醫(yī)學(xué)專題藥理-抗心絞痛藥

1、1第28章 抗心絞痛藥2021/7/20 星期二【目的要求】1掌握硝酸酯類、受體阻斷藥和鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用2熟悉硝酸酯類和受體阻斷藥合用治療心絞痛的特點。 3了解心絞痛的發(fā)病基礎(chǔ)及心絞痛的臨床分類。 22021/7/20 星期二心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。是冠心病最常見的癥狀或首先癥狀。疼痛性狀 陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。持續(xù)發(fā)作得不到及時緩解可能發(fā)展成為急性心肌梗死。32021/7/20 星期二最常見的誘發(fā)因素是體力活動，其誘發(fā)疼痛所需的運動量也相差很大。持續(xù)時間 大多持續(xù)23分鐘，時間少于1分鐘或長于15分鐘的都很少見

2、。42021/7/20 星期二心絞痛類型勞累性心絞痛（勞累、情緒波動時發(fā)作）：與增加心肌耗氧量有關(guān)。自發(fā)性心絞痛（夜間、休息時發(fā)作）：包括變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣誘發(fā)）混合型心絞痛（不定時頻繁發(fā)作）：耗氧量增加或無明顯增加時均可發(fā)生。52021/7/20 星期二心絞痛的病生基礎(chǔ)心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)心肌暫時性缺血缺氧代謝產(chǎn)物聚積刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起疼痛62021/7/20 星期二決定心肌供O2與需O2的因素7 供O2需O2心肌攝氧率 心肌收縮力心率動脈血氧含量 心室內(nèi)壓 心室容積心室壁張力冠脈血流量 2021/7/20 星期二8心絞痛：供O2/需O2 供O2 需O2冠脈粥樣硬

3、化 心肌收縮力冠脈痙攣 心率冠脈血栓形成 （運動、情緒改變）2021/7/20 星期二抗心絞痛藥作用機(jī)制1. 增加心肌供O2 - 舒張冠脈 - 解除冠脈痙攣 -開放側(cè)枝循環(huán)92021/7/20 星期二2. 減少心肌耗氧 擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷 小靜脈擴(kuò)張心臟前負(fù)荷心室壁張力小動脈擴(kuò)張外周阻力心臟后負(fù)荷降低室壁張力 抑制心肌收縮力，減慢心率（減少心臟作功）102021/7/20 星期二3. 抑制血小板聚集和血栓形成，改善心臟血供。4. 改善心肌代謝 降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，保護(hù)線粒體功能，降低非酯化脂肪酸，促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝，糾正心肌代謝紊亂。 112021/7/20 星期二第一節(jié) 常用抗心

4、絞痛藥硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）受體阻斷藥（普萘洛爾、阿替洛爾）鈣通道阻滯藥（維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓)122021/7/20 星期二一、硝酸酯類 體內(nèi)過程口服首過消除明顯。舌下含服易吸收，無首過消除，其效快速，作用維持時間短。 使用舌下含服緩解和預(yù)防各類心絞痛發(fā)作。急性心肌梗死：靜脈滴注預(yù)防發(fā)作：硝酸甘油貼劑132021/7/20 星期二作用機(jī)制： 直接松弛各種平滑肌，松弛血管平滑肌最顯著，所松弛的節(jié)段與劑量有關(guān)。142021/7/20 星期二15劑量（g/kg）舒 張（血管）0.5靜脈與冠脈5.0外周血管20.0心肌阻力血管低劑量亦可顯著抑制血小板的聚集 2021/7/20 星

5、期二松弛血管機(jī)制：硝酸甘油 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶 NO 激活鳥苷酸環(huán)化酶 抑血小板 內(nèi)Ca2+釋放，外Ca2+內(nèi)流 血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+ 血管舒張 cGMP162021/7/20 星期二17藥理作用1心肌耗O2舒張容量血管回心血量心臟前負(fù)荷 心室壁張力 舒張阻力血管外周總阻力心臟后負(fù)荷 （較大劑量）2021/7/20 星期二182舒張冠脈，增加心肌供血供O2 選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠脈痙攣時更明顯，對阻力血管舒張作用弱；冠脈粥樣硬化或痙攣發(fā)生狹窄時，舒張非缺血區(qū)輸送血管利于血經(jīng)側(cè)枝分流向缺血區(qū)。2021/7/20 星期二19輸送血管輸送血管側(cè)枝血管2021/7/20

6、 星期二3. 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性心前負(fù)荷心室舒張末期壓力利于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū)4. 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞減輕缺血損傷促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽的生成注意：血管舒張血壓反射性興奮心臟心力、心率耗O2部份抵消其有益作用。202021/7/20 星期二臨床應(yīng)用心絞痛 最常用藥物。各型心絞痛。急性心肌梗死 靜脈注射，縮小梗死范圍。心衰 降低心臟前后負(fù)荷212021/7/20 星期二【不良反應(yīng)及注意事項】多由血管舒張作用引起；（搏動性頭痛、顏面潮紅；升高顱內(nèi)壓；體位性低血壓及暈厥）2周左右，出現(xiàn)耐受性血管耐受性偽耐受：NA-RAAS222021/7/20 星期

7、二二、受體阻斷藥代表藥： 普萘洛爾、阿替洛爾藥理作用1、降低心肌耗氧量（阻斷受體，減慢心率、降低收縮力）2、增加缺血區(qū)心肌供血（阻斷受體，減慢心率、延長舒張期，延長冠脈灌注，使血流從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)）3、阻斷受體，抑制脂肪分解酶活性；促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧232021/7/20 星期二【臨床應(yīng)用】1.硝酸甘油不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。尤其：伴有高血壓或心率失常的心絞痛。2.對冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛不宜使用。阻斷受體，受體相對占優(yōu)勢，加重冠脈收縮。242021/7/20 星期二硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相彌補(bǔ)不足 心率 心室壁張力 冠脈阻

8、力 硝酸甘油 （反射性） 普萘洛爾 3.降低血壓作用相加 血壓下降過多，冠脈流量減少，對心絞痛不利，應(yīng)予注意！252021/7/20 星期二不良反應(yīng)1、心臟功能抑制（心率減慢，心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等） 故心動過緩，低血壓，嚴(yán)重心功能不全禁用。2、誘發(fā)或加重哮喘 故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用。3、突然停藥，會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致心絞痛加劇，誘發(fā)心肌梗死。應(yīng)逐漸減量。262021/7/20 星期二三、鈣通道阻滯藥代表藥有維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓藥理作用 抑制Ca2+內(nèi)流（1） 降低心肌耗氧量：心肌收縮力減弱，心率減慢，平滑肌松弛，血壓下降，心臟負(fù)荷減輕。272021/7/20 星期二（2）舒張

9、冠狀動脈：對處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著解除痙攣的作用，增加缺血區(qū)血流量。亦可增加側(cè)枝循環(huán)。 （3） 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：抑制Ca2+超載（4）抑制血小板聚集：阻止減少血栓形成。282021/7/20 星期二臨床應(yīng)用（1）各型心絞痛。尤適用變異型（冠脈痙攣）心絞痛。（2）松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛更適用。（3）心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病適用。（ 受體阻斷藥禁用）（4）反射性加強(qiáng)心肌收縮力，較少誘發(fā)心衰。292021/7/20 星期二硝苯地平以擴(kuò)血管為主。對變異型心絞痛效果好（可解除冠脈痙攣）對穩(wěn)定型心絞痛不及普萘洛爾，合用可提高療效對伴有房室傳導(dǎo)阻滯者較安全。302021/7/20 星期二維拉帕米可用于穩(wěn)定型心絞痛?？剐穆墒СＷ饔妹黠@，特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者。312021/7/20 星期二地爾硫卓主要用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛，效果好，不良反應(yīng)少。對不穩(wěn)定型心絞痛療效較好。322021/7/20 星期二心絞痛的用藥原則1、迅速救治急性發(fā)作，防止心肌梗死2、長期用藥防治硝酸甘油：各型心絞痛硝苯地平：各型心絞痛，變異型療效好普萘洛爾：主要用于穩(wěn)定型，禁用于變異型3、合理配伍，提高療效受體阻斷藥(普萘洛爾)硝酸酯類(硝酸甘油)受體阻斷藥(普萘洛爾)Ca通道阻滯