2022年中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷教程文件

1、中 醫(yī) 內(nèi) 科 護(hù) 理 病 歷學(xué)習(xí) 好資料中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷姓名：張宇 入學(xué)時(shí)間： 2022 秋 學(xué)號(hào)： 202220223291 一般資料 科別：消化內(nèi)科 姓名：吳波 民族：漢 籍貫：北京 病房： 5 性別：男 婚姻：已婚 床號(hào)： 18 年齡： 45 信仰：無(wú) 住院號(hào)： 33391 職業(yè)：個(gè)體戶 文化程 度：大專 病歷記錄日期 : 2022.3.30 醫(yī)療診斷：胃脘痛,便血入院日期： 2022.3.30 入院方式：扶行 病歷表達(dá)者：本人及家屬二、病人健康狀況和問題（一）入院緣由及經(jīng)過牢靠程度：牢靠 主管醫(yī)生：羅紅1主訴：胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止,伴便血； 2現(xiàn)病史：因勞累,思緒過度,自

2、覺貧乏無(wú)力,食少,昨晚飯后半小時(shí)左右,突然胃痛加劇,惡心欲便,排柏油樣便約 350ml,當(dāng)即暈倒在廁所；現(xiàn)患者神志清晰、面色慘白、乏力、語(yǔ)言（二）既往身體狀況低微,四肢不溫,胃痛不止； 1既往病史：胃脘痛 2 年,時(shí)好時(shí)壞 2個(gè)人史：無(wú) 3家族史：無(wú) 4過敏史：無(wú) 5嗜好：喜食辛辣、酒（三）現(xiàn)在身體狀況 1主訴：近 2 天疼痛不止伴便血精品資料學(xué)習(xí) 好資料 2飲食：納呆 3睡眠：差 4排泄：大便：柏油樣便 5自理程度：不能自理 小便：正常（四）心理社會(huì)狀況 1精神狀態(tài)：倦怠 2對(duì)疾病、健康的熟悉和懂得：無(wú) 3對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：一般（五）身體評(píng)估：健康狀況差（六）幫助檢查（與醫(yī)療

3、護(hù)理診斷有關(guān)的幫助檢查）：T：36.1oC, P：96 次/分,R：23 次/ 分,BP：100/65mmHg,體重： 60Kg 三目前主要治療 1、遵醫(yī)囑賜予止痛,止血藥物；2、針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴,雙側(cè)留針 20 分鐘；3、用銀花甘草水漱口每日 3 次； 四護(hù)理方案 1、舒服的轉(zhuǎn)變 與疼痛,進(jìn)食 有關(guān) 護(hù)理措施：（1）記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、連續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)；（2）賜予安置舒服的體位,遵醫(yī)囑賜予止痛藥物；3記錄病人對(duì)疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)；（4）針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴,雙側(cè)留針 20 分鐘；評(píng)判結(jié)果：病人自訴疼痛減輕,病人及家屬能實(shí)行相應(yīng)的措施緩解疼痛；精品資料學(xué)習(xí) 好資料2、焦慮 與

4、環(huán)境生疏,對(duì)疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏學(xué)問有關(guān) 護(hù)理措施：（1）耐心細(xì)致向病人介紹病區(qū)環(huán)境；（2）勉勵(lì)患者提出問題,表達(dá)出自己的感受,對(duì)病人表示懂得；（3）向患者介紹發(fā)病緣由及預(yù)后情形；評(píng)判結(jié)果：患者焦慮心情有所緩解,能自述焦慮的緣由,家屬能協(xié)作；3、四肢不溫 與脾陽(yáng)虛氣血兩虧有關(guān) 護(hù)理措施：（1）室內(nèi)保持暖和,足部放置熱水袋；（2）加蓋衣被,防止著涼；護(hù)理評(píng)判：患者四肢已轉(zhuǎn)溫；4、潛在的血脫和胃穿孔的可能與便血,猛烈疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間削減并發(fā)癥的發(fā)生；護(hù)理措施：（1）觀看生命體征,留意神志、脈象、皮膚溫度的變化；（2）觀看胃脘痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間及程度；（3）觀看大便顏色、量、形狀的變化,準(zhǔn)時(shí)留取標(biāo)本送檢；護(hù)理評(píng)判：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)； 5、健脾益氣飲食的需要 護(hù)理措施：與納少,脾失健運(yùn)有關(guān)（1）停進(jìn)食改流食后,囑少食多餐,涼服；（2）忌食生冷、油膩、辛辣刺激之食物；出胃痛和胃出血；護(hù)理評(píng)判：患者食欲增加,未誘發(fā)精品資料學(xué)習(xí) 好資料五、出院指導(dǎo)（1）生活起居：保暖避寒,多漫步,練氣功；（2）情志調(diào)劑：勿憤怒,不急躁；（3）易進(jìn)清