常用機(jī)械通氣模式及其選擇原則

1、常用機(jī)械通氣模式與其選擇原如此呼吸機(jī)的應(yīng)用迄今僅有缺乏兩百年的歷史，其模式的開(kāi)展可分為三個(gè)階段。第一階段是早 期的正壓通氣，18世紀(jì)首次利用口對(duì)口呼吸，成功地對(duì)一例患者進(jìn)展了復(fù)蘇。隨后風(fēng)箱技術(shù) 被推薦替代人工吹氣，且這種基于風(fēng)箱技術(shù)的急救方法被廣泛承受和應(yīng)用。直到十九世紀(jì)三十 年代，一系列研究明確這種技術(shù)易產(chǎn)生致命性氣胸，因此正壓通氣階段也就此告一段落。第二個(gè) 階段是負(fù)壓通氣，1928年鐵肺的投入使用標(biāo)志著負(fù)壓呼吸機(jī)真正進(jìn)入臨床。由于脊髓灰質(zhì) 炎的流行，也促成了負(fù)壓通氣的開(kāi)展。直至1952年，由于負(fù)壓通氣對(duì)治療脊髓灰質(zhì)炎的失敗 ,臨床上對(duì)患者行氣管切開(kāi)，利用氣囊間隙正壓通氣，這明確了第三個(gè)階段

2、的正壓通氣的開(kāi)始。 近年降臨床上主要常用的通氣模式仍然是正壓通氣，隨著對(duì)呼吸生理學(xué)以與相關(guān)技術(shù)的深入研究 ,形成了許多的機(jī)械通氣模式。本文將近年降臨床上應(yīng)用的機(jī)械通氣模式綜述如下。一、常見(jiàn)模式名稱(chēng)變異同步間歇指令通氣 f Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV),有的呼吸機(jī) 上稱(chēng)間歇按需通氣Intermittent Demand Ventilation, IDV),還有的呼吸機(jī)上稱(chēng)為間歇輔助通氣 (Intermittent Assitsted Ventilation, W)壓力支持通氣(Pressure Support Vent

3、ilation, PSV ),有的呼吸機(jī)上稱(chēng)之為吸氣壓力支持 (Inspiratory Pressure Support, IPS),而在Drager Evita 4型呼吸機(jī)中稱(chēng)為輔助自主呼吸 (Assitsted Spontaneous Breathing, ASB)。閉環(huán)通氣(Closed Loop Ventilation, CLV),有些呼吸機(jī)上稱(chēng)為伺服-控制通氣(Servo-Controlled Mode, SCM)壓力調(diào)節(jié)容量控制Pressure Regulated Volume Control, PRVC),在 Venturi呼吸機(jī)中稱(chēng) 為可變式壓力控制(Variable Pres

4、sure Control),在Hamilton伽利略呼吸機(jī)中稱(chēng)適應(yīng)性壓力通 氣(Adaptive Pressure Ventilation, APV),在 Draeger Evita 4 呼吸機(jī)中稱(chēng)為自動(dòng)流量(Auto-Flow),在美國(guó)PB-840呼吸機(jī)中稱(chēng)為容量控制(Volume Control)。二、通氣模式的定義與其特點(diǎn)1、機(jī)械通氣類(lèi)型可分為四類(lèi)：指令控制)、輔助、支持和自主呼吸2、分類(lèi)依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么1 / 12word3、氣道壓力始終處于平安X圍，防止容積傷的發(fā)生。4、可防止呼吸淺快或窒息的發(fā)生。容量保證壓力支持通氣（Volum

5、e assured pressure support VAPS）此種模式采用的是 在一次通氣內(nèi)雙重控制原理，呼吸機(jī)內(nèi)有兩個(gè)流量系統(tǒng)并聯(lián)工作，一個(gè)為恒定流量（CF）輸 送系統(tǒng)（高阻抗流量系統(tǒng)），即不管氣道壓力如何變化，呼吸機(jī)在吸氣相始終提供恒定的供氣流 量（10120 L/ min）；另一個(gè)為按需流量輸送系統(tǒng)（低阻抗流量系統(tǒng)），其工作目的是維持 氣道壓力恒定在預(yù)設(shè)水平，在吸氣相可提供瞬時(shí)峰流量達(dá)180200L/ min的可變吸氣流量 o VAPS將VCV的恒定潮氣量與PSV時(shí)的可變吸氣流量有效地結(jié)合在一起，通過(guò)應(yīng)用負(fù)反響 控制原理，使得呼吸機(jī)能實(shí)時(shí)根據(jù)患者的吸氣需求而提供相應(yīng)的流量，并能在保持較

6、低氣道壓的 情況下完成預(yù)置VT的釋放。將PSV與VCV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定 容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度到達(dá)預(yù)定PS水平，此時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸 入 的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已到達(dá)預(yù)設(shè)VT,即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實(shí)際上是 PSVo假如達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT,隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換 到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT。VSV可看作為PSV的惟確類(lèi)型,故具備PSV的全部?jī)?yōu)點(diǎn)。PSV時(shí)，可確保最大吸氣峰 壓，而VT如此隨著每次呼吸而有改變。而VSV, VT是保證的，

7、而壓力如此隨著肺順應(yīng)性和 氣道阻力的改變而不斷變化。但與MMV模式不同，患者不能通過(guò)淺而速的呼吸來(lái)到達(dá)預(yù)先 設(shè)定的每分鐘呼出氣量。由于患者能控制呼吸頻率和吸氣時(shí)間，自覺(jué)更為舒適。成比例通氣（Proportional Assist Ventilation, PAV）（一）定義 吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。 PAV可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸的能力的儲(chǔ)藏。患者通過(guò)增加自主呼吸用力，可成比例地增加 通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸的擴(kuò)展。呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入 氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護(hù)

8、適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾稀⒌竭_(dá)一定的吸氣量和吸氣 流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。如今常用的正壓通氣容量、壓力或時(shí)間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助 功，但并不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果1產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因?yàn)樘?供的吸氣壓或吸氣流速是預(yù)設(shè)的、非生理性的呼吸方式如潮氣量、呼/吸時(shí)比與流速10 /12 方式）。例如，PAV為1 ： 1,就是說(shuō)吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由于呼吸肌的收縮，另一半為通 氣機(jī)是施加的壓力，即無(wú)論什么時(shí)候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)各分擔(dān)一半呼吸功 。又如PAV為3： 1,即通氣機(jī)作3/4功，自

9、主呼吸肌作1/4功?；颊咄ㄟ^(guò)改變自己的呼吸 用力 ,也可相應(yīng)改變通氣機(jī)提高呼吸的大小，而呼吸功比率維持不變。PAV的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后通氣機(jī)才能按比率給予PAV。（二）適應(yīng)證PAV也和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊?。PAV和PSV 均為可調(diào)性局部通氣支持，可根據(jù)需耍以提供吸氣正壓的方式來(lái)提供不同水平的通氣輔助 功。它們也都沒(méi)有控制患者的自主呼吸方式，如潮氣量、呼吸時(shí)比、吸氣流速等均由自主控制 o兩者不同之處是：PSV提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰值并 維持一定時(shí)間，PSV的水平是預(yù)設(shè)的，與自主呼吸用力無(wú)關(guān)；而PAV時(shí)提供的

10、氣道壓是變 化的 ,取決于自主呼吸用力的大小。（三）優(yōu)缺點(diǎn)PAV的優(yōu)點(diǎn)是：應(yīng)用PAV后，患者感覺(jué)舒適；降低維持通氣所需要的 氣道峰壓；減少過(guò)度通氣的可能性；改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)藏，使通氣機(jī)提供的 輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，因而可能防止氣管插管，可能應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性通氣的方式即能改善 通氣；增加負(fù)壓通氣的有效性，降低麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的使用；通氣機(jī)調(diào)節(jié)方便。潛在的缺點(diǎn)：需要有自主呼吸驅(qū)動(dòng)，PAV壓力的產(chǎn)生和大小由自主呼吸控制，如果自主 呼吸驅(qū)動(dòng)停止，如此壓力傳送會(huì)停止。因此，PAV模式應(yīng)用于危重患者或呼吸驅(qū)動(dòng)障礙的患者 需設(shè)置背景通氣；壓力脫逸現(xiàn)象；PAV只能在患者現(xiàn)有的呼吸形式控制下輔助

11、呼吸，不能 使呼吸正?；?；增加通氣潛在的不穩(wěn)定性，PAV能增加通氣對(duì)化學(xué)刺激的反響，而增加通 氣和呼吸周期的不穩(wěn)定性。總之，PAV為新式通氣模式，臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，應(yīng)用病例尚不多，有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。機(jī)械通氣模式的選擇原如此雖然通氣模式多種多樣，但根本上分為兩大根本類(lèi)型：容積預(yù)置通氣（Velume Preset Ventilation, VPV）和壓力預(yù)置通氣（Presssure Preset Ventilation, PPV）。VPV：代 表模式為：VCV和SIMV,通氣時(shí)預(yù)先設(shè)定通氣量，而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè) 并設(shè)定報(bào)警限；PPV：代表模式為PSV, PSV+SIMV, PCV,

12、 APRV, PRVC等。如果將VPV和PPV 這兩大類(lèi)通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機(jī)的協(xié)調(diào)性、氣壓傷的危險(xiǎn)性和通氣保障 等四個(gè)方面進(jìn)展比較，PPV在前三個(gè)方面占明顯優(yōu)勢(shì)，而VPV僅在通氣保障方面處于有利地位 o故現(xiàn)在通氣治療的臨床應(yīng)用趨勢(shì)為PPV類(lèi)通氣（如PSV）。當(dāng)前更為理想的通氣方式是將兩者 結(jié)合起來(lái)，如VSV等?？傊?，隨著電腦在現(xiàn)代通氣機(jī)的應(yīng)用，已經(jīng)能讓通氣機(jī)更好的配11 / 12 合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機(jī)。臨床上可根據(jù)患者的病情和治療目的而選用各 種通氣模式，透徹地了解每一模式的作用機(jī)理和優(yōu)缺點(diǎn)有助于作正確的判斷，但有一點(diǎn)必須遵循 :即維持適當(dāng)?shù)难鹾虾头闻?/p>

13、通氣，而對(duì)心肺功能和體循環(huán)的灌注無(wú)明顯影響，以與防止通氣治療 的并發(fā)癥。雖然目前機(jī)械通氣治療中可應(yīng)用的模式繁多，但實(shí)際上臨床上最普遍應(yīng)用的模式為A/C 、SIMV和PSV。一般當(dāng)患兒以氣道阻力增高為主的疾病中，如毛支、哮喘等，宜選用VCV模式起始， 而在以順應(yīng)性增高為主的疾病中，如ARDS等，應(yīng)以PCV為主。某某醫(yī)科大學(xué)附屬某某兒童醫(yī)院 喻文亮12 / 12word來(lái)切換。例如壓力控制通氣，其可以是病人、時(shí)間、人工觸發(fā)通氣；用壓力來(lái)限制 （限制的含義不是一到該壓力就完畢吸氣而是將壓力限制在恒定水平）；時(shí)間或壓 力進(jìn)展切換。3、“觸發(fā)可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通

14、氣）?！?限制 一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)展?！扒袚Q 一 般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)展。4、所謂“機(jī)械通氣模式，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同 組合。由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型通氣方式觸發(fā)限制切換指令控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者三、主要通氣模式輔助通氣（Assisted Ventilation, AV ）定義：AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸 發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳 送給患者。應(yīng)用的關(guān)

15、鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5 cmH2。水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置 觸發(fā)敏感度13L/min。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換Self-Cyclingj o2 / 12wordAV為不可調(diào)性局部通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的 20% 30%。AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與控制模式聯(lián)用控制通氣(Controlled Ventilation, CV)定義： CV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī) 完全代替患者的自主呼吸。換句話(huà)說(shuō)，患者的呼吸方式(呼

16、吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣 流速)完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。適應(yīng)癥(1)患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。(2)可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。(3)為心肺功能儲(chǔ)藏差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng) 脈缺血。(4)在實(shí)施俳生理性特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以與在閉 合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。(5)對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2濃度、呼吸 功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。輔助控制通

17、氣(Assist-Control Ventilation, A-CV)定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV是輔助通氣(AV)和控制通氣CV)這兩種通氣模式的結(jié)合，如AV那樣，病 人的吸氣用力可觸發(fā)通氣機(jī)以預(yù)置潮氣量送氣而決定通氣頻率。然而，又如CV那樣，預(yù)置通 氣頻率的“程序也輸入通氣機(jī)作為備用，稱(chēng)之為“后備頻率 (backup rate)。因此，病人依 靠吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)展通氣；如果在預(yù)定時(shí)間內(nèi)，病人無(wú)力觸發(fā)或自主 呼吸頻率低于預(yù)置頻率，通氣機(jī)即以預(yù)置頻率(后備頻率)取代來(lái)輸送預(yù)置的潮氣量。結(jié)果，觸發(fā)時(shí) 為輔助通氣，沒(méi)有

18、觸發(fā)時(shí)為控制通氣。因此應(yīng)用A-CV模式時(shí)，病人可以支配自己的呼吸頻率。 如果病人的自主呼吸頻率減低，低于后備頻率，通氣機(jī)即提供控制通氣，直到病人的自主呼吸 頻率超過(guò)后備頻率。結(jié)果，A-CV模式既可以提供與自主呼吸根本同步的通氣，又能保證自主 呼吸不穩(wěn)定病人的通氣平安，提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。因此當(dāng)應(yīng)用A/C模式 時(shí)，患兒承受機(jī)械通氣頻率2預(yù)設(shè)的頻率，當(dāng)患兒3 / 12 自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒承受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣（原因 是壓力不變，相應(yīng)的潮氣量X頻率大于正常），故應(yīng)與時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù) 值），一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要防止過(guò)度敏感，導(dǎo)

19、致過(guò)多觸發(fā)，也要防止觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成 費(fèi)力觸發(fā)。A.CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換A.CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、 潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A.CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā) 敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間Ti）和通氣頻率（備用頻率）。有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí) 際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān) 測(cè)實(shí)際I:E比。容量控制通氣（volume controlled ventilation, VCV）現(xiàn)代呼

20、吸機(jī),所謂VCV,其實(shí)也 是A/C模式中的一種。過(guò)去稱(chēng)之為“定容模式，VCV通氣模式下，每次通氣均確保患兒的潮 氣量一定，而壓力可變，因而，患兒的潮氣量，吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制實(shí)施，吸氣 流量固定，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。在現(xiàn)代呼吸機(jī)中并無(wú)可儲(chǔ)存一定容量的結(jié)構(gòu)（如風(fēng)箱），因此不可能預(yù)先存貯一定量的 氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容通氣。呼吸機(jī)是通過(guò)對(duì)氣流和時(shí)間的控制來(lái) 實(shí)現(xiàn)“定容的，因?yàn)檩斔偷臍怏w流速與送氣時(shí)間的積分就是所輸送的氣體容量。以“定容方 式通氣時(shí)，需設(shè)定氣流的峰流速和波形，呼吸機(jī)在吸氣相輸送這種特定形式的氣流，當(dāng)潮氣量設(shè) 定后，吸氣時(shí)間也就確定了。“定容通氣時(shí)吸

21、氣壓力由吸氣流速和呼吸系統(tǒng)阻力共同決定， 是無(wú)法直接控制的。VCV的優(yōu)點(diǎn)：能保證潮氣量的供應(yīng)，利于呼吸肌休息，減少病兒呼吸作功。VCV的缺點(diǎn)：1、吸氣峰壓往往較高，易導(dǎo)致氣壓傷。2、易導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，患者舒適性差。3、假如有泄漏時(shí)，可產(chǎn)生通氣缺乏。4、不利于呼吸肌鍛煉。4 / 12壓力控制通氣(pressure controlled ventilation , PCV)O壓力控制，時(shí)間切換，減速氣流。 PCV 模式下，氣道壓力始終控制在預(yù)置壓力值的X圍之內(nèi)，吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流 很快使氣道壓到達(dá)預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸氣時(shí)間完畢，呼 氣開(kāi) 始。目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)上

22、所謂壓力控制通氣均為A/C模式，假如患兒無(wú)自主呼吸，如 此每次機(jī)械通氣均為時(shí)間觸發(fā)，該通氣為控制通氣；假如患兒存有自主呼吸，機(jī)械通氣可為病 兒觸發(fā)，由病兒觸發(fā)的機(jī)械通氣為輔助通氣，其壓力波形起始處為負(fù)向波，有些呼吸機(jī)凡觸發(fā)呼 吸均在起始端以不同顏色顯示。無(wú)論是控制通氣還是輔助通氣，每次通氣都是完全按預(yù)設(shè)壓力滿(mǎn)負(fù) 荷通氣。PCV的優(yōu)點(diǎn)：1、峰壓較低，較少出現(xiàn)氣壓傷。2、吸氣流速根據(jù)系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力的變化而改變。3、有利于時(shí)間常數(shù)大的肺泡單位充氣，改善通氣/血流比值。PCV的缺點(diǎn)：由于潮氣量受系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力以與吸氣時(shí)間的影響，較難保持恒定，因此需不斷調(diào) 節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的潮

23、氣量。因此，所謂“定容通氣就是以潮氣量為目標(biāo)控制氣流，而“定壓通氣就是以壓力為目 標(biāo)控制氣流。無(wú)論采取何種方式，只要確定流速和波形，就可實(shí)現(xiàn)對(duì)氣流的控制。間歇指令通氣(Intermittent Mandatory Ventilation, IMV)定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量(或壓力，在兩次指令通氣間歇期，允 許患者自主呼吸。是指通氣機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、吸呼氣時(shí)間對(duì)病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械呼吸周 期之間允許病人自由的呼吸。病人如有自主呼吸，如此按自己的頻率和形式進(jìn)展呼吸，其 總的通 氣量=病人自主呼吸的通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量；當(dāng)應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完 全的通

24、氣支持，因此當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率時(shí)的IMV；隨著自主呼吸的出現(xiàn) 和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前如此可使IMV的頻率降至5-10次/分，減少呼吸機(jī) 的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸能力，到達(dá)依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的。此方式由于 機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼吸氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、CLD、腦室內(nèi)出血和 腦室周?chē)踪|(zhì)軟化等的發(fā)生?，F(xiàn)有的資料明確IMV既沒(méi)有超過(guò)A/C,5 / 12word也不比PSV優(yōu)越，在氣體交換方面APRV超過(guò)IMVo與PSV和APRV比較，IMV時(shí)的氣 道峰壓較高，與APRV比較通氣死腔比較大，對(duì)于撤機(jī)的后果，IMV與T型管法或MMV

25、相似而初步的資料提示PSV超過(guò)IMV。大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來(lái)實(shí)施，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流 速或和）吸氣時(shí)間Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方 式 來(lái)實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率與觸發(fā)敏感度。IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)展，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克制按需閥開(kāi)放 和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞， 增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克制呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5 cmH2。的吸氣壓力支 持。同步間歇指令通氣SIMV定義：進(jìn)展IMV時(shí)，讓指令通氣

26、的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時(shí)，在指令通氣 壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波很多人不理解A/C和SIMV之間到底有什么區(qū)別，茲舉例說(shuō)明。A/C和SIMV都會(huì)設(shè)寂靜 一個(gè)最低的呼吸頻率，假設(shè)這個(gè)呼吸頻率為20次/分。在病兒沒(méi)有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV 的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人20次/分的強(qiáng)制通氣。在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C模式是只要 病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說(shuō)，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為32次/分 時(shí)，這32次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣。而SIMV模式下，如果呼 吸機(jī) 監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為32次/分時(shí)，這32次里只有20次是強(qiáng)制通

27、氣，其余12次如此是病人的 自主呼吸。因此說(shuō)A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。SIMV的觸發(fā)窗根據(jù)機(jī)型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸 周期的25%。二是把強(qiáng)制通氣的呼吸時(shí)間與SIMV的呼吸周期分開(kāi)設(shè)定。比方Servoi就是這 樣的，設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣的吸呼比缺省為1： 2,這樣，觸發(fā)窗就是位于 SIMV呼吸周期的起始局部，長(zhǎng)度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間的3倍），或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼比。 三是按SIMV呼吸周期的一定比例來(lái)設(shè)定觸發(fā)窗，比方PB840就是整個(gè)呼吸周期的前60%。SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，防止呼吸肌

28、萎縮，有利于適時(shí)脫6 /12改善V/Q比例應(yīng)用SIMV,自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的平安性。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV,主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此 外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）屬于局部通氣支持模式，是一種壓力- 目標(biāo)或壓力-限制性通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)和由通氣機(jī)給予支持。吸氣期間，氣 道壓升高到預(yù)設(shè)水平

29、，即壓力支持水平。是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、病人切換一般是流量切換 ）的一種機(jī)械通氣模式。高于固定PSV水平的很小壓力1-3 cmH2O的發(fā)現(xiàn)（此壓力必 然來(lái)自病人的突然呼氣用力）也已被單獨(dú)應(yīng)用或與流量觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用來(lái)停止吸氣輔助。 通常也包括對(duì)吸氣的時(shí)間限制，當(dāng)回路出現(xiàn)現(xiàn)漏氣時(shí)，流量終止吸氣的方法已不起作用。有文 獻(xiàn)報(bào)道了缺乏吸氣時(shí)間限制機(jī)制的危險(xiǎn)。PSV在減少病人所做的呼吸功方面具有非常有效的作 用，呼吸功的減少大致與所加的壓力水平成比例。在常用通氣模式中，PSV的人-機(jī)協(xié) 調(diào)性 好；近年開(kāi)發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來(lái)實(shí)施；PSV的最新改良，是壓力上升時(shí)間 和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PS

30、V的主要缺點(diǎn)1、 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不與時(shí)增加PS水平，就不能保證足 夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸 中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)防止應(yīng)用PSV2、為保證PSV時(shí)的平安，必須設(shè)置窒息通氣作后備。2000年Esteban等對(duì)全球412 ICU進(jìn)展為期一天的機(jī)械通氣臨床流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通 氣1638例，所用通氣模式在上機(jī)時(shí).A/C模式占47%, SIMV 6%, PSV 15%, SIMV+PSV 25%,其 他模式占7%；而撤機(jī)時(shí)，PSV占36%, SIMV+PSV 28%, STMV 5%,間歇自主呼吸17%,每

31、 天自主呼吸4%,其它9%。此外，其對(duì)2226位醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上機(jī)與日常使用時(shí)有62%最 喜歡A/C模式，撤機(jī)時(shí)有34%最喜歡PSV模式，35%最喜歡SIMV或+PSV模式。Fiori等1998年 進(jìn)展的PICUALI的臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)96%的患兒采用A/C模式，其中76%用容量控制7 / 12word通氣。近年無(wú)論是兒科病人還是成人，壓力控制通氣漸占主流。雙水平氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BIPAP)此種方式下，控制通氣或 自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方 式，吸入氣流呈指數(shù)遞減波形。

32、BIPAP的優(yōu)點(diǎn)：采用遞減流速波形和主動(dòng)呼氣閥，保證氣道壓恒定在預(yù)設(shè)值水平，防止發(fā)生容積 傷。2、采用壓力/流速觸發(fā)機(jī)制，與患者自主呼吸同步，減少人機(jī)對(duì)抗。3、可模擬出多種通氣模式，臨床應(yīng)用X圍廣。4、該通氣方式可防止肺泡萎縮，更好地改善肺順應(yīng)性。氣道壓力釋放通氣(airway pressure releaseventilation, APRV) APRV是在CPAP氣路的根 底上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地 排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的C02 o當(dāng)短暫的壓力釋放完畢后，氣道壓力又恢復(fù) 到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過(guò)程。因此，APR

33、V較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV +PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。指令(最小)分鐘通氣(mandatory/ minimumminute volume ventilation , MMV)MMV是SIMV的一種改良。此種通氣模式的指令通氣不是有節(jié)律地進(jìn)展。假如自主呼吸 低于預(yù)置每分鐘通氣量時(shí)，呼吸機(jī)予以補(bǔ)足；自主呼吸達(dá)預(yù)置每分鐘通氣量時(shí)，如此無(wú)指令通 氣；而患者無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)置MV值和IMV頻率全部以指令通氣。MMV的優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)論患者處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣量。利于呼吸肌的鍛煉，亦可防止撤機(jī)過(guò)程中因通氣缺乏導(dǎo)致的患者意外，有利于撤 機(jī)。3、減少了人工監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)工作參數(shù)的次數(shù)，節(jié)省了人力。4、能保證藥物過(guò)量或麻醉中恢復(fù)患者從機(jī)械通氣平衡