肺栓塞幻燈片

1、肺血栓栓塞癥基本概念肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）:是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism，PTE）：為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死（ pulmonary infarction，PI）：當(dāng)肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。是否常見(jiàn)？為什么？深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥： DVT+PTE （venous throm

2、boembolism，VTE）流行病學(xué)發(fā)病情況住院部1000張病床，一年會(huì)有多少例肺栓塞病人？?jī)?nèi)科VTE患病率ICU： 27%機(jī)械通氣： 23.5%腦卒中： 21.7%呼吸衰竭： 16.4%心血管疾?。?%-WHY？常見(jiàn)臨床征象癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血(不足30%患者同時(shí)出現(xiàn))在一系列的研究中發(fā)現(xiàn)，90%以上的肺栓塞患者有呼吸困難、氣促或胸痛。 小塊的或遠(yuǎn)端的血栓，即使沒(méi)有引起血流動(dòng)力學(xué)改變，也會(huì)產(chǎn)生局部肺泡內(nèi)出血，繼而表現(xiàn)為咯血（？）、胸膜炎和少量的胸腔積液。這就是所謂的“肺梗死”的臨床表現(xiàn)。它對(duì)氣體交換的影響通常較小，除了原有其他基礎(chǔ)心

3、肺疾病的患者之外。-胸膜炎性胸痛，無(wú)論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。這種疼痛通常是由于引起肺梗死的遠(yuǎn)端血栓刺激胸膜所致？（臟層胸膜供血來(lái)自于肺動(dòng)脈）。-肺梗死有肺泡出血，通常伴有咯血。 -迅速出現(xiàn)的單純性呼吸困難通常是由于更靠近肺動(dòng)脈中心部位的肺栓塞所致當(dāng)上述癥狀非同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，如何鑒別？呼吸困難常見(jiàn)原因？肺源性（上呼吸道、支氣管、肺臟、胸膜、縱隔、胸廓及呼吸肌疾病）心源性（心衰、心包積液）中毒性（酸中毒、化學(xué)中毒、藥物中毒、毒血癥）血源性（重癥貧血、大出血）神經(jīng)精神性與肌病性（中樞性疾病、癔癥【怎么處理？】、重癥肌無(wú)力）突然出現(xiàn)呼吸困難首先排除哪些急癥？急性左心衰（心梗、瓣

4、膜?。┓嗡ㄈ麣庑靥悄虿⊥Y酸中毒胸痛常見(jiàn)原因胸壁疾?。◣畎捳?、肋間神經(jīng)炎、骨腫瘤等）胸腔臟器疾病心血管：冠心病、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎呼吸：肺栓塞、氣胸、肺癌食管、胸腺、縱隔、腹部疾病胸痛需要排除的急癥有哪些？肺栓塞氣胸急性心梗主動(dòng)脈夾層賁門(mén)撕裂咯血常見(jiàn)原因？支氣管擴(kuò)張肺癌肺結(jié)核肺淤血肺動(dòng)脈高壓XXX,女，21歲，因“反復(fù)咯血4月，加重1月”入院，既往有先天性心臟病史（艾森曼格綜合征 ），查血象1510e9，NE：85%。艾森曼格綜合征（Eisenmengerssyndrome）多用以指心室間隔缺損合并肺動(dòng)脈顯著高壓伴有右至左分流的病人。推而廣之，心房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間

5、隔缺損等發(fā)生肺動(dòng)脈顯著高壓而有右至左分流時(shí)，都可有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，亦可以歸入本綜合征的范疇。因此本綜合征可以稱(chēng)為肺動(dòng)脈高壓性右至左分流綜合征。嚴(yán)格意義上并不能稱(chēng)為先天性心臟病，而是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。 經(jīng)抗感染治療后，血象未見(jiàn)明顯上升及下降，咯血量增多。癌癥患者的D-2聚體較高肺栓塞和癌癥之間的關(guān)系已得到充分的證明。隊(duì)列研究和臨場(chǎng)試驗(yàn)都表明約有10%的原發(fā)性或無(wú)誘因肺栓塞患者在隨訪的5-10年后發(fā)生癌癥。癌癥能增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性，根據(jù)尸檢資料： 胰腺癌患者35% 胃癌 16% 肺癌 20% 乳腺癌 15% 泌尿道癌 19% 結(jié)腸癌 19% 合并肺栓塞 惡性腫瘤患者易發(fā)生肺栓塞的原因

6、可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)預(yù)防指征大于40歲臥床超過(guò)3天同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一呼衰、AECOPD、急性感染性疾病、心衰、ACS、急性腦梗、慢性腎功不全、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、肥胖、超過(guò)75歲單獨(dú)：骨科大手術(shù)-注意(手術(shù)前或后？)TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù) THR，全髖關(guān)節(jié)置換；治療策略高危肺栓塞：首選溶栓、靜脈注射普通肝素非高危肺栓塞：首選按體重調(diào)整劑量皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉對(duì)于腫瘤合并肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成患者,推薦在最初36個(gè)月中應(yīng)用低分子肝素鈉治療, 隨后無(wú)限期抗凝或直至腫瘤消除后抗凝治療至少維持36個(gè)月。預(yù)防DVT-PTE發(fā)生的方法一般措施藥物預(yù)防機(jī)

7、械預(yù)防預(yù)防策略藥物預(yù)防措施常用藥物普通肝素：5000iu H q12h低分子肝素：40mg qd-低分子肝素鈉由腎臟清除, 對(duì)于腎功能不全, 特別是肌酐清除率低于30 mL /min的患者須慎用維生素K拮抗劑磺達(dá)肝葵鈉：2.5mg qd預(yù)防結(jié)束時(shí)間危險(xiǎn)因素祛除后 長(zhǎng)期預(yù)防肝素應(yīng)用后1-2周停用，重疊華法林長(zhǎng)期口服華法林對(duì)于癌癥患者，低分子量肝素可安全有效替代維生素K拮抗劑 機(jī)械預(yù)防方法方法： 加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 足底靜脈泵 指征：藥物預(yù)防的輔助措施 存在抗凝禁忌 活動(dòng)性出血或出血傾向 出血高危風(fēng)險(xiǎn) 肝素誘發(fā)的血小板減少癥機(jī)械預(yù)防方法 加壓彈力襪( graduated comp ress

8、ionstockings, GCS)通過(guò)彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，使用簡(jiǎn)單、廉價(jià)，可應(yīng)用于中等危險(xiǎn)度患者, 但對(duì)于高度危險(xiǎn)患者常規(guī)結(jié)合使用其他方法。 間歇充氣泵( intermitrent pneumaticcomp ression, IPC)是一種塑料袖套裝置，置于小腿周?chē)?，通過(guò)壓縮氣泵有節(jié)律的膨脹和萎陷，排空深部腓腸肌靜脈，并可增加纖溶系統(tǒng)活性，對(duì)有抗凝藥禁忌或單純抗凝效果不好的患者有獨(dú)特效果。 足底靜脈泵( venons foot pump s, VFPs)是一個(gè)簡(jiǎn)單的機(jī)械泵，通過(guò)對(duì)足底靜脈叢的壓縮，在股靜脈和腘靜脈之間產(chǎn)生較高的靜脈血流速率。沒(méi)有證據(jù)提示單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防措施可以降低PTE的病死率,