耳鼻喉中班病例討論新

1、中班病例3110103773你所遇到的實(shí)際病例教科書(shū)（文獻(xiàn)）描述的典型病例一般情況：（一般情況史，占 30 分）：出生日期：1955-07-26：男出生地：義烏市職業(yè)：待業(yè)入院時(shí)間：2014-07-18 民族：漢聯(lián)系地址：義烏市上溪鎮(zhèn)：已婚病史陳述者：患者本人日期：2014-07-18流行病學(xué)：（好發(fā)、職業(yè)等） 結(jié)腸癌是常見(jiàn)的，以 41-65 歲組發(fā)病率最高。近 20 年來(lái)尤其是在大城市，明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。從病因看半數(shù)上來(lái)自腺瘤，從形態(tài)學(xué)上可見(jiàn)到增生，腺瘤及各階段以及相應(yīng)的改變。結(jié)腸癌相關(guān)的高危有過(guò)多動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及素食品，缺乏適度的體力活動(dòng)。遺傳易感

2、性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位。有些病如性腸息肉病，已被公認(rèn)為癌前期病變；結(jié)腸腺瘤，潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。：（患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間）便血 3 年余，發(fā)現(xiàn)腫瘤一月余臨床表現(xiàn)及相關(guān)情況：（結(jié)合臨床表現(xiàn)特征性癥狀與體征特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀以及與鑒別 有關(guān)的陽(yáng)性或 資料等）早期無(wú)明顯癥狀，腫瘤生長(zhǎng)到一定程度，依其生長(zhǎng)部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。結(jié)腸癌起病隱匿，早期僅見(jiàn)糞便隱血陽(yáng)性，逐步為血便、痢疾樣膿血便，里急后重，有時(shí)呈頑固性便秘，大便形狀變細(xì)，或糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，這些改變成為結(jié)腸癌的突出表現(xiàn)。癥狀大便 改變、腹痛：稀

3、便或腹瀉，3-4 次/天至多次/天，大便中可有大量液體或粘液，伴腹部隱痛或絞痛。腹瀉嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可伴發(fā)嚴(yán)重脫水、代謝性酸 、循環(huán) 。腹部腫塊：多為瘤體本身，也可能為梗阻近端腸腔內(nèi)積糞。腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸可有一定的活動(dòng)度，如癌腫 并發(fā) ，腫塊固定，可有明顯壓痛。便血與貧血： 結(jié)腸息肉糞便內(nèi)混合血液；乙狀結(jié)腸及直腸息肉為粘液膿血便；直腸下段息肉有鮮血便。長(zhǎng)期慢性少量 ，可引起貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等。腸梗阻：密集或較大息肉可誘發(fā)腸梗阻，有時(shí)可見(jiàn)息肉自 脫出及回縮。全身癥狀：貧血，消瘦，低熱，乏力等。一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀，貧血，腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻

4、，便秘，腹瀉，便血等癥狀最為顯著?，F(xiàn)病史：（本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)）患者于1 個(gè)月前在義烏市中醫(yī)院骨科拆除左肩部鋼板時(shí)發(fā)現(xiàn)大便顏色紅色，大便隱血 2+，偶有中上腹痛，伴乏力，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急，無(wú)胸悶氣促，予以轉(zhuǎn)內(nèi)科，查腫瘤標(biāo)志物： CEA 37.1ng/ml，血紅蛋白 82g/L，CT 示：升結(jié)腸近肝曲首先考慮，建議腸鏡檢查及活檢，予以輸 AB 型血 4U，奧美拉唑護(hù)胃，補(bǔ)充能量等對(duì)癥治療后建議至醫(yī)院就診，后均有 1-2 次便血，偶有疼痛，遂至我院就診，我院 2014-07-14 腹部 CT成像示：結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌，腫瘤由腸系膜上動(dòng)脈多支分支供血。動(dòng)脈

5、粥樣硬化：腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化。門(mén)診擬“1.結(jié)腸 CA？2.慢性肝硬化 3.脾腫大 4.貧血 5.慢性膽囊炎 ”收治入院。病來(lái)，精神軟，胃納睡眠可，小便正常，大便 3 次/天，既往偶有便血 3 年，為紅色，體重下降 5kg。既往史：（患者過(guò)去的健康與疾病情況，如疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史等）既往義烏市中醫(yī)院肛裂病史 3 年，有乙肝病史 5 年肝硬化病史 4 年余，貧血病史，否認(rèn)“”、“心臟病”、“肺結(jié)核”等病史，1年前左肩部脫位手術(shù)，否認(rèn)其余手術(shù)史，否認(rèn)史、義烏市中醫(yī)院因貧血先后輸血 8U，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種 當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。病因?qū)W及可能發(fā)病原因：（結(jié)合病因?qū)W及可能發(fā)病，

6、分析既往病史與該疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)）病因尚不清楚，可能與下列有關(guān)：1、 飲食：高脂、高蛋白、低飲食2、 結(jié)腸慢性炎癥：如潰瘍型結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病3、 遺傳：有結(jié)腸癌史，F(xiàn)AP，NHPCC4、 腺瘤肉：個(gè)人史：（生活居住情況，出生地和曾居住地，文化程度，有無(wú)煙、酒等嗜好）出生于義烏市，生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，否認(rèn)異地長(zhǎng)期居留史，文化程度初中,職業(yè) 待業(yè) ,吸煙史 10余年，10 支/天，已戒 3 年、飲酒史 10 余年，半瓶啤酒/天，已戒 3 年、否認(rèn)疫區(qū)居留史、否認(rèn)疫水、疫源接觸史、否認(rèn)其他特殊嗜好否認(rèn)史、否認(rèn)長(zhǎng)期放射性物質(zhì)、毒物接觸史、否認(rèn)粉塵吸入史。流行病學(xué)特點(diǎn)：40-50 歲組高發(fā)，高于女性1、飲食 ：高脂

7、、高蛋白、低 飲食；與此相對(duì)，各地方 也相應(yīng)不同。另與飲食習(xí)慣也相關(guān)。2、 ：大于 40 歲者 性輕微增加，大于50 歲則明顯增加，近年來(lái)發(fā)病 有年輕化的趨勢(shì)。3、腸道慢性疾病：如大腸腺瘤、FAP、NHPCC、慢性潰瘍型結(jié)腸炎等大腸癌的高。4、吸煙：煙齡超過(guò) 20 年者可能與大腸腺瘤有關(guān)。5、結(jié)腸癌史史：（父母、兄弟、姐妹及健康情況。成員中有無(wú)遺傳病、與遺傳有關(guān)的疾病及傳染?。└改福赣H因胃癌，母親自然，兄弟姐妹健在，均體健，否認(rèn)類似疾病史。病因?qū)W方面的遺傳性、 性等特點(diǎn)：1、 色素沉著息肉綜合癥（ peutz-jeghers 綜合癥），以青少年多見(jiàn)，常有 史，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類。多發(fā) 肉可出現(xiàn)在

8、全部消化道，以小腸多見(jiàn)，口腔黏膜，手掌，足趾或手指上有色素沉著。2、 性腸息肉病 5 號(hào) 長(zhǎng)臂上 APC 基因突變致病。常出現(xiàn)于青少年時(shí)期， 傾向性大。3、 腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織肉瘤。體格檢查：（包括全身檢查、腹部檢查及?？茩z查情況）（體格檢查，占 20 分）脈搏：84 次/分呼吸：19 次/分血壓：148/87mmHg體溫：37.2神志清，精神可，淺表淋未觸及腫大，皮膚、鞏膜未見(jiàn)，心律齊，未聞及心前區(qū)病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。腹軟,無(wú)壓痛反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及腫大，Murphy 征 ，移動(dòng)性濁音，無(wú)肝區(qū)叩痛，腸5 次/分，無(wú)，雙下

9、肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。指檢：進(jìn)指 7cm，未觸及明顯腫物，指套有少許染血。體格檢查：（結(jié)合疾病發(fā)生部位、類型、大小、良惡性和并發(fā)癥）早期多無(wú)明顯體征。左側(cè)結(jié)腸癌常并發(fā)腸梗阻，時(shí)有腹部絞痛，伴有腹脹、腸等。腹部腫塊多見(jiàn)于右腹部，是右側(cè)結(jié)腸癌的表現(xiàn)之一，提示已到中晚期，腫塊表面可有結(jié)節(jié)感 ，一般可以推動(dòng)，但到腫瘤晚期時(shí)則固定，合并時(shí)可有壓痛。結(jié)腸癌的患者可出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，低熱，進(jìn)行性消瘦，惡液質(zhì)，肝腫大、浮腫、黃疸和腹水等。直腸指檢，可能有染血。：（具重要意義的陽(yáng)性、結(jié)果）影像學(xué)檢查：義烏市中醫(yī)院查（2014-07-13）腫瘤標(biāo)志物：CEA 37.1ng/ml，血紅蛋白 82g/L。 CT 示：

10、升結(jié)腸近肝曲首先考慮，建議腸鏡檢查及活檢，肝硬化:肝右葉腫考慮；脾大。慢性膽囊炎。 B 超：肝硬化考慮，脾大。 完善檢查：2014-7-14 本院腹部 CTA 提示：1 結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌，腫瘤由腸系膜上動(dòng)脈多支分支供血。2 動(dòng)脈粥樣硬化：腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化。2014-07-19 我院腸鏡病理結(jié)果示：（結(jié)腸肝曲）。：（ 檢查、超聲及影像學(xué)檢查、相關(guān)標(biāo)志物檢查等；結(jié)合文獻(xiàn)，目前尚可采取的檢測(cè) 及可能結(jié)果的分析）1、直腸指診：對(duì)于直腸癌意義 。但是結(jié)腸癌也不能忽略這個(gè)檢查。2、大便潛血檢查（FOBT）：可作為篩查 ，消化道 量大于 5ml 時(shí)，此檢查即可出現(xiàn)陽(yáng)性，對(duì)消化道腫瘤具有提示作

11、用。3、內(nèi)鏡檢查：包括 鏡，乙狀結(jié)腸鏡，和纖維結(jié)腸鏡。可直接看到病灶，還能取得活組織檢查明確病理 。4、影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要方法，對(duì)直腸癌意義不大，用于排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。腔內(nèi)超聲檢查：可對(duì)局部浸潤(rùn)程度進(jìn)行評(píng)估。CT 檢查：可檢查有無(wú)臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大，但對(duì)腫瘤浸潤(rùn)程度評(píng)估不精準(zhǔn)。MRI 檢查：對(duì)中低位直腸癌的及術(shù)前分期有重要價(jià)值。3、 腫瘤標(biāo)記物檢查：與胃癌相似，目前尚無(wú)特異的結(jié)直腸癌抗原，較為常用的是 CEA 和 CA19-9，CEA 缺乏對(duì)早期結(jié)，直腸癌的 價(jià)值。初步：（初步鑒別，占 30 分）初步:結(jié)腸 CA慢性乙型肝炎，肝硬化脾腫大貧血慢性膽囊炎肝囊腫初

12、步和鑒別：（結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及，進(jìn)行、鑒別及依據(jù)）初步由于結(jié)腸癌早期癥狀不明顯，故早期 困難，出現(xiàn)癥狀時(shí)，病情往往已步入晚期。故出現(xiàn)便血、腹部疼痛、腹部腫塊時(shí)要及時(shí)就診。腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查可以幫助 進(jìn)行初步診斷。為 爭(zhēng)取做腸鏡的機(jī)會(huì)，取得病理活檢，明確 。鑒別本病主要需與結(jié)腸良性腫瘤及結(jié)腸炎性疾病相鑒別。1、 特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎：結(jié)腸癌，尤其是左半結(jié)腸 狀癌或菜花狀癌，病情發(fā)展到一定程度時(shí)， 出現(xiàn)腹瀉、 便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有 者尚可有發(fā)熱等 癥狀，這些都與特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀相似。 X 線檢查時(shí)，兩者也有相類似之處。故而在臨 很容易引起誤診

13、，特別是對(duì)于青年病人，更少想到腫瘤的存在。2、 闌尾炎：回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常為闌尾膿腫，而采取保守治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，腫塊不見(jiàn)縮小，甚至增大，才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認(rèn)真詢問(wèn)病史都有急性發(fā)病過(guò)程，有炎癥表現(xiàn)，在短期治療觀察后明顯好轉(zhuǎn)。3、 腸結(jié)核：我國(guó)比較常見(jiàn)，其好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。臨床最常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，這在結(jié)腸癌中亦較多見(jiàn)。特別是增殖性腸結(jié)核與結(jié)腸癌有很多相似之處，如低熱、貧血、消瘦、乏力，局部可以捫到腫塊等。但腸結(jié)核的全身

14、癥狀更明顯，表現(xiàn)為午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力。故當(dāng)臨出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，尤其是以腹瀉為首診癥狀時(shí)，臨常易從常見(jiàn)病、多發(fā)病角度考慮，首先想到結(jié)核病。檢查血象卻有特殊改變，血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)合病史、鑒別 ：結(jié)腸癌合并直腸癌：患者有便血病史及肛裂病 3 年， 指檢指套有染血。炎性腸病合并結(jié)腸癌：潰瘍性結(jié)腸炎或克隆氏病易發(fā)生 ，潰瘍性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為粘液膿血便， 病可表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，腹部包塊等癥狀，一般結(jié)腸鏡和病理活檢可 ，潰瘍性結(jié)腸炎和腸癌均可出現(xiàn)腹瀉、 便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有 者尚可有發(fā)熱等 癥狀。3 腸息肉?。阂话隳c鏡表現(xiàn)為有蒂或無(wú)蒂息積

15、較小，表面較為光滑，少見(jiàn) ，腸鏡及 CT,病理學(xué) 等是關(guān)鍵 。及全身表現(xiàn)一般可明確 。4、 結(jié)腸息肉：結(jié)腸息肉是常見(jiàn)的良性腫瘤，大多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，其主要癥狀是便血，血為鮮血，不與糞便 ，有些 還可有膿血樣便。X 線檢查均表現(xiàn)為充盈缺損。如不做 結(jié)腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣結(jié)腸癌誤診為結(jié)腸息肉。腺瘤和息肉是最常見(jiàn)的結(jié)腸良性腫瘤和瘤樣病變，二者在組織學(xué)上有明顯區(qū)別：腺瘤可以發(fā)生 ，息肉多不轉(zhuǎn)變?yōu)榘６呔蓡伟l(fā)或多發(fā)。在 X線氣鋇雙重造影檢查時(shí)，呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損，在腸腔內(nèi)，若有蒂可上下移動(dòng)，結(jié)腸輪廓多無(wú)改變，腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時(shí)可形成一環(huán)狀陰影，與氣體形成鮮明

16、對(duì)比。行 結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查，則是最有效的鑒別方法。5、 血吸蟲(chóng)病肉芽腫：多見(jiàn)于流行區(qū)，在我國(guó)南見(jiàn)，解放后隨血吸蟲(chóng)防治工作的開(kāi)展，目前已少見(jiàn)。腸血吸蟲(chóng)病是血吸蟲(chóng)卵在腸黏膜下沉積，早期引起較大的慢性炎癥性肉芽腫。后期結(jié)腸 組織增生，與周圍組織粘連形成炎性腫塊，結(jié)腸黏膜不斷形成潰瘍和瘢痕。由于潰瘍修復(fù)組織增生，可形成息肉樣增生。少數(shù)病例可 ，在流行區(qū)結(jié)腸癌亦有腸血吸蟲(chóng)病者均占 48.3%73.9%，說(shuō)明血吸蟲(chóng)病與結(jié)腸癌有密切關(guān)系。所以在流行區(qū)或曾在流行區(qū)居住過(guò)的腸血吸蟲(chóng)病患者，既往已明確 ，更有必要排在無(wú)相伴的結(jié)腸癌或本身的 。除行 X 線和 結(jié)腸鏡檢查及活檢外，結(jié)合血吸蟲(chóng) 病史，糞便

17、中蟲(chóng)卵檢查，均有助于結(jié)腸癌和血吸蟲(chóng)病所致的腸道 的鑒別。6、肉芽腫：在肉芽腫形成時(shí)據(jù)其所在結(jié)腸的部位，于腹部的相應(yīng)處可捫及腫塊或有腸梗阻癥狀。行糞便檢查時(shí)可找到阿滋養(yǎng)體及包囊，X 線檢查 30%40%的患者可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，黏膜上有息肉增生。阿肉芽腫為多發(fā)，常在腸管上產(chǎn)生巨大的單側(cè)性邊緣缺損或圓形切跡。診療計(jì)劃：（1. 評(píng)價(jià)；2.為明確 進(jìn)一步需檢查的項(xiàng)目；3.初步的治療方案，包括擬進(jìn)行 術(shù)）（占 10 分）1、 根據(jù)患者影像學(xué)、腸鏡等，首先考慮為結(jié)腸診療：（根據(jù)該疾病目前治療的方法種類，結(jié)合該患者疾病類型、分期進(jìn)行 化治療。并對(duì)預(yù)后作出判斷）結(jié)腸癌的治療以爭(zhēng)取手術(shù)根治為主。對(duì)不能肝曲結(jié)腸癌，肝硬

18、化，動(dòng)脈粥樣硬化。2、 腸鏡病理已明確，完善各項(xiàng)檢查：活檢病理，三大常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物，DNA 定量檢測(cè)等。3、 評(píng)估患者術(shù)前肝硬化情況，排除手術(shù)癥，完善術(shù)前檢查后行右半結(jié)腸根治術(shù)。手術(shù)根 常作 性手術(shù)或放化療和對(duì)癥支持治療。1、 外科治療 右半結(jié)腸切除術(shù)： 范圍包括末端回腸 10-20cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和大網(wǎng)膜。在根部結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈右支。淋 清掃范圍包括結(jié)扎 根部的淋 及其切除區(qū)域系膜的淋 。 橫結(jié)腸切除術(shù)：切除范圍包括橫結(jié)腸及其系膜、部分升結(jié)腸和降結(jié)腸、大網(wǎng)膜。 左半結(jié)腸切除術(shù)：切除范圍包括橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸及其相應(yīng)的系膜、左半大網(wǎng)膜。 乙狀結(jié)腸切除術(shù)：部分乙狀結(jié)腸癌如腫瘤小，位于乙狀結(jié)腸中部，且乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)，可行單純乙狀結(jié)腸切除術(shù)。2、 輔助治療 化療：現(xiàn)用主要方案有： FOLFOX (FOLFOX4, mFOLFOX6), FOLFIRI,XELOX，MAYO 方案。術(shù)前新輔助化療，為可切除術(shù)