表1 安監(jiān)員日常巡查記

1、12/12表1 安監(jiān)員日常巡查記錄表檢查日期年 月 日 班檢查人員及驗證人員檢查： 驗證：施工部位檢查情況存在問題及整改要求處置方式驗證情況符合不符合口頭通知書面通知完成 月 日符合不符合口頭通知書面通知完成 月 日符合不符合口頭通知書面通知完成 月 日交接班情況本班檢查出違章 項；隱患（問題） 條；口頭交代整改事項 項；書面要求整改事項 項。表2 “三違”人員登記臺帳時間： 填表人： 審核：序號姓名年齡文化程度單位工種“三違”原因處罰情況備注.檢查人員受檢查單位負責人表3 隱患整改通知書整改單位受檢時間整改單位負責人檢查負責人參加檢查人員整改內容：整改措施： 整改負責人 年 月 日整改結果完

2、成，達到要求 部分完成，未達到要求 未完成，須再次整改整改驗收人 年 月 日 表4 安全檢查記錄表序號檢查部位存在問題或隱患整改要求整改完成時間責任單位整改責任人驗證情況驗證人表5 施工安全用電檢查表工程名稱施工單位施工負責人檢查人員檢查日期驗證人員驗證日期檢查項目檢查內容符合存在問題及整改要求人員管理1、非電工不得從事電器作業(yè)，電工應經考試合格后持證上崗合格2、正確穿戴工作服絕緣鞋等勞動防護用品合格3、安全規(guī)章制度健全，按操作規(guī)程操作合格4、定期檢驗防護用品，用具，不準使用不合格的防護用品合格5、電氣（線路）架設、檢修時設專人監(jiān)護；有警示、警告標志合格外線防護小于安全距離應有防護措施合格防護

3、措施符合要求，封閉嚴密合格接地與接零保護系統(tǒng)1、采取TN-S系統(tǒng)，工作接地符合要求合格2、專用保護零線設置符合要求合格3、保護零線與工作零線分開接設合格配電箱 開關箱1、配電箱設置在通風、干燥的部位，合格2、配電箱設置高度（中心距地面距離）固定的：1.4-1. 6m;移動的：0. 8-1. 6m合格3、“三級配電兩級保護”配電合格4、開關箱（末級）設漏電保護器，并完好、可靠合格5、漏電保護裝置參數(shù)與用電設備應相匹配合格6、電箱內設隔離開關合格7、“一機、一閘、一漏、一箱”接線合格8、箱內無雜物；周圍無影響操作的雜物合格9、有安全裝置；閘具符合要求、完好合格10、電箱進、出線路整齊、規(guī)范，有過箱

4、保護措施合格續(xù)表11、電箱完好、上鎖，電箱有防雨、防水措施合格12、電箱有責任人、標識、檢查表等合格現(xiàn)場照明1、照明專用回路配備漏電器合格2、潮濕作業(yè)使用36V以下安全電壓合格3、照明高度32. 5m，照度滿足施工需求合格配電線路1、所有臨時線路布置應規(guī)范，美觀合格2、電纜無老化、破損、裸露合格3、線路過道路有保護，架空線路符合要求合格4、線路接線及架設高度符合要求；電纜架設或埋設規(guī)范、整齊合格5、線路與金屬構件接觸進行絕緣處理合格電氣裝置1、閘具熔斷器裝置參數(shù)與設置容量匹配，安裝符合要求合格2、熔絲設置符合要求合格變壓器1、與建筑物，施工設備有一定的安全距離合格2、起重，挖掘機等作業(yè)空間內，

5、不準通過高壓線合格3、變壓器周圍設圍欄，高度大于1.7m并懸掛警告牌合格用電檔案1、電工檢查、維修記錄合格2、用電安全培訓記錄合格3、有管理責任人及現(xiàn)場負責人合格查出問題處置措施現(xiàn)場立即整改下發(fā)隱患整改通知單下發(fā)處罰單下發(fā)停工整改通知單備注檢查合格在打，不合格在打。表6 消防安全檢查表工程名稱施工單位施工負責人檢查人員檢查日期驗證人員驗證日期檢查項目檢查內容符合存在問題及整改要求人員管理1、組建專職或義務消防隊合格2、落實全員消防安全教育制度；消防安全重點崗位工作人員要接受消防部門消防安全專門培訓合格3、員工應掌握火災逃生常識，掌握滅火器的正確使用方法合格消防制度1、建立健全消防責任制和管理制

6、度，并得到有效落實合格2、編制火災事故專項應急預案，并開展應急培訓和演練合格消防器材及設施配置到位、齊全、有效、合理，定期檢查和更換過期器材合格自動消防設施設有自動消防設施單位，設施運行正常，定期進行全面測試合格消防通道消防車通道、安全疏散檢查通道、安全出口布置合理、通暢合格消防水源布局合理，供水通暢，水壓充足合格消防標志設置到位，完好、有效合格應急照明設置到位，完好、有效合格用火、用電手續(xù)齊全，安全措施落實，無違章、隱患；防雷、防靜電措施符合安全要求合格消防重點部位（炸藥庫、油庫等）1、落實防火措施、管理到位，禁止使用明火和吸煙合格2、火災隱患整改責任人是否明確，整改措施得到落實合格記錄建立

7、齊全，填寫規(guī)范、有效合格查出問題處置措施現(xiàn)場立即整改下發(fā)隱患整改通知單下發(fā)處罰單下發(fā)停工整改通知單備注檢查合格在打，不合格在打。表7 廠內交通安全檢查表工程名稱施工單位施工負責人檢查人員檢查日期驗證人員驗證日期檢查項目檢查內容符合存在問題及整改要求人員管理機動車駕駛員，需經過車輛管理機關培訓考試合格，領取駕駛證合格不準將車輛交給無證人員駕駛合格嚴禁酒后駕駛車輛、嚴禁超載合格行車前車門、車窗必須關好，否則不準駕駛車輛合格正確穿戴勞動保護用品，嚴禁穿拖鞋駕駛車輛合格廠內道路公路路基堅實，路面平整，邊坡穩(wěn)定；雙車道路寬不小于7m,單車道不小于4m;彎道半徑不小于15m;縱坡控制在8%以內，個別短距離

8、地段最大不得超過12%；排水設施良好合格在急彎、陡坡等危險路段右側應設有警告標志，叉路、施工生產場所設有指示標志合格車輛外觀完好無損，車容整潔合格車輛轉向器、制動器、燈光裝置、后視鏡、刮水器等機件必須符合安全要求合格車輛每月定期進行檢查、保養(yǎng)工作；及時維修，不得帶“病”行駛合格車輛機油、燃料、冷卻水備齊，輪胎氣壓、制動轉向、喇叭、燈光完好合格按規(guī)定的車速（施工現(xiàn)場限速15km/h,洞內限速8km/h,會車、彎道、險坡段5km/h）、車距行駛，禮貌行車，不盲目超車、會車合格自卸車、油罐車、平板車、吊車除駕駛室外，不準乘載人；駕駛室內不準超額坐人或堆放過多的物品合格運輸易燃、易爆危險物品時，應嚴禁

9、煙火，做到低中速行駛，不準隨意停車，大雨、大霧天氣停止行駛；警示牌齊全合格載重車嚴禁人貨混裝，載運器材應綁扎牢固合格按指定的地點停車，坡段、洞口、陡坡下等危險地點禁止停車合格續(xù)表自卸車卸料，必須有專人指揮，距渣場邊緣5m處卸料，渣場邊設渣埂合格查出問題處置措施現(xiàn)場立即整改下發(fā)隱患整改通知單下發(fā)處罰單下發(fā)停工整改通知單備注檢查合格在打，不合格在打。表8 施工現(xiàn)場臨時用電檢查表項目名稱工程部位用電單位檢查單位檢查項目檢查內容檢查結果保證項目外線防護小于安全距離應有防護措施符合 不符合防護措施符合要求，封閉嚴密符合 不符合接地與接零保護系統(tǒng)采取TN-S系統(tǒng)，工作接地符合要求符合 不符合專用保護零線設

10、置符合要求符合 不符合保護零線與工作零線分開接設符合 不符合配電箱開關箱電箱盡量設置在通風、干燥的部位符合 不符合電箱設置高度（中心距地面距離）固定：1.4-1.6m：移動：0.8-1.6m符合 不符合“三級配電兩級保護”配電符合 不符合開關箱（末級）設漏電保護器，并完好，可靠符合 不符合漏電保護裝置參數(shù)與用電設備應相匹配符合 不符合電箱內設隔離開關符合 不符合“一機、一閘、一漏”接線符合 不符合魚壓型全物；周圍無影響操作的雜物符合 不符合有安全裝置；閘具符合要求、完好符合 不符合電箱進、出線路整齊、規(guī)范，有過箱保護措施符合 不符合電箱完好、上鎖；有防雨、防水措施符合 不符合電箱有責任人、標識

11、、檢查表等符合 不符合現(xiàn)場照明照明回路配備漏電器（額定動作電流15mA；額定動作時間0.1s)符合 不符合潮濕作業(yè)使用36V以下安全電壓符合 不符合照明高度2.5m符合 不符合照度滿足施工需求符合 不符合電氣操作電工持證上崗符合 不符合電氣（線路）架設、檢修時設專人監(jiān)護；有警示、警告標志符合 不符合按操作規(guī)程操作符合 不符合一般項目配電線路電纜無老化、破損、裸露符合 不符合線路過道路有保護符合 不符合架空線路符合要求符合 不符合線路接線及架設高度符合要求符合 不符合電纜架設或埋設規(guī)范、整齊符合 不符合線路與金屬構件接觸進行絕緣處理符合 不符合電器裝置閘具熔斷器裝置參數(shù)與設置容量匹配，安裝符合要

12、求符合 不符合熔絲設置符合要求符合 不符合用電檔案電工檢查、維修記錄符合 不符合用電安全培訓記錄符合 不符合有管理責任人及現(xiàn)場負責人符合 不符合檢查人檢查時間查出問題處置措施現(xiàn)場立即整改 下發(fā)隱患整改指令書 下發(fā)處罰通知書 下發(fā)停工整改通知書備注注：1、檢察人員對照表中內容逐項檢查，檢查結果在對應的“”上打“”。2、需要補充說明的問題在備注欄中作詳細說明。表9 消防安全檢查表組織單位組織人參加人員時間檢查部位序號檢查內容檢查結果備注1消防安全員到位符合 不符合2消防安全負責人到位符合 不符合3施工現(xiàn)場有義務消防隊組織符合 不符合4重點部位防火制度健全符合 不符合5消防安全教育記錄符合 不符合6

13、消防應急預案、學習、演練記錄符合 不符合7消防責任書簽訂臺帳符合 不符合8消防措施、批復、實施評價符合 不符合9防火部位消防器材配置有效符合 不符合10明火作業(yè)有動火審批手續(xù)、監(jiān)控記錄符合 不符合11特殊工種人員做到持證上崗符合 不符合12重點防火部位登記表符合 不符合13重點防火部位防火警示牌設置符合 不符合14項目定期檢查有記錄符合 不符合15火險隱患整改記錄符合 不符合16消防通道暢通符合 不符合17電、氣焊作業(yè)氣瓶間距符合規(guī)定符合 不符合18易燃易爆倉庫批準、實施、管理情況符合 不符合19住宿區(qū)消防器材、標志完好情況符合 不符合20食堂消防器材、標志完好情況符合 不符合檢查評價：整改驗

14、證：簽名： 年 月 日 表10 設備安全檢查表設備名稱設備型號出廠編號設備編號進行單位檢查單位檢查項目檢查內容檢查結果落實安全管理制度1、崗位安全責任制、設備運行及檢修、交接班，應急預案及現(xiàn)場處置方案等規(guī)章制度健全健全 不健全2、組織開展安全知識、技能培訓并組織設備事故應急預案的演練開展 未開展3、運行管理和操作人員經過崗前專業(yè)知識和安全技能培訓教育，并經考試合格后持證上崗符合 不符合4、設備運行操作人員配備應滿足規(guī)定要求，經過安全教育培訓，考試合格后持證上崗符合 不符合5、特種作業(yè)人員持證（特種作業(yè)人員操作證）上崗符合 不符合6、設各運行實行機長負責制；每班做好設備運行、維護保養(yǎng)及記錄符合

15、不符合7、每班召開班前會，開展危險預知活動和“三工”活動，并有活動記錄是 否8、按照規(guī)定要求，認真執(zhí)行崗位交接班制度，并有交接班記錄和簽字有 無9、按時進行日常、周、月檢查和點檢查，有檢查、整改記錄是 否基礎1、基礎平整、穩(wěn)固，強度滿足設計或規(guī)范要求符合 不符合2、基礎周圍設有排水溝，工作區(qū)平整、無積水是 否機械系統(tǒng)1、各構件連接牢固，無焊接缺陷，符合技術規(guī)范要求，安全可靠符合 不符合2、各類安全裝置（如限位器、聯(lián)鎖裝置、聯(lián)動裝置、緊急停止裝置等）性能良好，靈敏、可靠是 否3、各傳動部位運行平穩(wěn)，無異常振動，無異常響聲符合 不符合4、齒輪減速箱油位正常，無異味；齒輪連軸器連接螺栓無松動，軸承潤

16、滑良好、溫度在設備設計允許值以下，無異常響聲符合 不符合5、制動器、離合器靈敏、可靠，性能良好是 否6、各傳動連接點潤滑良好，自由間隙符合要求符合 不符合7、設備之間、設備與墻等建筑物之間的距離符合規(guī)范要求，有保證設備安全運行和操作的空間是 否8、電動機等安裝牢固，運行平穩(wěn)，無異常振動、無異常響聲符合 不符合9、油、水管路固定牢固，無破損，無“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象符合 不符合電氣系統(tǒng)1、電氣控制裝置靈敏可靠，數(shù)據(jù)顯示正確是 否2、故障信號、運行操作警示燈、警鈴等完好有效是 否3、操作手柄靈活可靠，顯示器、各信號燈顯示正常，讀數(shù)準確是 否4、金屬結構和電氣設備的金屬外殼接地電阻不應大于4符合 不

17、符合5、主隔離開關、事故緊急開關、短路保護、過流保護、漏電保護和偏斜保護等裝置完好，動作靈敏符合 不符合6、設備用電線路架設規(guī)范、穩(wěn)固，無摩擦現(xiàn)象，接頭規(guī)范完好是 否7、照明燈及各類警示燈具完好，照度符合要求符合 不符合8、各類儀表、指示器、警示器等完好，靈敏可靠符合 不符合安全防護設施1、爬梯、通道、平臺臨邊防護欄按要求設置到位，功能可靠是 否2、各類孔、洞等設置有蓋板，蓋板完好，強度滿足要求符合 不符合3、設備有防風、防雨、防曬、防雷措施符合 不符合4、配備足夠數(shù)量滅火器；消防救生器材齊全有 無5、設備四周有警告標志，涂有警示顏色有 無6、設備各項安全保護裝置及防護裝置符合技術規(guī)范要求，設置合理，安全可靠符合 不符合7、設備如在高壓線下進行工作或通過時，其最高點與高壓線之間的最小垂直距離不應小于規(guī)范規(guī)定；周邊作業(yè)環(huán)境符合安全要求符合 不符合8、有專門的節(jié)能減排措施和設施，有廢油廢水處理措施或設備有