血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的新觀點(diǎn)4.21

1、 湘雅醫(yī)院 （ 1906）1血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的新觀點(diǎn)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科郭 曲 練2一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測概述血液動(dòng)力學(xué)含義 通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?氧合等數(shù)據(jù)進(jìn)行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。3一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測概述心電圖監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測組織灌注監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容4一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測概述監(jiān)測技術(shù)發(fā)展趨勢BP CVP 無創(chuàng)COHR PAWP TEE 食道超聲ECG 有創(chuàng)CO 組織灌注監(jiān)測（如 PrCO2局部CO2）5中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展ECG引導(dǎo)放置中心靜脈導(dǎo)管6中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展ECG引導(dǎo)放置中心靜脈導(dǎo)管

2、7中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展ECG引導(dǎo)放置中心靜脈導(dǎo)管8中心靜脈壓監(jiān)測二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展ECG引導(dǎo)放置中心靜脈導(dǎo)管9中心靜脈壓監(jiān)測10二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測適應(yīng)癥監(jiān)測血管活性藥物應(yīng)用估計(jì)急性心肌梗死的預(yù)后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫各種大手術(shù)圍術(shù)期11二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測許多文獻(xiàn)仍然證明肺動(dòng)脈導(dǎo)管對于處理循環(huán)的問題有實(shí)質(zhì)的幫助。但對于肺動(dòng)脈導(dǎo)管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實(shí)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管所提供的熱稀釋法在現(xiàn)在仍然是所有方法中的黃金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)。 12二、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展心輸出量監(jiān)測方法溫度稀釋法部分二氧化碳

3、重吸入法鋰稀釋法 心阻抗血流圖超聲技術(shù) MRI評價(jià)心功能 131.溫度稀釋法 應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法(therm-odilution) 測定心排量,是目前臨床及動(dòng)物試驗(yàn)中使用最廣的有創(chuàng)監(jiān)測心功能的方法。 溫度稀釋曲線The Fick principle141.溫度稀釋法原理及方法 CCO測定CO是將傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行改進(jìn)，該方法是在肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)相當(dāng)于右心室處(距頭端10cm處有一電極加溫系統(tǒng))有熱發(fā)生器，通過釋放熱量使周圍血液溫度升高，然后由熱敏電阻測定血液溫度變化，得到與冷鹽水相似的溫度稀釋曲線 計(jì)算出肺動(dòng)脈血流速度和CO。1.1連續(xù)溫度稀釋法（CCO）151.溫度稀釋

4、法臨床評價(jià) CCO測定心排血量與TDCO相關(guān)系數(shù)0.85-0.98。 CCO在輸入MAP、CVP、肺動(dòng)脈契壓（PCWP）后可計(jì)算全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 CCO可同時(shí)連續(xù)顯示混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可用于呼吸功能監(jiān)測。 1.1連續(xù)溫度稀釋法（CCO）161.溫度稀釋法臨床評價(jià)CCO減少了儀器定標(biāo)和注射鹽水帶來的許多影響。 CCO儀器和導(dǎo)管價(jià)格昂貴。當(dāng)CPB開始降溫，體溫低于31或各種原因?qū)е卵獪馗哂?1時(shí)，CCO無法測定。 1.1連續(xù)溫度稀釋法（CCO）171.溫度稀釋法原理 PiCCO采用成熟的熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），利用動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PiCC

5、O）。 1.2溫度稀釋結(jié)合動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析 （PiCCO） 181.溫度稀釋法原理 PiCCO僅需從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內(nèi)測量溫度-時(shí)間變化曲線，因而能夠測量全心的相關(guān)參數(shù)，而不是僅僅以右心來代表全心。同時(shí)測量動(dòng)脈壓和CO，因此能夠連續(xù)反映血管阻力的變化（SVR）。 1.2溫度稀釋結(jié)合動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析 （PiCCO） 191.溫度稀釋法 臨床評價(jià) PiCCO只需利用一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動(dòng)脈通 路，無需使用右心導(dǎo)管，損傷更小，節(jié)省費(fèi)用和 時(shí)間 導(dǎo)管放置過程更簡便，無需胸部X線定位。 對每次心搏測量， 監(jiān)測更及時(shí)。 PiCCO能直接提供前負(fù)荷數(shù)據(jù)及肺水情況。 S

6、akka等人的臨床研究，PiCCO與TDCO的相關(guān)系 數(shù)為0.91,與Fick法的相關(guān)系數(shù)為0.94。 1.2溫度稀釋結(jié)合動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析 （PiCCO） 202.部分二氧化碳重吸入法測量 心輸出量 （RBCO） RBCO原理 1980年Gedeon首先報(bào)道利用部分CO復(fù)吸入法測CO的技術(shù)，后經(jīng)Capek及Roy擴(kuò)展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入氣體中CO2監(jiān)測來間接推算心輸出量的方法。212.部分二氧化碳重吸入法測量 心輸出量 （RBCO）RBCO原理 采用增加呼吸死腔等措施，在一個(gè)測量周期內(nèi)（3min）重復(fù)吸入CO250秒左右，計(jì)算重復(fù)吸入前后的肺毛細(xì)血管的血量。 NICO的傳感器與復(fù)

7、吸入裝置相連,通過復(fù)吸入活瓣的定期開閉調(diào)節(jié)復(fù)吸入周期,工作周期為3min,分3期:基線期(60s),復(fù)吸入期(50s),穩(wěn)定期(70s)。222.部分二氧化碳重吸入法測量 心輸出量 （RBCO）RBCO原理 基線期復(fù)吸入活瓣關(guān)閉，VCO2,PaCO2和 ETCO2在基線水平；復(fù)吸入期活瓣開放,VCO2下降,PaCO2及 ETCO2升高,混合靜脈血CO2不變;穩(wěn)定期活瓣再次關(guān)閉VCO2,PaCO2和ETCO2回到基線水平。計(jì)算基線期與復(fù)吸入期的差值即得VCO2和ETCO2從而算出CO。232.部分二氧化碳重吸入法測量 心輸出量 （RBCO）RBCO原理 計(jì)算基線期與復(fù)吸入期的差值即得VCO2和E

8、TCO2從而算出CO。 VCO2 CO KSPETCO224252.部分二氧化碳重吸入法測量 心輸出量 （RBCO）RBCO優(yōu)點(diǎn) 無創(chuàng)性監(jiān)測,避免肺動(dòng)脈插管可能帶來的損傷,降低肺動(dòng)脈導(dǎo)管材料費(fèi)及監(jiān)測費(fèi)用。 在測量范圍內(nèi)與有創(chuàng)監(jiān)測相符性較高,在常用的無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法中其準(zhǔn)確性高于生物阻抗法及多普勒超聲法。262.部分二氧化碳重吸入法測量 心輸出量 （RBCO）RBCO缺點(diǎn) RBCO只能用于氣管插管的患者,測量時(shí)需要 VD/VT 及混合靜脈血CO2含量相對穩(wěn)定。 由于RBCO是建立在假設(shè)混合靜脈血CO2 濃 度不變的基礎(chǔ)上,故凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內(nèi)分流的情況均有可能影響RB

9、CO結(jié)果的準(zhǔn)確性。 273.鋰稀釋法測量心輸出量測定原理及方法 283.鋰稀釋法測量心輸出量測定原理及方法 鋰具有不粘附于導(dǎo)管，通過肺組織不吸收，不與血漿及組織蛋白結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)及迅速從腎臟以原形排泄的優(yōu)點(diǎn)，且正常人體內(nèi)無鋰離子分布，故可以選擇氯化鋰（LiCl）作為指示劑進(jìn)行CO監(jiān)測。 293.鋰稀釋法測量心輸出量LiDCO測量過程如下：置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)入右心房，橈動(dòng)脈處置入動(dòng)脈導(dǎo)管接三通，從三通接口處接一個(gè)微量輸液泵及鋰敏感電極。從深靜脈導(dǎo)管注入0.150.3 mmol的氯化鋰，微蠕動(dòng)泵以每分鐘4毫升的速度向探頭內(nèi)輸注血液，血中的鋰離子通過探頭膜表面時(shí)引起微弱的電壓變化經(jīng)計(jì)算機(jī)放大，繪制時(shí)間濃

10、度曲線,計(jì)算曲線下面積。 測定原理及方法303.鋰稀釋法測量心輸出量測定原理及方法 用Nernst公式(見公式8)計(jì)算心輸出量。 CO=LiCl 60/面積(1-PCV) 313.鋰稀釋法測量心輸出量LiDCO優(yōu)缺點(diǎn) LiDCO采用氯化鋰作為指示劑，采用稀釋原理測CO，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，氯化鋰是目前為止丟失最少的指示劑。 323.鋰稀釋法測量心輸出量LiDCO缺點(diǎn) 鋰探頭中的膜對鈉、鋰的選擇性較低，測量過程中易受鈉離子的干擾。碳酸氫鈉、維庫溴銨和潘庫溴銨能引起短暫的電壓上升，故建議在給完這些藥后不要立刻測CO。 鋰靜脈注射的藥代學(xué)及短時(shí)多次給藥的急性不良反應(yīng)仍需研究，以便確定安全給藥的極限。 33

11、4.食道多譜勒超聲法 測量心輸出量1971年首次由Side和Gosling應(yīng)用TEE觀察主動(dòng)脈內(nèi)的多普勒效應(yīng)，探測血流速度，進(jìn)而估計(jì)心臟的功能。80年代中期出現(xiàn)了2-D單平面超聲探頭,由于其很容易插入食道提供客觀清晰的心臟二維圖像。1987年彩色多普勒與高分辨率的食管探頭結(jié)合，從而使TEE廣泛、迅速用于臨床。歷史344.食道多譜勒超聲法 測量心輸出量TEE和胃鏡外型、結(jié)構(gòu)相仿，其前端是一多普勒傳感器，操作部分有兩個(gè)控制轉(zhuǎn)鈕，控制探頭前后及左右運(yùn)動(dòng)，以獲得心臟不同平面影像資料。經(jīng)口插入帶有多普勒探頭及M型超聲探頭的食道導(dǎo)管，進(jìn)入食道達(dá)到相當(dāng)于第三肋間水平（食管與降主動(dòng)脈相平行）。根據(jù)顯示屏上的主

12、動(dòng)脈壁，血流波形及多普勒聲音上下旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭位置直至獲得滿意的信號(hào)質(zhì)量。顯示降主動(dòng)脈血流、主動(dòng)脈直徑、CO、左室收縮性、MAP、外周血管阻力等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。操作方法354.食道多譜勒超聲法 測量心輸出量TEE測量原理當(dāng)發(fā)射超聲傳入人體某一血液流動(dòng)區(qū)，被紅細(xì)胞散射返回探頭，朝向探頭運(yùn)動(dòng)的血流，探頭接收到的頻率較發(fā)射頻率增高，背離探頭的血流則頻率減低。接收頻率與發(fā)射頻率之差稱多普勒頻移或差頻。 364.食道多譜勒超聲法 測量心輸出量TEE優(yōu)點(diǎn)不干擾術(shù)野即可獲得高質(zhì)量的二維圖像，能持續(xù)獲得心內(nèi)結(jié)構(gòu)圖像?？捎糜谛g(shù)中和重?；颊哌B續(xù)監(jiān)測心功能的變化。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖技術(shù)難以探測的血流信號(hào)可由經(jīng)食管超聲心動(dòng)

13、圖技術(shù)方便的獲得。 374.食道多譜勒超聲法 測量心輸出量TEE缺點(diǎn)經(jīng)食管超聲檢查也給病人帶來一定的痛苦。經(jīng)食管導(dǎo)管較難定位，易受操作因素及術(shù)中電刀干擾。該法不適合用于食管疾病，主動(dòng)脈球囊反搏（降主動(dòng)脈血流改變）及主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄病人。無論從那個(gè)切面和角度探測，它的聲束與肺動(dòng)脈血流方向始終存在較大的夾角，難以測定肺動(dòng)脈血流量。 384.食道多譜勒超聲法 測量心輸出量臨床評價(jià)TEE技術(shù)已廣泛應(yīng)用于心臟病的診斷和心功能評價(jià)。 測量肺靜脈血流速度和房間隔的運(yùn)動(dòng)，從而評價(jià)右房的舒張功能。估測嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流的一個(gè)可靠的指標(biāo) 。TEE監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)有較高的精確性,并可以對血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的突發(fā)性改變做出及時(shí)

14、的反應(yīng)。 395.聲學(xué)定量技術(shù)評價(jià)左心功能 原理利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)邊緣檢測技術(shù)，顯示所掃斷面的心腔面積-時(shí)間曲線、容積時(shí)間曲線及其變化率曲線。彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)是以聲學(xué)定量方法為基礎(chǔ)將心內(nèi)膜位移進(jìn)行彩色編碼從而建立起反映室壁運(yùn)動(dòng)的彩色圖畫的一種方法，監(jiān)測左室室壁運(yùn)動(dòng)幅度等指標(biāo)。405.聲學(xué)定量技術(shù)評價(jià)左心功能 優(yōu)點(diǎn) 所測舒張功能指標(biāo)較普通超聲更少依賴于心率變化。由于其不依賴于心率變化故所測量的指標(biāo)重復(fù)性較好并且非?？尚拧?415.聲學(xué)定量技術(shù)評價(jià)左心功能 缺點(diǎn) 所測量的參數(shù)受到圖像斷面選擇的影 響，所測量的心室指標(biāo)有中等度變異 操作者必需保證足夠清晰的內(nèi)膜邊界，才能排除偽像，正確測量心臟結(jié)構(gòu)。所測數(shù)

15、值受心室負(fù)荷變化的影響。 425.聲學(xué)定量技術(shù)評價(jià)左心功能 臨床評價(jià) AQ技術(shù)主要用于臨床進(jìn)行心臟在不同狀態(tài)、不同負(fù)荷下的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)心功能監(jiān)測，對心臟的收縮和舒張功能進(jìn)行全面評估436.Tei指數(shù) Tei指數(shù)的測量原理 Tei指數(shù)=(ICT + IRT) / ET 其中 ICT ：等容收縮時(shí)間， IRT ：等容舒張時(shí)間 ET ：射血時(shí)間。446.Tei指數(shù) 臨床評價(jià) Tei指數(shù)在成人中保持相對穩(wěn)定,不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響。 Tei指數(shù)是近年來出現(xiàn)的綜合評價(jià)心臟收縮和舒張功能的新指數(shù),方法簡便,受患者透聲條件、心率和年齡的影響小。 456.Tei指數(shù) 臨床評價(jià) Tei指數(shù)正常值 成人： 左室為0.390.05，右室為0.280.04 歲正常兒童 ： 左室為0.350.03, 右室為0.320.03 Tei指數(shù)和心導(dǎo)管檢查有良好相關(guān)性。 466.Tei指數(shù) Tei指數(shù)的局限性：Tei指數(shù)在反映整體收縮舒張功能時(shí),不能進(jìn)一步明確是收縮還是舒張功能障礙,限制Tei指數(shù)的臨床指導(dǎo)意義。測定Tei指數(shù)對象常需排除:非竇性心律、起搏器心律、高度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重瓣膜病變。 477. MRI評價(jià)心功能 在雙極梯度磁場中，運(yùn)動(dòng)組織自旋質(zhì)子會(huì)產(chǎn)生與移動(dòng)距離（即速度）成比例的相位移位，產(chǎn)生流動(dòng)自旋相位變化效應(yīng)。相位對比法磁共振血管成像血流定量測量利用在雙極梯