精神障礙的跨診斷研究及臨床啟示

1、精神障礙的跨診斷研究及臨床啟示一、精神科診斷的特點(diǎn)同所有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一樣，精神疾病的治療決策應(yīng)以診斷為指導(dǎo)。然而， 與大多數(shù)醫(yī)學(xué)學(xué)科不同，精神病學(xué)缺乏生物學(xué)指標(biāo)或病理學(xué)手段以確 認(rèn)或否定臨床診斷，診斷基于患者對(duì)其主觀經(jīng)歷的描述，以及臨床醫(yī) 生或知情人對(duì)患者行為的觀察。因此，精神科診斷似乎是精神科醫(yī)生 技能和知識(shí)的產(chǎn)物，診斷信度和效度是臨床精神病學(xué)中的固有問題。198弭以前，精神科診斷以敘述和臨床印象為主，對(duì)其臨床應(yīng)用構(gòu)成 了限制。精神分裂癥在美國被過度診斷，因?yàn)閿⑹鲂缘脑\斷描述無法 將其與伴有精神病性癥狀的情緒障礙區(qū)分開來。學(xué)者們因此提出了診 斷標(biāo)準(zhǔn)化的必要性，這也催生了操作性診斷分類體系的出現(xiàn)。

2、198弭，美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)（APA精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三 版（DSM-III ）的出版標(biāo)志著操作性診斷系統(tǒng)的開端；自此，診斷標(biāo)準(zhǔn) 開始基于臨床癥狀和臨床過程的描述性現(xiàn)象學(xué)。此種途徑旨在提供可 靠的方法，通過確定多個(gè)臨床特征，為每個(gè)病種制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)， 將特定癥狀組合分配到不同的診斷類別；醫(yī)生僅需根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)列表核對(duì) 每個(gè)患者的臨床特征，即可做出診斷。這種方法的主要優(yōu)勢(shì)，在于大大提高了診斷操作過程的可靠性（一致 性和可重復(fù)性）；換言之，通過假定相同的精神疾病類別具有同樣的 癥狀體征，不同的臨床醫(yī)生遵循同樣的準(zhǔn)則對(duì)病例進(jìn)行診斷，可顯著 提高診斷的一致性，這對(duì)于臨床實(shí)踐和流行病學(xué)研究大有幫助。二

3、、當(dāng)前診斷體系的局限性然而，隨著研究數(shù)據(jù)的積累，上述診斷體系的局限性也逐漸凸顯。例 如，診斷類別之間以及疾病與健康之間的界線并不明確，診斷類別內(nèi) 部存在相當(dāng)大的異質(zhì)性，患者常具有多種疾病的臨床特征；并且，隨 著時(shí)間的推移，特定個(gè)體的主要臨床相會(huì)發(fā)生顯著變化。即使最嚴(yán)格 地應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無法避免以下事實(shí)：臨床特征都不是特征性 的。當(dāng)前操作性診斷體系并非旨在反映病因和發(fā)病機(jī)制，而是精神病 學(xué)家認(rèn)可的臨床綜合癥的最佳描述。早在這種診斷體系問世之初，學(xué)者們已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到其缺乏效度，但 此種診斷操作是如此便利和可重復(fù)，以至于其缺點(diǎn)被很快忽視。然而 就目前理解而言，很多醫(yī)生已將相同診斷類別的病例視為具有

4、相同的 潛在病理生理過程。美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH也尖銳地批評(píng) 了精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM的效度，指出：與我們對(duì)缺血性 心臟病，淋巴瘤或艾滋病的定義不同， DS膾斷是基于對(duì)臨床集群的共 識(shí)癥狀，而并非基于任何客觀的實(shí)驗(yàn)室測(cè)量。缺乏病因?qū)W分類會(huì)導(dǎo)致精神病學(xué)診斷的不穩(wěn)定性隨著時(shí)間的推移而變 得明顯。一方面，診斷過于寬泛，具有相同診斷的患者在臨床癥狀、 嚴(yán)重程度、病程和臨床結(jié)局方面可以迥然不同；另一方面，診斷又過 于狹窄，許多不同診斷的患者可以表現(xiàn)為共同的癥狀，疾病之間的界 線往往模糊不清；不僅診斷類別之間的界線不明確，疾病和健康之間 的界線也是如此。精神病性癥狀，如幻聽和偏執(zhí)思維，亦

5、會(huì)在 5%-8%勺 健康人群中以弱化的形式出現(xiàn)，診斷在很大程度上顯得主觀而武斷。診斷類別之間癥狀的重疊也意味著很難將患者精確匹配到特定診斷類 別，并且患者的診斷可能隨時(shí)間而改變。上述問題或可通過下列途徑部分解決：（1）建立中間診斷類別或折 中性診斷，例如分裂情感性障礙；（2）識(shí)別共病，患者被診斷 患有一種以上的疾病，如雙相障礙可共病物質(zhì)濫用、焦慮障礙、進(jìn)食 障礙、沖動(dòng)控制障礙等；（3）描述癥狀維度，如DSM-冽出了精神病 性障礙可出現(xiàn)的8種癥狀維度，包括幻覺、妄想、瓦解性語言、異常精 神運(yùn)動(dòng)行為、陰性癥狀、認(rèn)知受損、抑郁和躁狂。以上方案可能在臨 床上具有使用價(jià)值，但卻帶來診斷類別效度的問題。止

6、匕外，由于使用 診斷等級(jí)或排除標(biāo)準(zhǔn)，共病在研究中通常被模糊化。下面的臨床病例很好地反映了上述矛盾：患者女，28歲，2013年秋季開始出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、進(jìn)食差、 夜眠差，發(fā)呆，懷疑丈夫有外遇2周余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷伴有精神病性 癥狀重度抑郁發(fā)作，經(jīng)抗抑郁治療后癥狀消失，未堅(jiān)持服藥，工作 生活如常。2014年初出現(xiàn)過度愛美、挑易IJ、行為沖動(dòng)等表現(xiàn) 2周余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院該診 斷為雙相情感障礙，經(jīng)心境穩(wěn)定劑治療癥狀消失，出院后仍未堅(jiān) 持服藥，生活如常。2014年底出現(xiàn)疑心，懷疑丈夫有外遇，自笑、語亂，要整容，當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院診斷精神分裂癥，經(jīng)抗精神病藥治療好轉(zhuǎn)，家屬此次帶患者希 望確診。家屬的困惑包括以下方

7、面：抑郁癥能發(fā)展成雙相障礙嗎？雙相障礙能 發(fā)展成精神分裂癥嗎？患者的最終診斷是唯一的嗎？前幾家醫(yī)院給患 者誤診了嗎？以后的診斷還會(huì)發(fā)生變化嗎？上述臨床現(xiàn)象較為常見：英國諾丁漢和倫敦進(jìn)行的一項(xiàng) 10年隨訪研究 顯示，精神分裂癥、雙相障礙和精神活性物質(zhì)所致精神病診斷的穩(wěn)定 性較高（70%）;抑郁癥診斷的穩(wěn)定性較低（45-50%）,相當(dāng)一部分抑 郁癥診斷在未來會(huì)更改為雙相障礙；其他精神病性障礙診斷總體上穩(wěn)定性更低（40%）,近30%勺非精神分裂癥診斷數(shù)年后被更改為精神分 裂癥。由于認(rèn)識(shí)到描述性診斷的不穩(wěn)定性，學(xué)者們已經(jīng)進(jìn)行了不斷努力，以 鑒定不同精神疾病的特異性生物標(biāo)志物，包括血液標(biāo)志物、行為和認(rèn)

8、知測(cè)量指標(biāo)，以及各種神經(jīng)成像模式的研究。然而，這些指標(biāo)仍無法 有效區(qū)分不同的診斷類別。人們迫切期待能在 DN層面強(qiáng)有力地識(shí)別精 神疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，并深化對(duì)此類疾病發(fā)病機(jī)制的理解。三、生物學(xué)機(jī)制的復(fù)雜性與基因多效性精神疾病基因組研究表明，等位基因風(fēng)險(xiǎn)譜系構(gòu)成了復(fù)雜精神疾病的 特質(zhì)。大量常見等位基因由于自然選擇的影響，其單個(gè)效應(yīng)量往往很 ??；而某些稀有等位基因即使單獨(dú)存在，也可能對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生很大 影響。精神疾病往往具有高度的多基因遺傳特點(diǎn)，在群體水平上涉及 數(shù)百種風(fēng)險(xiǎn)變異。這意味著即使是健康的個(gè)體也會(huì)攜帶大量的風(fēng)險(xiǎn)等 位基因，患病人群中的遺傳異質(zhì)性水平更高，而患有相同疾病的個(gè)體 則可能出現(xiàn)不同的

9、風(fēng)險(xiǎn)等位基因組合。精神病基因組學(xué)聯(lián)盟（ PGC精 神分裂癥工作組進(jìn)行了迄今最大規(guī)模的全基因組關(guān)聯(lián)研究（ GWAS, 對(duì)超過36, 000名精神分裂癥患者和100, 000名對(duì)照進(jìn)行了研究，確定 了 128個(gè)與精神分裂癥易感性獨(dú)立相關(guān)的微效基因位點(diǎn)，在全基因組水 平上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，基因組研究卻未能反映當(dāng)前的精神疾病分類。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn) 基因在精神病學(xué)診斷方面存在廣泛的多效性。GWAS發(fā)現(xiàn)多種主要精 神障礙存在常見等位基因的重疊，提示傳統(tǒng)診斷類別具有共享的遺傳 易感性，這也可以在一定程度上解釋不同疾病可以具有某些共同的臨 床表現(xiàn)。例如，GWA研究發(fā)現(xiàn)了精神分裂癥、雙相障礙等不同精神疾病共享

10、多 種常見等位基因的證據(jù)。雙相障礙基因組研究識(shí)別的 30個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因位 點(diǎn)中，有8個(gè)同時(shí)與精神分裂癥顯著相關(guān)?；蚨嘈砸嘣诤币婏L(fēng)險(xiǎn)等 位基因的效應(yīng)中被觀察到，如染色體拷貝數(shù)變異(CNV與精神分裂癥 和孤獨(dú)譜系障礙等多種疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。家系研究也證實(shí)了跨診斷遺傳 效應(yīng)的存在。Fromer等(2014)的研究表明，精神分裂癥、孤獨(dú)癥譜 系障礙(ASD心口智力殘疾(ID)之間存在共同易感基因，涉及基因座、 單個(gè)基因及相似功能影響的突變。然而，家系和基因組研究證據(jù)同時(shí) 也表明，風(fēng)險(xiǎn)等位基因?qū)穹至寻Y和雙相情感障礙有著不同的影響， 如罕見CNVE精神分裂癥中較雙相情感障礙中更普遍。另一方面，研究也支持相

11、同疾病的患者可以有不同的臨床表現(xiàn)，從而 在診斷分類間構(gòu)成連續(xù)譜。PGCI于雙相障礙的研究顯示，多基因風(fēng)險(xiǎn) 分?jǐn)?shù)可提示跨病種遺傳效應(yīng)的連續(xù)性：雙相I型病例的精神分裂癥多基 因風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)顯著高于雙相II型病例，而雙相II型病例的抑郁癥多基因 風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)顯著高于雙相I型病例。連鎖分析顯示，精神分裂癥與雙相I 型障礙的遺傳相關(guān)性較其與雙相II型障礙更高(rg=0.71 , se=0.025vs. rg=0.51 , se=0.072);抑郁癥與雙相II型障礙的遺傳相關(guān)性較其與雙 相 I 型障礙更高(rg=0.69 , se=0.093vs.rg=0.30 , se=0.028)。最近一 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，相比于

12、智力正常的患者，伴有智力殘疾的精神分裂癥患 者有更多的罕見功能缺失變異在功能缺失不耐受基因以及嚴(yán)重神經(jīng)發(fā) 育障礙相關(guān)基因的富集。雙相障礙研究提示，雙相伴有精神病性特征 的患者比不伴有精神病性特征的患者有更高的多基因風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)(RR=1.25; 95%C| 1.16-1.33 ; P0.001)。大量常見的風(fēng)險(xiǎn)等位基因具有多效性，這與上述當(dāng)前診斷的模糊邊界 相一致。它表明精神疾病無論在表型還是基因型上，最好均以連續(xù)而 非分類的形式加以審視。四、通過行為-腦機(jī)制重建診斷體系 精神疾病遺傳學(xué)揭示的廣泛多效性對(duì)理解臨床現(xiàn)象和探索發(fā)病機(jī)制具 有重要意義，無論是在臨床研究還是動(dòng)物和細(xì)胞模型中。未來新的方 法

13、將更加重視跨診斷特定臨床癥狀或風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)注精神病理學(xué)的維 度測(cè)量，以及能夠反映潛在的腦功能障礙的內(nèi)表型指標(biāo)，涉及神經(jīng)認(rèn) 知、神經(jīng)影像或電生理學(xué)指標(biāo)。此種理念已在NIMH勺研究域（RDoC項(xiàng)目中得以體現(xiàn)。RDoC）基本原 則是將精神障礙視為高級(jí)神經(jīng)環(huán)路疾病，通過定義跨越傳統(tǒng)疾病分類 的腦功能障礙維度，開發(fā)出基于行為-腦機(jī)制相關(guān)性的精神障礙新分類 方法。RDoCf在鼓勵(lì)研究人員從當(dāng)前對(duì)行為-腦機(jī)制關(guān)系的理解開始， 將其與臨床現(xiàn)象聯(lián)系起來，而非從疾病定義開始并尋求其神經(jīng)生物學(xué) 基礎(chǔ)。然而，鑒于我們目前對(duì)大腦行為關(guān)系的理解有限，RDoO原則或許存在過多人為規(guī)定的痕跡。關(guān)于RDo震大的顧慮在于，此舉在試圖打破 當(dāng)前診斷方法的限制、將神經(jīng)科學(xué)置于精神病學(xué)研究的中心時(shí)，忽視 了對(duì)臨床綜合征病因?qū)W及臨床特征差異性的認(rèn)識(shí)。如孤獨(dú)癥和注意缺 陷多動(dòng)障礙（ADHD往往起病于兒童時(shí)期，而精神分裂癥和雙相情感 障礙往往出現(xiàn)在青春期或成年期；精神分裂癥多呈現(xiàn)慢性病程，而雙 相情感障礙則以間斷性病程多見。另如在智力殘疾和孤獨(dú)癥中發(fā)現(xiàn)新 生CN守口有害位點(diǎn)突變的比率增加，但在精神分裂癥中相對(duì)不那么突出。未來研究需要新的概念框架，鼓勵(lì)新的思維，并能夠借力新的科學(xué)進(jìn) 步迅速發(fā)展，而非采用死板固化的模式。有學(xué)者建議整合來自多個(gè)來 源的數(shù)據(jù)，提出呈梯度模式