醫(yī)院護(hù)理查房方法和診斷

1、醫(yī)院護(hù)理查房方法和診斷八月份護(hù)理查房25床 張三 女 62歲診斷：慢性腎功能不全 糖尿病腎病 腎性貧血 腎性高血壓 糖尿病 高鉀血癥 呼吸道感染 心臟起搏器植入術(shù)后 主要內(nèi)容病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介患者，張三，女性，62歲，患者因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常8月余，惡心嘔吐1月余，血鉀高1天”入住我科?；颊呒韧l(fā)現(xiàn)糖尿病20余年，口服降糖藥治療，血糖控制不佳，8個(gè)月前因惡心，嘔吐入住我院消化科，發(fā)現(xiàn)肌酐約300ummmol/L，予護(hù)腎排毒治療，出院時(shí)肌酐為130ummmol/L.一個(gè)月前，患者再次出現(xiàn)惡心嘔吐及胸悶氣喘癥狀，至外院治療，具體情況不詳，因癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院。三天前患者

2、出現(xiàn)咳嗽，偶有白痰，自覺惡心癥狀較前加重，口服補(bǔ)達(dá)秀3g。一天前患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，血鉀為6.25 mmmol/L，為求進(jìn)一步治療于2014年8月8日入住我科。患者入院時(shí)神志清楚，精神及食欲差，胸悶氣喘，喜高枕臥位，雙下肢未見明顯凹陷性水腫，貧血貌，全身無(wú)力，骶尾部有一的壓瘡，下腹部褶皺處有一長(zhǎng)約27cm的皮膚浸漬性皮炎，涂有紫藥水，顏色無(wú)法辨別。患者慢性腎功能不全，目前有高鉀血癥，呼吸道感染，心功能不全的表現(xiàn)，在住院期間存在心律失常，心跳驟停，感染性休克等風(fēng)險(xiǎn)，危及生命，醫(yī)囑下病重。 8月14日患者一般情況好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑停病重。入院時(shí)T：39 P：60次/分 R：20次/分 BP：160/90m

3、mHg四評(píng)值時(shí)間ADLBradenMorse管道滑脫8月8日35117048月10日35117048月14日4511704相關(guān)檢查-血鉀8.76.258.85.998:238.85.7817:048.84.621：178.113.358.133.16相關(guān)檢查-心功能8.98.118.13LDH324BNP前體4758LDH298BNP前體8987肌鈣蛋白0.15肌鈣蛋白0.09肌紅蛋白94AST75相關(guān)檢查-電解質(zhì)8.8Mg0.458.11cl91ca1.83Mg0.428.14Mg0.538.16K3.21ca1.88Mg0.53相關(guān)檢查-腎功能8.88.118.138.158.16cr19

4、5cr171cr198cr138Cr 163BUN7.5BUN8.2UA578.4相關(guān)檢查-其他尿五蛋白均升高（高分子蛋白尿?yàn)橹鳎〩GB為90g/L 105g/LALB為TPU為1787mg/24h血糖波動(dòng)在痰找TB：未找到抗酸桿菌左頸部B超提示左側(cè)頸動(dòng)脈球部及頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成復(fù)查CT提示雙肺部散在炎癥心電圖心電圖B超心臟彩超會(huì)診意見心臟內(nèi)科：控制血壓，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肌紅肌鈣蛋白呼吸內(nèi)科：繼續(xù)抗炎治療，觀察體溫變化，7-10天后復(fù)查肺部CT。內(nèi)分泌科：無(wú)特殊處理，監(jiān)測(cè)血糖變化。普外科：腹部皮膚予局部換藥，保持干燥，外涂氧化鋅軟膏。消化內(nèi)科：積極治療原發(fā)病，胃復(fù)安10mg肌注Bid.護(hù)理診斷潛在并

5、發(fā)癥：猝死體溫過高 舒適的改變焦慮 自理能力喪失有皮膚完整性受損加重的危險(xiǎn)有跌倒墜床的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有感染加重的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏自理能力下降潛在并發(fā)癥：心衰 急性腎衰竭 起搏器失功 感染性休克8月8日潛在并發(fā)癥 猝死預(yù)防措施：1.嚴(yán)密觀測(cè)患者的生命體征，尤其是心率的變化。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用降鉀藥物。3.動(dòng)態(tài)觀察患者的血鉀值。4.予飲食指導(dǎo)。8月8日 體溫過高 與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫值變化。2.遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效。3.協(xié)助患者進(jìn)食清淡易消化飲食，進(jìn)行溫水擦浴，更換濕衣物。護(hù)理評(píng)價(jià)：8月9日體溫波動(dòng)在36.7-37.5 8月11日體溫波動(dòng)在36-

6、37 （停）8月8日 舒適的改變 與惡心嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者自我感覺舒適護(hù)理措施：1.協(xié)助患者取舒適臥位。2.遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。3.及時(shí)清理患者的嘔吐物，保持病室及床單位的清潔干燥。4.予心理疏導(dǎo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：8月10日患者惡心嘔吐未見明顯好轉(zhuǎn) 8月12日患者惡心嘔吐未見明顯好轉(zhuǎn) 8月15日患者惡心嘔吐稍好轉(zhuǎn) 8月17日患者惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食流質(zhì) 8月21日患者惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，進(jìn)食軟食8月8日電解質(zhì)紊亂 與惡心嘔吐及進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)充電解質(zhì)2.遵醫(yī)囑予護(hù)胃止吐等對(duì)癥處理3.予飲食指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)：8.8Mg： 8.11Cl ：91 Ca ：1.83 Mg：

7、8.14Mg： 8.16K：3.21 Ca ：8月8日 焦慮 與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者焦慮感減輕，積極配合治療措施：1、熱情主動(dòng)接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境 及床位醫(yī)生護(hù)士，消除其陌生感 2.積極主動(dòng)和患者溝通，聽取其主訴 3.尋求家庭及社會(huì)支持評(píng)價(jià)：8月11日患者焦慮 8月15日患者焦慮感有所緩解 8月19日患者焦慮有所緩解，主動(dòng)配合治療8月8日有意外傷害的危險(xiǎn)：與體質(zhì)虛弱及視力下降有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間沒有出現(xiàn)意外傷害措施：1.囑患者穿合適的防滑鞋 ，室內(nèi)光線適宜，物品擺 放整齊，使用雙側(cè)床欄，告知使用注意事項(xiàng). 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化 3.遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)糾正貧血 4. Morse評(píng)分為7

8、0分，床頭放警示牌 5.留陪護(hù)一人，24小時(shí)不間斷陪護(hù)，加強(qiáng)宣教，做 到有效巡視評(píng)價(jià)：8月11日患者未受傷 8月15日患者未受傷 8月19日患者未受傷 8月19日患者未受傷8月8日 焦慮 與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者焦慮感減輕，積極配合治療措施：1、熱情主動(dòng)接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境 及床位醫(yī)生護(hù)士，消除其陌生感 2.積極主動(dòng)和患者溝通，聽取其主訴 3.尋求家庭及社會(huì)支持評(píng)價(jià)：8月11日患者焦慮 8月15日患者焦慮感有所緩解 8月19日患者焦慮有所緩解，主動(dòng)配合治療8月8日 自理能力喪失 與惡心嘔吐年老體弱及視力下降有關(guān) 目標(biāo)：患者的基本生活需求得到滿足措施: 1、四送到床頭，滿足患者的基本生活需

9、要 2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)給予幫助 3、如有需要請(qǐng)按鈴 4 、留陪護(hù)一人，24小時(shí)不間斷陪護(hù)評(píng)價(jià)：8月14日患者基本需要得到滿足（停） 8月8日有皮膚完整性受損加重的危險(xiǎn) 與患者拒絕查視皮膚及使用翻身床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整未加重護(hù)理措施：1.囑家屬每日予溫水擦洗，勿使用肥皂等清洗皮膚2.避免皮膚摩擦或損傷，定時(shí)下壓床墊，更換臥位。3.嚴(yán)格交接班護(hù)理評(píng)價(jià):8月12日患者拒絕查看皮膚8月16日患者仍拒絕查看皮膚，腹部皮損較前好轉(zhuǎn)8月19日患者骶尾部皮膚不詳，腹壁皮損完好8月22日患者骶尾部皮膚不詳8月8日有跌倒墜床的危險(xiǎn)：與體質(zhì)虛弱及視力下降有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間沒有出現(xiàn)意外傷害措施：1.囑患

10、者穿合適的防滑鞋 ，室內(nèi)光線適宜，物品擺 放整齊，使用雙側(cè)床欄，告知使用注意事項(xiàng). 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化 3.遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)糾正貧血 4. Morse評(píng)分為70分，床頭放警示牌 5.留陪護(hù)一人，24小時(shí)不間斷陪護(hù)，加強(qiáng)宣教，做 到有效巡視評(píng)價(jià)：8月11日患者未受傷 8月15日患者未受傷 8月19日患者未受傷 8月21日患者未受傷8月10日 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病引起的惡心 、食欲不振，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)目標(biāo)：病人能夠正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善措施：1.幫助患者制定合理的飲食計(jì)劃 2.保持患者口腔清潔,增進(jìn)患者食欲 3.根據(jù)患者病情給予適量?jī)?yōu)質(zhì)低蛋白飲食， 供給足夠的熱量 4.遵醫(yī)囑

11、用藥 5.定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：8月13日患者不能夠正常進(jìn)食 8月17日患者能夠進(jìn)食少許半流質(zhì) 8月19日患者能夠正常進(jìn)食 8月11日有感染加重的危險(xiǎn)：與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感染未加重護(hù)理措施：1.減少外出，注意保暖2.指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行口腔及眼瞼結(jié)膜和會(huì)陰部的清潔3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的反應(yīng)及副作用4.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰護(hù)理評(píng)價(jià)：8月15日患者感染未加重 8月19日患者感染好轉(zhuǎn)思考：有感染加重的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷能不能提？8月11日 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)獲取的平臺(tái)目標(biāo)：患者基本了解及疾病相關(guān)知識(shí)措施：1.向病人講解疾病相關(guān)知識(shí) ，講解胃部不適與糖尿病的關(guān)系，鼓勵(lì)患

12、者說出自己的疑問 2.經(jīng)常經(jīng)常與患者及家屬交流并進(jìn)行宣教，語(yǔ)言通俗易懂，講解皮膚護(hù)理及翻身拍背的重要性。 3.發(fā)放宣傳卡片，講解相關(guān)知識(shí)。 評(píng)價(jià)：8月13日患者對(duì)疾病有所了解，仍拒絕翻身8月16日，患者對(duì)疾病有所了解，仍拒絕翻身8月21日，患者對(duì)疾病有所了解，仍拒絕翻身8月14日 自理能力下降 與年老體弱及視力下降有關(guān) 目標(biāo)：患者的基本生活需求得到滿足措施: 1、四送到床頭，滿足患者的基本生活需要 2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)給予幫助 3、如有需要請(qǐng)按鈴評(píng)價(jià)：8月16日患者基本需要得到滿足 8月19日患者基本需要得到滿足 8月22日患者基本需要得到滿足 潛在并發(fā)癥：心衰預(yù)防措施：1.嚴(yán)格限制出入液量，記

13、錄每日的尿量。2.控制輸液的速度。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能的指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的變化4.備齊搶救物品潛在并發(fā)癥：急性腎衰預(yù)防措施：1.監(jiān)測(cè)患者的腎功能指標(biāo)2.予飲食指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效潛在并發(fā)癥：起搏器失功1.向患者講解起搏器的相關(guān)知識(shí)2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率變化3.備好急救藥械，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救潛在并發(fā)癥：感染性休克預(yù)防措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征2.遵醫(yī)囑正確用藥3.動(dòng)態(tài)觀察患者的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo) 相關(guān)知識(shí) 心臟起搏器植入術(shù)后的護(hù)理臟起搏器植入術(shù)是指人工植入心臟起搏器，用特定頻率的脈沖電流，經(jīng)過導(dǎo)線和電極刺激心臟，代替心臟的起搏點(diǎn)帶動(dòng)心臟搏動(dòng)的治療方法，是治療不可逆的心臟起搏傳導(dǎo)功

14、能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。 起搏器的分類一、根據(jù)心臟起搏器應(yīng)用的方式分為：臨時(shí)心臟起搏：采用體外攜帶式起搏器；植入式心臟起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶爾植入其他部位如腹部）的皮下組織內(nèi)。臨時(shí)起搏器植入式心臟起搏器永久起搏器的特征大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控適應(yīng)癥1.嚴(yán)重的心跳過慢。心臟停跳3秒以上或心率經(jīng)常低于40次，尤其是出現(xiàn)眼前發(fā)黑、突然暈倒的患者，應(yīng)該植入起搏器。這也是起搏器最主要和最初的治療范疇。2.心臟收縮無(wú)力。3.心跳驟停。4.在某些心臟病綜合治療中(頸動(dòng)脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特

15、發(fā)性QT延長(zhǎng)綜合征、預(yù)防快速房性心律失常等)，起搏器還是不可或缺或唯一的治療手段。 術(shù)后注意事項(xiàng) 1.24 h 內(nèi)絕對(duì)臥床，取平臥位或低坡臥位，禁止翻身，術(shù)后第2天可適當(dāng)術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，并加強(qiáng)觀察心律變化。在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動(dòng)作、大幅度地外展、上抬及患側(cè)肩部負(fù)重、從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動(dòng)，可能是導(dǎo)線脫離，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。 2.早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時(shí)更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過緊的內(nèi)衣，若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰爛，此時(shí)不宜在家中自行處理。若同時(shí)伴有發(fā)熱等

16、全身癥狀，則要考慮感染的可能，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。 康復(fù)期的護(hù)理 1.一般來說安裝起搏器術(shù)后患者原有的頭暈乏力等癥狀會(huì)隨之改善，但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應(yīng)到醫(yī)院診察是否發(fā)生了人工起搏器綜合征。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。 2.安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情。起搏器只能解決心臟傳導(dǎo)上的問題，如果原來心功能較差或伴有其他的心臟疾患，仍應(yīng)根據(jù)病情堅(jiān)持服藥，這樣可以有效地維護(hù)心功能，降低起搏器本身對(duì)心功能的影響。 3.術(shù)后體位的要求。起搏器置入術(shù)后，局部切口用公斤鹽袋壓迫平臥4小時(shí)后，扶病人坐起，但應(yīng)固定術(shù)側(cè)肩肘關(guān)節(jié)，病人可在床

17、上吃飯或進(jìn)行動(dòng)作幅度較小的活動(dòng)，812小時(shí)可下床在室內(nèi)大小便，但不能做過度向前彎腰動(dòng)作，病人可向健側(cè)臥位，盡量少向術(shù)側(cè)臥位，以防止電極移位。術(shù)后病人易取半臥位，或下床垂直立位，導(dǎo)管由上而下，電極將更好的緊貼于心壁。4.預(yù)防感染有利于切口的愈合。術(shù)后密切觀察切口有無(wú)滲血及皮下血腫，每日換藥一次，常規(guī)每日靜脈點(diǎn)滴抗生素，連續(xù)3天，術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加食欲，有利于營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充，加速局部切口的血液循環(huán)，減輕切口張力，促進(jìn)愈合；傷口拆線前請(qǐng)不要沐浴。5. 環(huán)境和飲食的要求。為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，給予高維生素、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，少食多餐，鼓勵(lì)病人術(shù)后多飲水，補(bǔ)充水分。對(duì)于排便困難者，鼓勵(lì)病人多吃新鮮水果、蔬菜，以保證大便通暢?？祻?fù)指導(dǎo)1.可適當(dāng)做家務(wù)和正常工作；身體鍛煉量力而行，如散步、釣魚、種花等，如活動(dòng)出現(xiàn)頭暈、黑蒙、胸悶、乏力等請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。2.教給患者正確測(cè)量脈搏的方法，了解固定頻率；如低于起搏頻率應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。3.生活有規(guī)律、戒煙酒、嚴(yán)生活有規(guī)律、戒煙酒、嚴(yán)禁暴飲暴食；保持情緒穩(wěn)定，保證睡眠質(zhì)量，防止感冒。4. 病人需遠(yuǎn)離高壓磁場(chǎng)的環(huán)境，如電視臺(tái)發(fā)射站、雷達(dá)區(qū)、變電站、電焊場(chǎng)所等；看電視距離1米遠(yuǎn)，手機(jī)應(yīng)健側(cè)使用；避