醫(yī)院護理查房方法和診斷

1、醫(yī)院護理查房方法和診斷八月份護理查房25床 張三 女 62歲診斷：慢性腎功能不全 糖尿病腎病 腎性貧血 腎性高血壓 糖尿病 高鉀血癥 呼吸道感染 心臟起搏器植入術后 主要內容病史匯報護理體檢護理診斷相關知識病史簡介患者，張三，女性，62歲，患者因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常8月余，惡心嘔吐1月余，血鉀高1天”入住我科。患者既往發(fā)現(xiàn)糖尿病20余年，口服降糖藥治療，血糖控制不佳，8個月前因惡心，嘔吐入住我院消化科，發(fā)現(xiàn)肌酐約300ummmol/L，予護腎排毒治療，出院時肌酐為130ummmol/L.一個月前，患者再次出現(xiàn)惡心嘔吐及胸悶氣喘癥狀，至外院治療，具體情況不詳，因癥狀未見明顯好轉，自動出院。三天前患者

2、出現(xiàn)咳嗽，偶有白痰，自覺惡心癥狀較前加重，口服補達秀3g。一天前患者至當?shù)蒯t(yī)院檢查，血鉀為6.25 mmmol/L，為求進一步治療于2014年8月8日入住我科?；颊呷朐簳r神志清楚，精神及食欲差，胸悶氣喘，喜高枕臥位，雙下肢未見明顯凹陷性水腫，貧血貌，全身無力，骶尾部有一的壓瘡，下腹部褶皺處有一長約27cm的皮膚浸漬性皮炎，涂有紫藥水，顏色無法辨別?；颊呗阅I功能不全，目前有高鉀血癥，呼吸道感染，心功能不全的表現(xiàn)，在住院期間存在心律失常，心跳驟停，感染性休克等風險，危及生命，醫(yī)囑下病重。 8月14日患者一般情況好轉，醫(yī)囑停病重。入院時T：39 P：60次/分 R：20次/分 BP：160/90m

3、mHg四評值時間ADLBradenMorse管道滑脫8月8日35117048月10日35117048月14日4511704相關檢查-血鉀8.76.258.85.998:238.85.7817:048.84.621：178.113.358.133.16相關檢查-心功能8.98.118.13LDH324BNP前體4758LDH298BNP前體8987肌鈣蛋白0.15肌鈣蛋白0.09肌紅蛋白94AST75相關檢查-電解質8.8Mg0.458.11cl91ca1.83Mg0.428.14Mg0.538.16K3.21ca1.88Mg0.53相關檢查-腎功能8.88.118.138.158.16cr19

4、5cr171cr198cr138Cr 163BUN7.5BUN8.2UA578.4相關檢查-其他尿五蛋白均升高（高分子蛋白尿為主）HGB為90g/L 105g/LALB為TPU為1787mg/24h血糖波動在痰找TB：未找到抗酸桿菌左頸部B超提示左側頸動脈球部及頸內動脈斑塊形成復查CT提示雙肺部散在炎癥心電圖心電圖B超心臟彩超會診意見心臟內科：控制血壓，監(jiān)測電解質及肌紅肌鈣蛋白呼吸內科：繼續(xù)抗炎治療，觀察體溫變化，7-10天后復查肺部CT。內分泌科：無特殊處理，監(jiān)測血糖變化。普外科：腹部皮膚予局部換藥，保持干燥，外涂氧化鋅軟膏。消化內科：積極治療原發(fā)病，胃復安10mg肌注Bid.護理診斷潛在并

5、發(fā)癥：猝死體溫過高 舒適的改變焦慮 自理能力喪失有皮膚完整性受損加重的危險有跌倒墜床的危險營養(yǎng)失調：低于機體需要量有感染加重的危險知識缺乏自理能力下降潛在并發(fā)癥：心衰 急性腎衰竭 起搏器失功 感染性休克8月8日潛在并發(fā)癥 猝死預防措施：1.嚴密觀測患者的生命體征，尤其是心率的變化。2.遵醫(yī)囑應用降鉀藥物。3.動態(tài)觀察患者的血鉀值。4.予飲食指導。8月8日 體溫過高 與肺部感染有關護理目標：患者體溫正常。護理措施：1.嚴密監(jiān)測體溫值變化。2.遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效。3.協(xié)助患者進食清淡易消化飲食，進行溫水擦浴，更換濕衣物。護理評價：8月9日體溫波動在36.7-37.5 8月11日體溫波動在36-

6、37 （停）8月8日 舒適的改變 與惡心嘔吐有關護理目標：患者自我感覺舒適護理措施：1.協(xié)助患者取舒適臥位。2.遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。3.及時清理患者的嘔吐物，保持病室及床單位的清潔干燥。4.予心理疏導。護理評價：8月10日患者惡心嘔吐未見明顯好轉 8月12日患者惡心嘔吐未見明顯好轉 8月15日患者惡心嘔吐稍好轉 8月17日患者惡心嘔吐明顯好轉，進食流質 8月21日患者惡心嘔吐好轉，進食軟食8月8日電解質紊亂 與惡心嘔吐及進食少有關護理目標：護理措施：1.遵醫(yī)囑予補充電解質2.遵醫(yī)囑予護胃止吐等對癥處理3.予飲食指導護理評價：8.8Mg： 8.11Cl ：91 Ca ：1.83 Mg：

7、8.14Mg： 8.16K：3.21 Ca ：8月8日 焦慮 與擔心病情預后有關目標：患者焦慮感減輕，積極配合治療措施：1、熱情主動接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境 及床位醫(yī)生護士，消除其陌生感 2.積極主動和患者溝通，聽取其主訴 3.尋求家庭及社會支持評價：8月11日患者焦慮 8月15日患者焦慮感有所緩解 8月19日患者焦慮有所緩解，主動配合治療8月8日有意外傷害的危險：與體質虛弱及視力下降有關目標：患者在住院期間沒有出現(xiàn)意外傷害措施：1.囑患者穿合適的防滑鞋 ，室內光線適宜，物品擺 放整齊，使用雙側床欄，告知使用注意事項. 2.嚴密監(jiān)測血壓變化 3.遵醫(yī)囑用藥，及時糾正貧血 4. Morse評分為7

8、0分，床頭放警示牌 5.留陪護一人，24小時不間斷陪護，加強宣教，做 到有效巡視評價：8月11日患者未受傷 8月15日患者未受傷 8月19日患者未受傷 8月19日患者未受傷8月8日 焦慮 與擔心病情預后有關目標：患者焦慮感減輕，積極配合治療措施：1、熱情主動接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境 及床位醫(yī)生護士，消除其陌生感 2.積極主動和患者溝通，聽取其主訴 3.尋求家庭及社會支持評價：8月11日患者焦慮 8月15日患者焦慮感有所緩解 8月19日患者焦慮有所緩解，主動配合治療8月8日 自理能力喪失 與惡心嘔吐年老體弱及視力下降有關 目標：患者的基本生活需求得到滿足措施: 1、四送到床頭，滿足患者的基本生活需

9、要 2、加強巡視，及時給予幫助 3、如有需要請按鈴 4 、留陪護一人，24小時不間斷陪護評價：8月14日患者基本需要得到滿足（停） 8月8日有皮膚完整性受損加重的危險 與患者拒絕查視皮膚及使用翻身床有關護理目標：患者皮膚完整未加重護理措施：1.囑家屬每日予溫水擦洗，勿使用肥皂等清洗皮膚2.避免皮膚摩擦或損傷，定時下壓床墊，更換臥位。3.嚴格交接班護理評價:8月12日患者拒絕查看皮膚8月16日患者仍拒絕查看皮膚，腹部皮損較前好轉8月19日患者骶尾部皮膚不詳，腹壁皮損完好8月22日患者骶尾部皮膚不詳8月8日有跌倒墜床的危險：與體質虛弱及視力下降有關目標：患者在住院期間沒有出現(xiàn)意外傷害措施：1.囑患

10、者穿合適的防滑鞋 ，室內光線適宜，物品擺 放整齊，使用雙側床欄，告知使用注意事項. 2.嚴密監(jiān)測血壓變化 3.遵醫(yī)囑用藥，及時糾正貧血 4. Morse評分為70分，床頭放警示牌 5.留陪護一人，24小時不間斷陪護，加強宣教，做 到有效巡視評價：8月11日患者未受傷 8月15日患者未受傷 8月19日患者未受傷 8月21日患者未受傷8月10日 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與疾病引起的惡心 、食欲不振，限制蛋白質攝入有關目標：病人能夠正常進食，營養(yǎng)狀況逐步改善措施：1.幫助患者制定合理的飲食計劃 2.保持患者口腔清潔,增進患者食欲 3.根據(jù)患者病情給予適量優(yōu)質低蛋白飲食， 供給足夠的熱量 4.遵醫(yī)囑

11、用藥 5.定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況評價：8月13日患者不能夠正常進食 8月17日患者能夠進食少許半流質 8月19日患者能夠正常進食 8月11日有感染加重的危險：與機體營養(yǎng)不良有關護理目標：患者感染未加重護理措施：1.減少外出，注意保暖2.指導和協(xié)助病人進行口腔及眼瞼結膜和會陰部的清潔3.遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察藥物的反應及副作用4.指導患者進行有效的咳嗽咳痰護理評價：8月15日患者感染未加重 8月19日患者感染好轉思考：有感染加重的危險的護理診斷能不能提？8月11日 知識缺乏 缺乏疾病相關知識獲取的平臺目標：患者基本了解及疾病相關知識措施：1.向病人講解疾病相關知識 ，講解胃部不適與糖尿病的關系，鼓勵患

12、者說出自己的疑問 2.經(jīng)常經(jīng)常與患者及家屬交流并進行宣教，語言通俗易懂，講解皮膚護理及翻身拍背的重要性。 3.發(fā)放宣傳卡片，講解相關知識。 評價：8月13日患者對疾病有所了解，仍拒絕翻身8月16日，患者對疾病有所了解，仍拒絕翻身8月21日，患者對疾病有所了解，仍拒絕翻身8月14日 自理能力下降 與年老體弱及視力下降有關 目標：患者的基本生活需求得到滿足措施: 1、四送到床頭，滿足患者的基本生活需要 2、加強巡視，及時給予幫助 3、如有需要請按鈴評價：8月16日患者基本需要得到滿足 8月19日患者基本需要得到滿足 8月22日患者基本需要得到滿足 潛在并發(fā)癥：心衰預防措施：1.嚴格限制出入液量，記

13、錄每日的尿量。2.控制輸液的速度。3.動態(tài)監(jiān)測心功能的指標，嚴密監(jiān)測心率的變化4.備齊搶救物品潛在并發(fā)癥：急性腎衰預防措施：1.監(jiān)測患者的腎功能指標2.予飲食指導3.遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效潛在并發(fā)癥：起搏器失功1.向患者講解起搏器的相關知識2.動態(tài)監(jiān)測患者的心率變化3.備好急救藥械，必要時配合醫(yī)生進行搶救潛在并發(fā)癥：感染性休克預防措施：1.嚴密監(jiān)測患者的生命體征2.遵醫(yī)囑正確用藥3.動態(tài)觀察患者的各項化驗指標 相關知識 心臟起搏器植入術后的護理臟起搏器植入術是指人工植入心臟起搏器，用特定頻率的脈沖電流，經(jīng)過導線和電極刺激心臟，代替心臟的起搏點帶動心臟搏動的治療方法，是治療不可逆的心臟起搏傳導功

14、能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。 起搏器的分類一、根據(jù)心臟起搏器應用的方式分為：臨時心臟起搏：采用體外攜帶式起搏器；植入式心臟起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶爾植入其他部位如腹部）的皮下組織內。臨時起搏器植入式心臟起搏器永久起搏器的特征大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控適應癥1.嚴重的心跳過慢。心臟停跳3秒以上或心率經(jīng)常低于40次，尤其是出現(xiàn)眼前發(fā)黑、突然暈倒的患者，應該植入起搏器。這也是起搏器最主要和最初的治療范疇。2.心臟收縮無力。3.心跳驟停。4.在某些心臟病綜合治療中(頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特

15、發(fā)性QT延長綜合征、預防快速房性心律失常等)，起搏器還是不可或缺或唯一的治療手段。 術后注意事項 1.24 h 內絕對臥床，取平臥位或低坡臥位，禁止翻身，術后第2天可適當術側臥位。術后1周內術側肢體制動，并加強觀察心律變化。在術后恢復期進行肢體功能鍛煉時要遵循循序漸進的原則，避免患側肢體做劇烈重復的甩手動作、大幅度地外展、上抬及患側肩部負重、從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動，可能是導線脫離，應立即到醫(yī)院檢查。 2.早期應保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過緊的內衣，若術后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰爛，此時不宜在家中自行處理。若同時伴有發(fā)熱等

16、全身癥狀，則要考慮感染的可能，應及時到醫(yī)院檢查治療。 康復期的護理 1.一般來說安裝起搏器術后患者原有的頭暈乏力等癥狀會隨之改善，但如果術后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應到醫(yī)院診察是否發(fā)生了人工起搏器綜合征。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。 2.安置起搏器術后是否應該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情。起搏器只能解決心臟傳導上的問題，如果原來心功能較差或伴有其他的心臟疾患，仍應根據(jù)病情堅持服藥，這樣可以有效地維護心功能，降低起搏器本身對心功能的影響。 3.術后體位的要求。起搏器置入術后，局部切口用公斤鹽袋壓迫平臥4小時后，扶病人坐起，但應固定術側肩肘關節(jié)，病人可在床

17、上吃飯或進行動作幅度較小的活動，812小時可下床在室內大小便，但不能做過度向前彎腰動作，病人可向健側臥位，盡量少向術側臥位，以防止電極移位。術后病人易取半臥位，或下床垂直立位，導管由上而下，電極將更好的緊貼于心壁。4.預防感染有利于切口的愈合。術后密切觀察切口有無滲血及皮下血腫，每日換藥一次，常規(guī)每日靜脈點滴抗生素，連續(xù)3天，術后早期下床活動，增加食欲，有利于營養(yǎng)及時補充，加速局部切口的血液循環(huán)，減輕切口張力，促進愈合；傷口拆線前請不要沐浴。5. 環(huán)境和飲食的要求。為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，給予高維生素、高營養(yǎng)、易消化的飲食，少食多餐，鼓勵病人術后多飲水，補充水分。對于排便困難者，鼓勵病人多吃新鮮水果、蔬菜，以保證大便通暢?？祻椭笇?.可適當做家務和正常工作；身體鍛煉量力而行，如散步、釣魚、種花等，如活動出現(xiàn)頭暈、黑蒙、胸悶、乏力等請及時就醫(yī)。2.教給患者正確測量脈搏的方法，了解固定頻率；如低于起搏頻率應立即去醫(yī)院檢查。3.生活有規(guī)律、戒煙酒、嚴生活有規(guī)律、戒煙酒、嚴禁暴飲暴食；保持情緒穩(wěn)定，保證睡眠質量，防止感冒。4. 病人需遠離高壓磁場的環(huán)境，如電視臺發(fā)射站、雷達區(qū)、變電站、電焊場所等；看電視距離1米遠，手機應健側使用；避