2022年上海全科醫(yī)師

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3、ng signs, isolating network protection facilities2022年上海全科醫(yī)師/社區(qū)護(hù)士代表團(tuán)赴英國伯明翰大學(xué)培訓(xùn)報(bào)告 2022年11月17日至12月21日，在上海市衛(wèi)生局及英國伯明翰大學(xué)的精心安排下，上海全科醫(yī)師/社區(qū)護(hù)士代表團(tuán)一行六人三名全科醫(yī)師，二名全科護(hù)士，一名護(hù)理教師遠(yuǎn)赴英國第二大城市伯明翰進(jìn)行為期五周的培訓(xùn)。眾所周知，英國的衛(wèi)生保障制度及全科醫(yī)師培訓(xùn)是世界最先進(jìn)的國家之一。通過理論學(xué)習(xí)、專題討論、診所實(shí)踐、參觀考察以及小組討論，使我們對英國初級衛(wèi)生保健體系和全科診療細(xì)節(jié)等有了較為全面的了解，受益匪淺，現(xiàn)將在英期間學(xué)習(xí)情況及心得體會匯報(bào)如下：

4、 一、培訓(xùn)內(nèi)容： 一理論學(xué)習(xí) 貫穿于五周培訓(xùn)的理論課程內(nèi)容豐富、形式多樣。授課老師有伯明翰大學(xué)教授、全科醫(yī)生GP、教育部負(fù)責(zé)人等，講課內(nèi)容涵蓋英國國民保健系統(tǒng)NHS概述、全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制、醫(yī)患溝通技巧、循證醫(yī)學(xué)研究等內(nèi)容。不僅讓我們對英國模式有了一個詳盡的了解，更傳授了我們新的學(xué)習(xí)方法。英國的國民醫(yī)療保健體制National Health Service，簡稱NHS并不完美，但是全民免費(fèi)、人人平等的特點(diǎn)足以讓NHS在英國百姓心中占有舉足輕重的位置。英國公民自出生之日起就有一個NHS編號，在附近診所注冊，獲得醫(yī)療效勞。強(qiáng)大的信息化支撐，使得居民健康檔案能夠保持其完整性、及時性、可靠性，并隨著居民

5、住址或注冊診所的變更實(shí)時傳送至新的效勞點(diǎn)。醫(yī)保費(fèi)用分配方面，NHS確實(shí)采用了一種科學(xué)有效的手段。根據(jù)性別、年齡段劃分個人醫(yī)保系數(shù)，并按診所數(shù)據(jù)庫內(nèi)人群比例，求得系數(shù)總和給予相應(yīng)撥款。如果是偏遠(yuǎn)地區(qū)或者貧困人群較多的地區(qū)，另外補(bǔ)貼醫(yī)保費(fèi)用。NHS目前依托初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)Primary Care Trust，簡稱PCT進(jìn)行監(jiān)督管理，并負(fù)責(zé)購置所有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效勞。其職能為評估地區(qū)健康需要，并委托效勞機(jī)構(gòu)滿足這些需要。在負(fù)責(zé)購置和監(jiān)控GP效勞的同時，PCT還在支持各NHS組織的工作中發(fā)揮極其重要的作用。他們幫助GP、NHS信托機(jī)構(gòu)以及NHS的其他部門一起探討如何改良效勞，使之為社區(qū)的病人提供更

6、好、更方便的保健效勞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個病人在二級醫(yī)院一天的費(fèi)用相當(dāng)于在全科診所一年的費(fèi)用。因此，全科醫(yī)生除提供高效的診療效勞外，更是用20%的醫(yī)保費(fèi)用提供80%的健康效勞，為國家節(jié)約了大量的醫(yī)療資源。 在英國，大約有一半的醫(yī)學(xué)生想要成為一名全科醫(yī)生GP，經(jīng)歷“5+2+3的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)過程5年的大學(xué)本科教育，兩年的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，三年的醫(yī)院和診所標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)。其中，“+3有一年半的時間在醫(yī)院培訓(xùn)，剩下的時間在兩家全科診所。最后兩年，需要通過理論考AKTApplied Knowledge Test)、實(shí)踐操作考CSAClinical Skill Assessment以及日常評分WPBAWork Place Ba

7、sed Assessment，才能成為一名真正的GP。值得一提的是，英國的醫(yī)學(xué)院非常注重溝通技巧訓(xùn)練，可以說這類課程貫穿整個“5+2+N的醫(yī)學(xué)教育，主要由“互動教學(xué)系Interactive Education Unit負(fù)責(zé)。學(xué)校安排的課程中，會有專業(yè)演員扮演病人，根據(jù)設(shè)定好的劇本，和醫(yī)學(xué)生模擬就診。通過動作、表情的變化，提示醫(yī)學(xué)生病人情緒的改變。模擬診療結(jié)束后，傾聽演員感受、開展互動討論，從而提高溝通技能，增加病人的信任度和依從性。在診所實(shí)習(xí)的過程中，GP培訓(xùn)生幾乎每個月都要完成一個案例考核。根據(jù)評分細(xì)那么，醫(yī)患溝通占有很大的比例。例如：鼓勵患者參與診療過程，讓患者參與診療方案決策，將患者的疾

8、病、心理、生活作為一個整體來看待，防止醫(yī)學(xué)術(shù)語，確認(rèn)患者對疾病的理解程度，安排隨訪等。 二專題討論 我們每周都有Group Video Consultation的課程，主要由GP授課。以PPT的形式專題講解癌癥篩查、醫(yī)患溝通技巧、婦女健康、GP培訓(xùn)生能力評估等，隨后，觀看診療視頻進(jìn)入小組提問、討論環(huán)節(jié)。此外，伯明翰大學(xué)還為我們安排了每周一次的專題答疑課程。針對一周的學(xué)習(xí)，想到的問題都可以提出、討論，得到相應(yīng)建議和解答。我們了解到，通過GP往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的癌癥患者會在2-18周內(nèi)完成所有的檢查，包括專家會診。而GP的任務(wù)那么是做好初篩，以及對不確定因素的掌控。不輕易做血液檢查或攝片，利用有限的資

9、源完成診療。診療過程中，GP會給予患者足夠的信息，分析不同診療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，把決策權(quán)留給患者。同時，傾聽患者的感受，了解其生活方式和理解能力，從而用患者更易接受的方式進(jìn)行治療和疾病宣教。婦女保健方面，英國在避孕和宮頸癌篩查方面，做得更為細(xì)致。診所避孕措施有以下幾種：口服藥、針劑、皮下植入、避孕環(huán)。考慮到口服避孕藥需要監(jiān)測血壓，所以一般由護(hù)士開出處方，告知其口服藥的危險(xiǎn)因素，并提供其他避孕措施的宣傳冊。針對25-50歲的女性，每3年寄一封信，請他們到診所做宮頸涂片檢查；對于50-64歲女性，每5年做一次即可。到診所之前，先打 預(yù)約，病人可以根據(jù)自己的習(xí)慣告訴前臺人員，是預(yù)約醫(yī)生還是護(hù)士。 三診所

10、實(shí)踐 代表團(tuán)六人分為3組，一名醫(yī)生與護(hù)士為一組，分別到兩個診所見習(xí)，每個診所兩周。內(nèi)容包括：GP跟診、PNPractice Nurse跟診、APNAdvanced Nurse Practitioner跟診、家訪、養(yǎng)老院訪視、GP學(xué)生指導(dǎo)、社區(qū)護(hù)士跟診、診所經(jīng)理講課等。經(jīng)過這段時間的學(xué)習(xí)，讓我們印象最為深刻的有以下幾點(diǎn)： 1、完善的信息系統(tǒng) 英國醫(yī)療系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)軟件先進(jìn)齊全，所有GP簽約居民的病史及就診數(shù)據(jù)都被輸入電腦，其形式統(tǒng)一、功能強(qiáng)大，為GP提供了高質(zhì)量的居民健康的管理。使居民的病史具有完整性和可持續(xù)性，為記錄居民病史要求“從出生到死亡提供了強(qiáng)有力的支持。此計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的程序融合了各類疾病指

11、南、藥物指南、實(shí)時查詢以及QOF，非常的人性化、智能化，有隨時提醒和警示功能。 2、質(zhì)量與結(jié)果框架QOFQuality and Outcomes Framework 原先在國內(nèi)一直以為QOF就是各類疾病的指南，其實(shí)不然。QOF是以循證醫(yī)學(xué)為根底，著重慢性病管理的一個質(zhì)量控制體系。每個GP診所25%的收入是PCT根據(jù)其臨床質(zhì)量QOF和效勞范圍撥付的。QOF設(shè)有五方面的可量化指標(biāo)，每一指標(biāo)被賦予一定的點(diǎn)數(shù)，目前共計(jì)1000點(diǎn)。(1)臨床方面：包括冠心病、高血壓、糖尿病等22類疾病和健康問題，代表了最常見的慢性病。(2)組織指標(biāo)：包括患者病史記錄、病人信息、教育培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)管理、藥品管理、質(zhì)量和效率。

12、 (3)患者體驗(yàn)：主要表達(dá)在病人預(yù)約及醫(yī)生問診的時間長度。(4)附加效勞：包括宮頸篩查、兒童健康監(jiān)測、孕產(chǎn)婦效勞及避孕效勞等。QOF的指標(biāo)每年更新，根據(jù)需求增加新指標(biāo)。 3、多重護(hù)士職能 英國承當(dāng)社區(qū)工作的護(hù)士可分為：診所雇傭護(hù)士和PCT雇傭的護(hù)士。診所雇傭護(hù)士及助理： Practice nurse(PN)、Advanced nurse practitioner (ANP)、Health care assistant(HCA) ，他們的收入與工作內(nèi)容成正比。實(shí)踐護(hù)士PN：經(jīng)過3年的學(xué)歷教育，一般具有本科或?qū)？茖W(xué)歷，取得護(hù)士執(zhí)照，并具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)因社區(qū)對護(hù)士的綜合知識和技能要求較高，一般都是

13、招聘具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，可獨(dú)立預(yù)約接診病人，工作內(nèi)容包括慢性病管理高血壓，糖尿病、慢性病的續(xù)處方但要醫(yī)生簽名、流感疫苗接種、化驗(yàn)抽血、華法令測試、戒煙門診、肌肉注射、婦科宮頸涂片、家訪等工作。一般診所為3-8名左右。 高級實(shí)踐護(hù)士(Advanced nurse practitioner ANP)：該級別護(hù)士具備NP的一切資質(zhì)和工作權(quán)限。通過繼續(xù)教育取得Master degree后可以承當(dāng)更多護(hù)士管理工作，預(yù)約接診工作與GP等同，有一定的專業(yè)所長，該類別護(hù)士相比照擬高級，并不是所有診所都有的，一般診所經(jīng)理會根據(jù)診所需求選派人員培養(yǎng)。以COPD專長的ANP為例：對門診上疑心有肺功能障礙的病人，

14、GP可以直接轉(zhuǎn)給她做肺功能檢測。對于那些沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的穩(wěn)定的COPD病人，GP會轉(zhuǎn)給她負(fù)責(zé)后面的一系列治療。包括：評估根據(jù)臨床，生活質(zhì)量的問卷，主動性等，藥物的正確使用方法主要是噴霧劑，上肢力量的練習(xí)，呼吸的技巧，營養(yǎng)，自我管理的知識，以及為病人預(yù)約下次隨訪的時間等。 健康助理 (Health care assistant HCA)：HCA是最近5-10年才出現(xiàn)的，他們只接受過短期專業(yè)培訓(xùn)，并沒有取得護(hù)理執(zhí)照，一般是協(xié)助PN進(jìn)行簡單的工作，如抽血、疫苗注射、做心電圖、登記、訪視等。經(jīng)了解也有外國護(hù)士拿不到英國的執(zhí)照，做此類工作，工資比護(hù)士少。一般診所為1-3名左右。 PCT雇傭護(hù)士：每個診所

15、還有局部工作由PCT雇傭的護(hù)士承當(dāng)，如District nurse 、hospice nurse 以及midwife 、health visitor等，他們負(fù)責(zé)一個區(qū)域多家診所的相關(guān)工作，每個診所根據(jù)規(guī)模配置不同數(shù)量人員。社區(qū)護(hù)士District nurse：District nurse主要承當(dāng)上門醫(yī)療效勞，由一個團(tuán)隊(duì)組成，效勞對象主要是行動困難、無法自行到診所就醫(yī)的病人、慢性病病人、癌癥病人等。效勞工程廣泛，包括清創(chuàng)換藥、導(dǎo)尿管護(hù)理、肌肉注射、體格檢查、幫助排便、指導(dǎo)用藥、診療咨詢、心理疏導(dǎo)等，幾乎涵蓋了所有能在病人家中開展的醫(yī)療護(hù)理效勞，極大地滿足了行動不便病人的醫(yī)療需求。 臨終關(guān)心護(hù)士H

16、ospice nurse/ clinic nurse specialist：專門負(fù)責(zé)臨終關(guān)心的護(hù)士，他們的工作也是關(guān)注各個社區(qū)的里臨終病人包含晚期癌癥、腎衰、腦梗等病人，在癌癥臨終病人的護(hù)理上，他們會有別人合作，比方癌性疼痛的處理，是與District nurse和pain clinics合作的。臨終關(guān)心護(hù)士大多是在臨終關(guān)心機(jī)構(gòu)工作，很多護(hù)士都是clinic nurse specialist，級別等同于Nurse practitioner，屬于臨終關(guān)心領(lǐng)域的?？谱o(hù)士。一般在臨終問題是會給予病人和District nurse專業(yè)咨詢和意見建議，局部治療工作的具體執(zhí)行會由District nurs

17、e完成。 助產(chǎn)士Midwife：工作內(nèi)容包括孕期保健、分娩、產(chǎn)后28天的隨訪，一般一個診所只工作半天到一天，多數(shù)是上門效勞，診所工作主要是孕期檢查。另一主要工作是分娩，順產(chǎn)一般需求助產(chǎn)士介入。助產(chǎn)士在英國屬于單獨(dú)的專業(yè)，不能歸屬于護(hù)士的類別。 健康隨訪員Health visitor：承當(dāng)負(fù)責(zé)0-5歲的兒童隨訪和體格檢查，分娩28天-42天的隨訪。工作類別類似護(hù)士。 4、多形式全科培訓(xùn) 一般來說，英國具有全科標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)資質(zhì)的診所是QOF指標(biāo)做得比擬好的，而且配備教學(xué)模型、器材。診所內(nèi)，全科培訓(xùn)生有獨(dú)立的診室。診療過程中，遇到難以決斷的問題，可以請導(dǎo)師前來指導(dǎo)。在患者知情同意的情況下，學(xué)員還可錄制

18、診療過程，供導(dǎo)師做能力評估，并制定其下一步培訓(xùn)重點(diǎn)。有條件的診所，導(dǎo)師可通過學(xué)員診室的監(jiān)控和語音設(shè)備，實(shí)時看診、評估。類似的能力評估，也可以培訓(xùn)生的PPT小講課或者專題討論的形式進(jìn)行。為保證培訓(xùn)質(zhì)量，已獲得全科教學(xué)資質(zhì)的GP每年都要接受培訓(xùn)、評估。 5、慢性病管理 英國NHS把社區(qū)診所的職能主要定位在22種疾病上，圍繞這22種主要疾病制定臨床指南，臨床路徑和考核指標(biāo)，在完成考核指標(biāo)的大目標(biāo)下，盡可能簡化重復(fù)就醫(yī)和不必要的檢查。慢性病管理工作多由醫(yī)生和護(hù)士共同參與完成，并爭取通過對慢性病患者的管理逐步轉(zhuǎn)變成患者的自我管理。在診所內(nèi)，GP有自己的專長。以糖尿病為例：假設(shè)診所有一位GP擅長糖尿病的治

19、療，診所內(nèi)其他醫(yī)生會把難以控制的糖尿病患者首先轉(zhuǎn)給這位GP處理，待血糖控制穩(wěn)定后，這位病人會被轉(zhuǎn)給有資格處理糖尿病的專科護(hù)士，護(hù)士按照糖尿病管理路徑進(jìn)行隨訪。本地區(qū)還有一個社區(qū)糖尿病工作小組，由上級?？漆t(yī)生，社區(qū)醫(yī)生和糖尿病?？谱o(hù)士組成，專門處理附近幾家診所轉(zhuǎn)過來的控制欠佳的糖尿病病人。診所的GP和護(hù)士會定期查看糖尿病的信息數(shù)據(jù)，如果近期控制率低于QOF水平，護(hù)士會查看病人情況，主動轉(zhuǎn)給GP一些病人，病人在GP與護(hù)士間動態(tài)流動，他們共同為達(dá)標(biāo)而努力。病人來診所時，會自帶尿液過來，GP在診室直接用試紙做尿蛋白測定。已經(jīng)診斷糖尿病的病人，在以后的隨訪中不太關(guān)注空腹血糖，而關(guān)注餐后血糖及糖化血紅蛋白

20、，這樣病人來隨訪時，都是進(jìn)食后的狀態(tài)。每個糖尿病病人電腦錄入資料時，計(jì)算機(jī)界面上會醒目地提醒GP要做哪些事情，要重點(diǎn)關(guān)注病人哪些信息。強(qiáng)大完善的信息系統(tǒng)使慢性病的治療和隨訪變得有序，真正做到了整合資源，節(jié)約人力本錢，提高慢病管理效率。 6、繼續(xù)教育網(wǎng)絡(luò)化 英國全科醫(yī)生每年需要有50個學(xué)時的學(xué)分，年底由專人評估學(xué)分的有效性。GP可以把自己上網(wǎng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容寫一份小結(jié)，登陸網(wǎng)上的賬號，記錄一個學(xué)分并保存學(xué)習(xí)摘要。給學(xué)生授課、參加講座等都可以算學(xué)分，只要記錄內(nèi)容詳實(shí)，說明對自己臨床工作的幫助，就可以在網(wǎng)上登記相應(yīng)的學(xué)分。這樣的網(wǎng)絡(luò)化管理，不僅方便考核，而且高效、實(shí)用。 四參觀考察 本次培訓(xùn)過程中，我們參

21、觀了以下衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)： Walk in CentreShowell Park Health Centre，臨終關(guān)心中心St Giles Hospice、Perry Tree康復(fù)中心。Walk in center類似于中國社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的急診，雖然具有局部全科診所功能，但主要效勞那些急于就診、不想預(yù)約的病人。 St Giles Hospice是一家經(jīng)營了三十幾年，由慈善機(jī)構(gòu)運(yùn)作的臨終關(guān)心中心，主要收治晚期腫瘤患者。由日間護(hù)理和住院部組成，住院部開放床位21張，其中18張由PCT買單，效勞轄區(qū)內(nèi)有五十余萬居民。住院周期一般為12天，最長可達(dá)4個月。中心擁有3名全職醫(yī)生、2名兼職醫(yī)生，150名員工

22、，約1000名志愿者。目前每年運(yùn)營費(fèi)用大約800萬磅，其中100萬是有去世的病人捐獻(xiàn)的。整個Hospice設(shè)施先進(jìn)，人性化設(shè)計(jì)隨處可見。除了病房，中心還設(shè)用祈禱室和談心室，予以患者心理支持。不過，大多數(shù)英國人希望在家中去世，因此在中心去世的病人低于總?cè)藬?shù)的1/3。 Perry Tree康復(fù)中心是由政府出資成立的醫(yī)療護(hù)理中心。伯明翰像這樣的康復(fù)中心共有6家，其中4家是以此種方式運(yùn)營，2家設(shè)在醫(yī)院內(nèi)部。主要管理人員是高級護(hù)士，照看32個病人。每天會有2個GP來看診有需求的病人，?？漆t(yī)生也會每周來兩次給予技術(shù)指導(dǎo)。 五小組討論 每天回到住處，我們總是在飯后進(jìn)行小組討論?？偨Y(jié)一天學(xué)習(xí)成果的同時，臨時組成一個醫(yī)護(hù)全科團(tuán)隊(duì)，探討當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的新問題、新思路，到達(dá)有目標(biāo)、有側(cè)重的學(xué)習(xí)效果。 二、借鑒與啟示 通過五周的學(xué)習(xí)，不僅深入了解了英國的全科醫(yī)療制度，更重要的是拓寬了今后的工作思路。雖說中國國情和醫(yī)療體制不同，不能將英國模式照搬，但結(jié)合目前正在開展的家庭醫(yī)生制度和全科標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)，我們?nèi)阅芙梃b英國模式的精華，以促進(jìn)中國全科醫(yī)療的開展。 一完善信息體系建設(shè) 英國GP所有工作都離不開強(qiáng)大的信息系統(tǒng)的支持，上海目前的全科醫(yī)生工作站已初步建立，但只能滿足根本開處方和根底健康檔案建立的需求。我們可借鑒英國信息系統(tǒng)的成熟經(jīng)驗(yàn)，將每個疾病編一個計(jì)算機(jī)代碼，整