藥歷的類型2021/7/20 星期二9二、以藥物治療為主的藥歷任何與治療結(jié)果相關(guān)的生化檢查、臨床表現(xiàn)、醫(yī)療措施和藥物治療方案，均應(yīng)分類記錄在案。系統(tǒng)地介紹藥歷書寫前后藥師應(yīng)該詢問、關(guān)心并記錄的信息。2021/7/20 星期二10三、以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷主要記錄治療方案、用法用量、服藥時間和發(fā)藥數(shù)量、用藥指導(dǎo)、應(yīng)對患者繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。藥師根據(jù)這些信息評估藥物-藥物,藥物-疾病間的相互作用，判斷患者服藥的依從性和下一次取藥的大概時間。建立和應(yīng)用家庭病床靜脈輸液治

4、療的藥歷和數(shù)據(jù)庫。2021/7/20 星期二11四、以問題為線索的藥歷根據(jù)患者的病癥，記錄患者的主訴和相關(guān)檢查結(jié)果，作出判斷，提出建議。這個方式較為直接、省時，是社區(qū)藥房的藥師為患者服務(wù)時可采取的藥歷記錄方式。2021/7/20 星期二12五、IC卡式藥歷： 是將病人的全部信息、病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等輸入IC卡，具有方便攜帶和迅速調(diào)閱、掌握病人情況的優(yōu)點(diǎn)。2021/7/20 星期二13六、SOAP藥歷模式美國芝加哥大學(xué)伊利諾分校和阿拉巴馬州大學(xué)的藥學(xué)院pharm.D教學(xué)中教授并延用至今的 SOAP 模式，是一種較為規(guī)范的書寫格式。它按照這四個字母的順序扼要系統(tǒng)地書寫整理，詳細(xì)記

5、錄整個發(fā)病和治療過程，以便在病情變化、再次入院或探討藥物治療合理性時，能夠迅速準(zhǔn)確地掌握患者的情況2021/7/20 星期二14S（subjective)即主觀性資料：病人的主訴、病史、不良反應(yīng)、藥物過敏史、既往用藥史；O（objective)即客觀性資料：病人的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、血/尿/痰/糞培養(yǎng)結(jié)果，血藥濃度監(jiān)測值等；SOAP法記錄藥歷書寫實(shí)例三則2021/7/20 星期二15A（analysis)即臨床診斷藥物治療過程中的分析評價；P（plan)即治療方案：選擇具體的藥物名稱、給藥途徑、劑量、間隔時間、療程以及用藥指導(dǎo)相關(guān)建議。優(yōu)點(diǎn)：能夠扼要、系統(tǒng)地書寫整理，詳

6、細(xì)記錄病人發(fā)病及治療用藥的全部過程。2021/7/20 星期二16實(shí)例一 美國藥歷格式實(shí)例二 國內(nèi)藥歷格式實(shí)例三 我院藥歷格式2021/7/20 星期二17實(shí)例一 美國藥歷格式CHIEF COMPLAINT（主訴）K.H. is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production.HISTORY OF PRESENT ILLNESS（現(xiàn)病史）He reports that a rash began yester

7、day.He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he h

8、as been doing well prior to this episode.2021/7/20 星期二18PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）Chronic bronchitis secondary to smoking. Increasing SOB over last two years.Patient injured his right leg in a fall seven months ago. Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.SOCIAL HISTORY（社會史）K.H. has

9、a stable and happy marriage; he has two sons in college, both doing well. K.H. continues to smoke 1 pack per day; he has 50 pack-year history. K.H. tried marijuana once with his son but did not like it.2021/7/20 星期二19MEDICATION HISTORY（既往用藥史）Theodur 600 mg bid for 2 yearsTerbutaline inhaler 4 puffs

10、qid and pm for 2 yearsVibramycin 100 mg qd for bronchitis x 10 daysWarfarin 3 mg qd, started 7 months agoAcetaminophen prn headacheALLERGIES（過敏史）None known2021/7/20 星期二20PHYSICAL EXAMINATION（體格檢查）GEN: Middle aged man, in severe distressVS: BP 120/80, HR 100 reg, T 37.6, RR 32, Wt 80 kg, Ht 57HEENT:

11、NormalCOR: Normal S1 and S2; no S3, S4 or murmursCHEST: Numerous rales, rhonchi, and wheezesABD: No organomegalyGU: WNLRECT: WNLEXT: NL DTRs, maculopapular rash on trunk and thighsNEURO: Oriented x 3, WNL2021/7/20 星期二21 RESULTS OF LABORATORY TESTS（實(shí)驗(yàn)室檢查）Na 140 Hct 55 Alb 4 K 4.0 Hgb 17.5 TBili .8 Cl

12、 101 WBC 8.1Glu 95 Uric acid 7.4 HCO3 28 Plts 305kCa 8.8 BUN 37 Cr 1.2 P04 2.6AST 40 ALT 35 Mg 2.0 PT 25 (INR = 3)WBC differential: Neutrophils 4.8, bands 0, lymphs 3.0, monos .5, eos .12ABGs: pH 7.37, P02 55, PCO2 49PFTs: pre-bronchodilator FEV1 = 2000 mL (50% of FVC), post-bronchodilator FEV1 = 26

13、00 mL (65% of FVC)Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamous epithelial cellsUrinalysis: WNLChest x-ray: Clear, no signs of pneumonia2021/7/20 星期二22PHARMACY-RELATED PROBLEM LIST1. Chronic bronchitis in an acute exacerbation2. Drug allergy3. Depression4. Deep Vein ThrombosisP

14、ROBLEM 1. CHRONIC BRONCHITIS EXACERBATIONS: K.H. complains of SOB and increased sputum production.O: K.H. has a decreased FEV1, rales, rhonchi, wheezes, an increased respiratory rate, pulse, Hct and Hgb, and arterial blood gases that show an increased PCO2 and a decreased oxygen. K.H. has a 50 pack-

15、year smoking history.2021/7/20 星期二23A: K.H. has a symptomatic exacerbation of his chronic bronchitis that requires treatment. Smoking is the most likely etiology of the chronic bronchitis, while a viral upper respiratory tract infection is probably the cause of the acute exacerbation since K.H. show

16、s no signs of systemic bacterial infection. He has a normal WBC, he is afebrile, and his chest x-ray is clear. The use of antibiotics in this situation is controversial, although recent evidence suggests a benefit. Pre-bronchodilator and post-bronchodilator FEV1 show reversible airway obstruction. T

17、he theophylline level is within the therapeutic range and there is no need to increase the dose.2021/7/20 星期二24P: Give methylprednisolone 40-125 mg iv stat and continue q6h for 72 hours. Give aerosolized metaproterenol 4 puffs stat and 1 puff q 5 minutes until relief or appearance of side effects. C

18、ontinue oral theophylline. Begin oxygen 2 liters/minute via nasal prongs. Begin ampicillin 500 mg po qid.Monitor SOB, sputum production, FEV1, ABGs, chest auscultation, theophylline level, nausea, vomiting, pulse, blood glucose, serum potassium, blood pressure, and tremor. The goal is to decrease mo

19、rbidity and mortality associated with chronic bronchitis.Assess K.H.s ability to use his inhaler correctly and correct any problems. Provide a spacer if necessary. Explain the likely side effects of theophylline, steroids, and ampicillin.K.H. should discontinue smoking; refer him to a smoking cessat

20、ion clinic.2021/7/20 星期二25實(shí)例二 國內(nèi)藥歷格式病例：患者53 歲，女，糖尿病。膽囊切除術(shù)后5d，在外科病房曾因低血糖而暈厥(一度失去知覺)。 3d后她的體溫升到38，24h 后體溫繼續(xù)升高到38.5 ，并有大量的黏稠濃痰。過去較主要的病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽煙一包。偶爾喝酒。無藥物過敏史。2021/7/20 星期二26體格檢查：體溫38.5 ，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓110/60mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽診：肺左側(cè)干性羅音；腹部傷口已愈合，無液體外溢，無紅腫；腹部檢查無異常，其它均無異常。

21、2021/7/20 星期二27實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞計數(shù)17.5109/L。電解質(zhì)檢查均正常。尿細(xì)菌培養(yǎng)：1 102葡萄球菌。痰涂片檢查：大量革蘭陰性桿菌，中度G()鏈球菌群， G()桿菌，少量雙球菌；少量白細(xì)胞，中度表皮細(xì)胞。血和痰培養(yǎng)：未檢出。胸部X光片：肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液。2021/7/20 星期二28診斷： 吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。糖尿?。ㄔ校?。膽囊切除術(shù)后。2021/7/20 星期二29治療計劃： 氨基糖苷類抗生素噻吩類抗生素, 或頭孢類抗生素林可霉素。 吸氧（因氧分壓低）。 監(jiān)測血?dú)?，白?xì)胞，胸片，血壓，血糖。 抗生素治療療程10-14d。2021/

22、7/20 星期二30討論并整理成藥歷：S：糖尿病患者，膽囊切除術(shù)后5d。曾因低血糖暈厥。體溫高，現(xiàn)有大量粘液狀濃痰。曾經(jīng)患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病，有抽煙史。2021/7/20 星期二31O：體溫38.5 ，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓110/60mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽診：肺左側(cè)干性羅音；腹部傷口已愈合，無液體外溢，無紅腫；腹部檢查無異常，其它均無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞計數(shù)17.5109/L。電解質(zhì)檢查均正常。尿細(xì)菌培養(yǎng)：1 102葡萄球菌。痰涂片檢查：大量革蘭陰性桿菌，中度G()鏈球菌群， G()桿菌

23、，少量雙球菌；少量白細(xì)胞，中度表皮細(xì)胞。血和痰培養(yǎng)：未檢出。胸部X光片：肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液。2021/7/20 星期二32A:吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。 糖尿?。ㄔ校?膽囊切除術(shù)后。2021/7/20 星期二33P: 氨基糖苷類抗生素噻吩類抗生素， 或頭孢類抗生素林可霉素。 吸氧（因氧分壓低）。 監(jiān)測血?dú)?，白?xì)胞，胸片，血壓，血糖。 抗生素治療療程10-14d。2021/7/20 星期二34實(shí)例三 我院藥歷格式2021/7/20 星期二35患者基本信息2021/7/20 星期二36入院診斷SOAP格式用藥分析2021/7/20 星期二37藥學(xué)監(jiān)護(hù)2021/7/20 星期二38藥歷

24、記錄的格式與要求一般資料既往用藥史過敏史治療原則與計劃藥物治療日志出院小結(jié)病人咨詢和教育2021/7/20 星期二39一般資料內(nèi)容基本與病歷相同，例如姓名、性別、年齡、等一般項(xiàng)目，但作為藥歷，必須包括有正確的身高及體重，因這兩項(xiàng)與今后藥物建議方案、劑量選擇緊密相關(guān)。2021/7/20 星期二40既往用藥史應(yīng)著重記載既往病史所記述疾病的藥物選擇及選擇原因。2021/7/20 星期二41過敏史發(fā)生過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的藥物名稱患者服用這種藥物的原因完整描述反應(yīng)發(fā)生時的體征反應(yīng)發(fā)生與用藥時間的關(guān)系2021/7/20 星期二422021/7/20 星期二43治療原則與計劃臨床藥師在作出建議前必須充分了解

25、現(xiàn)診斷及臨床上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出完整治療計劃，包括建議使用藥物、劑量、給藥途徑，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見可能會發(fā)生不良反應(yīng)，且盡可能需有定量監(jiān)測指標(biāo)。2021/7/20 星期二44藥物治療日志與病歷中的病程錄相同步，且需與病程錄中出現(xiàn)癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物相關(guān)性，及時地更新藥物治療，確保在整個藥療過程中安全、有效、經(jīng)濟(jì)。2021/7/20 星期二45S（subjective)即主觀性資料O（objective)即客觀性資料A（analysis)即臨床診斷P（plan)即治療方案

26、藥物治療日志內(nèi)容2021/7/20 星期二46用藥分析（藥學(xué)診斷）處方問題藥物治療評價相關(guān)問題藥物治療的不良反應(yīng)問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)2021/7/20 星期二47用藥分析（藥學(xué)診斷）處方問題劑量不足劑量過大療程過長療程不足給藥的具體時間表不當(dāng)給藥劑型或給藥途徑不當(dāng)2021/7/20 星期二482021/7/20 星期二49藥物治療評價相關(guān)問題未處置問題是否有必要使用預(yù)防性用藥、繼續(xù)用藥或長期維持用藥治療反應(yīng)不佳適應(yīng)證不明確或有疑問替代藥物的選擇重復(fù)治療藥動學(xué)評價2021/7/20 星期二50藥物治療的不良反應(yīng)問題藥物不良反應(yīng)或不良事件潛在的禁忌證潛在的不良藥物-飲食相互作用潛在的不良藥物-藥物相互作用

27、潛在的不良藥物-實(shí)驗(yàn)室檢查相互作用2021/7/20 星期二512021/7/20 星期二52計算給藥劑量、觀察藥物療效、發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)、提出治療方案修改意見的能力。如，能根據(jù)患者癥狀和體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)報告, 評價腫瘤治療效果; 能發(fā)現(xiàn)已存在或潛在的藥物不良反應(yīng), 并提出處理方法; 能發(fā)現(xiàn)用藥禁忌、藥物相互作用和濫用, 提出治療方案的修改意見。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)2021/7/20 星期二532021/7/20 星期二54出院小結(jié)對整個藥物治療過程回顧性分析與總結(jié)。必須評述整個住院期藥療全貌，從中找出一些普遍規(guī)律，為病員出院后維持與鞏固治療提出建設(shè)性意見，且供藥師在臨床群體實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)

28、。2021/7/20 星期二552021/7/20 星期二56病人咨詢和教育列出藥師應(yīng)提供給針對特定病人的重要的信息、建議、訓(xùn)練以及鼓勵。如果出現(xiàn)“依從性不好”等情況時，則本項(xiàng)目下應(yīng)包括對糾正該問題的具體指導(dǎo)。2021/7/20 星期二572021/7/20 星期二58病例林某，女，42歲， 2010-3-17入院主訴：右乳癌術(shù)后近1月余，第一次化療2021/7/20 星期二59現(xiàn)病史：患者2010年2月24日于我科行“左乳包塊切除術(shù)左乳癌根治術(shù)”，病檢回報示：冰凍：（左乳包塊）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。石蠟：（左側(cè)乳腺癌根治標(biāo)本）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，中分化，腫瘤大小1.210.8cm，皮膚及乳頭未見癌

29、浸潤，淋巴管、血管、神經(jīng)未見癌侵犯，底部切緣未見癌殘留，腫瘤周圍乳腺呈乳腺增生癥改變，部分區(qū)非典型導(dǎo)管增生。查及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)16枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/16）。IHC：ER(2+)PR(2+)C-erbB-2(+)GCDFP-15(-)E-cadherin(+)CK34E12(-)Ki-67(15%)。此次為患者行第一次化療來我院，門診以“左乳腺癌術(shù)后”收入我科。2021/7/20 星期二60既往病史：2010年2月24日于我科行“左乳包塊切除術(shù)左乳癌根治術(shù)”既往用藥史：無個人史：否認(rèn)飲酒、吸煙家族史：無2021/7/20 星期二61診斷：左乳癌術(shù)后H: 158cmW: 51kgBSA : 1.52021/7/20 星期二62藥物治療日志2010-3-19S：患者訴無明顯不適O：神清，精神可。CBC示：HgB:80g/l生化：ALT:49,AST:67，心電圖示：正常A: 左乳癌術(shù)后P:完善各項(xiàng)檢查，行AC-T方案2021/7/20 星期二63醫(yī)囑格拉司瓊針 3mg bid iv甲氧氯普胺針 20mg qd im多柔比星針 70mg+5% GS 60mlqd iv環(huán)磷酰胺針 600mg+0.9% N