腹部查體以及腹腔穿刺術(shù)

1、關(guān)于腹部查體及腹腔穿刺術(shù)第一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體表標(biāo)志 ( 后面)第 12 肋骨肋脊角 12 肋骨下緣 與脊柱外緣交角肋腰角 12 肋骨下緣 與豎棘肌外緣交角腹部的范圍：上起橫膈、下至骨盆 前面和側(cè)面有腹壁組成 后面為脊柱和腰肌。 第二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部體表標(biāo)志（一）體表標(biāo)志組成意義肋弓下緣第8-10肋軟骨構(gòu)成體表腹部的上界用于腹部分區(qū)用于肝脾測量劍突為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其體部與胸骨體相連用于肝臟的測量腹上角為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角。判斷體型：正力型=90；超力型90；無力型90 肝臟測量：臍為腹部的中心，平3-4

2、腰椎之間腹部分區(qū)標(biāo)志腰椎穿刺標(biāo)志第三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部體表標(biāo)志（二）體表標(biāo)志組成意義髂前上棘髂脊前方突出點(diǎn)腹部分區(qū)的標(biāo)志骨髓穿刺的部位腹直肌外緣相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)手術(shù)切口位置膽囊點(diǎn)腹中線前正中線的延續(xù)腹部分區(qū)的標(biāo)志易發(fā)生白線疝腹股溝韌帶-體表腹部的下界股動(dòng)、靜脈標(biāo)志腹股溝疝通過部位肋脊角背部第12肋與脊柱交角腎區(qū)叩擊痛位置腎和輸尿管區(qū)域第四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。體表分區(qū)第五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體表分區(qū)四區(qū)分法二條線 以臍為中心 劃水平線、垂直線分為四區(qū) 右上

3、腹部 左上腹部 右下腹部 左下腹部第六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體表分區(qū)九區(qū)分法 四條線 橫線兩肋弓下緣連線 兩髂前上棘連線 垂線髂前上棘至腹中線 連線中點(diǎn)各引一條 分為九區(qū) 上部 左、右上腹 上腹部 中部 左、右側(cè)腹 中腹部 下部 左、右下腹 下腹部第七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體表分區(qū)七區(qū)分法將九區(qū)分法的 兩側(cè)腹部的三區(qū) 改為通過臍水平線 分成的兩區(qū)分為七區(qū) 右上腹部 右下腹部 左上腹部 左下腹部 上腹部 臍部 下腹部第八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部的檢查順序：視、聽、觸、叩第九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部視診注意事項(xiàng)和內(nèi)

4、容注意事項(xiàng)取仰臥位立于病人右側(cè) 暴露要充分 光線要充足 從不同角度看 ( 自上而下)視診內(nèi)容 腹部外形 腹式呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁 腹部皮膚 腹壁靜脈 胃、腸型和胃、腸蠕動(dòng)波 第十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部外形正常腹形正常人 對稱 平坦 ( 前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面)消瘦者 腹部低平老年人 腹部略大而寬肥胖者及小兒 腹部飽滿第十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部外形異常腹形第十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部外形腹部膨隆 腹壁內(nèi)腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別：囑患者仰臥位作曲頸抬肩動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明腫塊位于腹壁上。反之如變得不明顯或

5、消失，說明腫塊位于腹腔內(nèi)。 常見腹腔內(nèi)腫物 臟器腫大 腫瘤 炎性包塊 疝第十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部外形腹部（全腹）膨隆膨隆原因 水 (大量腹水) 蛙狀腹常伴臍疝 肝硬化 嚴(yán)重右心衰 縮窄性心包炎 腎病綜合征 腹膜癌 氣 (腹內(nèi)積氣) 球形腹 腸梗阻 腸麻痹 塊 (腹腔包塊) 球形腹 巨大卵巢囊腫 畸胎瘤測量腹圍 仰臥位用軟尺繞臍一周第十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部外形腹部凹陷 局部凹陷 腹部手術(shù)瘢痕收縮 全腹凹陷 早期急性彌漫性腹膜炎 引起腹肌痙攣性收縮 惡病質(zhì) ( 舟狀腹) 慢性消耗性疾病晚期 惡性腫瘤 神經(jīng)性厭食 第十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)

6、作于2022年6月腹部呼吸運(yùn)動(dòng)正常人 男性及小兒以腹式呼吸為主 正常女性以胸式呼吸為主 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 急性腹膜炎 大量腹水 腹腔巨大腫物 膈肌麻痹 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 癔癥性呼吸或胸腔疾?。ㄈ绶e液等）第十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁視診（ 一 ）皮膚改變 發(fā)紅 蒼白 黃染 水腫 皮疹色素異常 Grey Turner 征 脅腹部皮膚呈藍(lán)色 急性出血壞死性胰腺炎 Cullen 征- 臍周或下腹皮膚發(fā)藍(lán) ( 腹腔大出血時(shí)血液滲到皮下) 宮外孕破裂 急性出血壞死性胰腺炎 Addison病- 腹股溝及系腰帶處色素沉著 第十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁視診（ 二）

7、腹紋 白紋肥胖者腹壁真皮裂開 紫紋皮質(zhì)醇增多癥 妊娠紋妊娠時(shí)呈淡蘭色或粉紅色 產(chǎn)后為白色瘢痕 外傷 手術(shù) 感染第十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁視診（ 三） 臍 臍部深陷肥胖者 明顯突出大量腹水 疝 腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁薄弱處向體表突出 腹外疝 臍疝 白線疝 切口疝 腹股溝疝第十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁靜脈正常血流方向臍水平以上自下而上胸壁和腋靜脈 上腔靜脈臍水平以下自上而下 大隱靜脈 下腔靜脈第二十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁靜脈曲張門靜脈高壓 臍部一簇曲張靜脈, 向四周放 射如水母頭狀 血流方向臍上向上,臍下向下上腔靜脈回流受阻血流方

8、向向下 曲張靜脈在側(cè)腹部下腔靜脈回流受阻血流方向向上 曲張靜脈在側(cè)腹部 第二十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸型和蠕動(dòng)波（ 一 ）正常 看不到胃腸型和蠕動(dòng)波胃型 胃飽滿隆起在腹壁上顯出輪廓胃蠕動(dòng)波 上腹壁可見起伏的蠕動(dòng)波型 胃蠕動(dòng)增強(qiáng)(幽門梗阻) 正蠕動(dòng)波左肋緣下 右側(cè)腹直肌下 逆蠕動(dòng)波自右向左相反方向的蠕動(dòng)波 此時(shí)可出現(xiàn)劇烈嘔吐第二十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸型和蠕動(dòng)波（ 二 ）腸型 腹壁上顯出如腸子輪廓的管狀隆起腸蠕動(dòng)波 腹壁可見起伏的蠕動(dòng)波型 機(jī)械性腸梗阻 小腸梗阻蠕動(dòng)波在臍周, 方向不一 結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波出現(xiàn)在腹部周邊部 方向右下 右上 左上 左下第

9、二十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部觸診注意事項(xiàng)和內(nèi)容 腹部放松 ( 平臥位雙下肢屈曲, 張口腹式呼吸) 先淺部觸診, 后根據(jù)不同目的采用深淺部觸診 先檢查健康部位, 后檢查病變部位觸診內(nèi)容 腹壁的觸診 ( 緊張度 壓痛 反跳痛) 腹腔臟器的觸診(肝 膽 脾 胰 腎 膀胱 腸管) 腹部包塊的觸診 腹水的觸診 ( 液波震顫)注意事項(xiàng)第二十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁緊張度正常 緊張度適中 (腹壁柔軟)增加 腹壁肌肉收縮痙攣( 腹肌緊張、肌衛(wèi)現(xiàn)象、抵抗感) 局限性急性闌尾炎或膽囊炎 腹膜炎 急性胃腸穿孔 (板狀腹) 彌漫性 結(jié)核性腹膜炎 (揉面感)減低 腹壁松軟

10、無力 ( 腹肌松軟) 慢性消耗性疾病 重癥肌無力第二十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁壓痛與反跳痛腹壁壓痛（壓痛位置提示病變部位） 用手在腹壁加壓出現(xiàn)疼痛反應(yīng) 見于臟器炎癥 淤血 破裂 扭轉(zhuǎn)腹壁反跳痛（炎癥波及壁層腹膜） 腹壁加壓松手后疼痛反應(yīng)加劇 腹膜炎腹膜刺激征 ( 腹膜炎三聯(lián)征) 壓痛 反跳痛 腹肌緊張第二十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部常見壓痛點(diǎn)胃炎和潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤膽囊闌尾點(diǎn)小腸疾病膀胱或子宮病變回盲部炎癥結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)第二十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟和輸尿管

11、壓痛點(diǎn)示意圖第二十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟和輸尿管壓痛點(diǎn)肋脊點(diǎn) 第 12 肋骨的下緣與脊柱外緣交角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn) 第 12 肋骨的下緣與腰肌外緣交角的頂點(diǎn)季肋點(diǎn) 第 10 肋骨前緣有壓痛腎臟病變 上輸尿管點(diǎn) 臍水平線與腹直肌外緣的交點(diǎn)中輸尿管點(diǎn) 兩髂前上棘的連線與腹直肌外緣的交點(diǎn)有壓痛輸尿管結(jié)石 結(jié)核 化膿性炎癥第二十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月壓痛部位不指示病變部位急性闌尾炎早期 上腹部或臍周壓痛肺下葉炎癥 季肋部壓痛 (波及膈面胸膜)膽囊病變 右腰部壓痛急性下壁心肌梗死 上腹部壓痛第三十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臟器觸診肝臟觸診方法 單

12、手觸診法 雙手觸診法 沖擊觸診法 右肝自右髂窩開始, 沿腹直肌外緣 自下而上觸診, 直至肋緣 左肝臍水平開始, 直至劍突觸診內(nèi)容 大小 質(zhì)地 表面 邊緣 壓痛 搏動(dòng)雙手觸診第三十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月正常肝臟 一般觸不到, 如觸到肝臟則 大小右肋緣下 1 cm,劍突下 3 cm （瘦高者可達(dá) 5 cm ） 質(zhì)地柔軟 表面光滑 邊緣整齊 壓痛無壓痛第三十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟的大小肝臟腫大 彌漫性腫大肝炎 肝淤血 局限性腫大肝膿腫囊 肝腫瘤 肝臟下移肺氣腫 右側(cè)胸腔積液肝臟縮小 急性、亞急性肝壞死 中、晚期肝硬化第三十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于

13、2022年6月肝臟的質(zhì)地表面邊緣質(zhì)地（軟如口唇，韌如鼻尖，硬如前額） 軟脂肪肝 肝膿腫及肝囊腫呈囊性感 韌肝淤血 肝炎 硬肝癌 肝硬化表面與邊緣（表面有無結(jié)節(jié)邊緣是否整齊） 表面光滑邊緣圓鈍脂肪肝 肝炎或肝淤血 表面有小結(jié)節(jié), 邊緣銳利肝硬化 表面有結(jié)節(jié), 邊緣不整齊巨塊型肝癌第三十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟的壓痛肝臟壓痛（由肝包膜炎癥及包膜受牽拉所致） 輕度彌漫性壓痛 肝炎肝淤血 局限劇烈壓痛 較表淺的肝膿腫 明顯壓痛 原發(fā)性肝癌第三十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟搏動(dòng)傳導(dǎo)性搏動(dòng) 肝傳導(dǎo)了下面腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)擴(kuò)張性搏動(dòng) 肝臟本身的搏動(dòng) 見于三尖瓣關(guān)閉不全

14、 右心室的搏動(dòng)通過右房下腔靜脈傳到肝臟第三十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟觸診的臨床意義 正常人 肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌肋緣下 1 cm 增大 增大 早大 增大劍突下 3 cm 增大 增大 晚小 增大質(zhì)地 柔軟 質(zhì)韌 質(zhì)韌 質(zhì)硬 堅(jiān)硬表面 光滑 光滑 光滑 小結(jié)節(jié) 大小不等結(jié)節(jié)邊緣 整齊 稍圓 鈍圓 銳利 不整齊壓痛 無壓痛 有 有 無 有其他 肝頸V回流征 腹水第三十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臟器觸診膽囊檢查方法單手滑行觸診正常情況 不能觸及膽囊腫大 右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形 腫物, 可隨呼吸上下運(yùn)動(dòng). 伴明顯壓痛及囊性感急性膽囊炎 伴實(shí)性感

15、結(jié)石 癌腫 伴黃疸膽道阻塞第三十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膽囊觸診征象及意義 Murphy(墨菲)征（） 吸氣時(shí)膽囊點(diǎn)觸痛 疼痛致吸氣中止 急性膽囊炎Courvoisier征(庫瓦西耶征) 膽囊腫大無壓痛 伴黃疸胰頭癌第三十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臟器觸診脾臟體位 平臥或右側(cè)臥位部位 左肋緣下手法 深部滑行觸診法 雙手觸診法特征 內(nèi)緣有切跡內(nèi)容 大?。ㄈ龡l線） 質(zhì)地 表面 壓痛 摩擦感第四十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腫大脾臟的測量 線（甲乙線） 左鎖中線上肋緣至脾下緣 線（甲丙線） 左鎖中線與肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn) 線（丁戊線） 脾右緣至正中線

16、以“”“”表示第四十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月脾臟腫大的分度及意義輕度腫大-深吸氣時(shí)左肋下 10 次/ 分) （腸蠕動(dòng)增強(qiáng)） 急性腸炎 胃腸道大出血 饑餓 亢進(jìn)（ 10 次/ 分響亮高亢甚至金屬音） 機(jī)械性腸梗阻減少 減弱 （1 次/3 5 分）（腸蠕動(dòng)減弱） 老年性便秘 低血鉀消失 安靜腹 2 分鐘以上聽不到（腸蠕動(dòng)消失） 急性腹膜炎 麻痹性腸梗阻第六十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月振水音方法 用沖擊觸診法沖擊上腹部腹壁, 可聽到胃內(nèi)氣 體與液體撞擊產(chǎn)生聲音臨床意義 正常人進(jìn)食或飲水后也可聽到此音，若空腹時(shí) ( 飯后 6 8 小時(shí)) 聽到此音 提示胃潴留,見于

17、幽門梗阻第六十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部聽診血管雜音（ 1 ）正常 聽不到機(jī)制 血管擴(kuò)張或狹窄產(chǎn)生湍流區(qū)分 動(dòng)脈雜音 收縮期噴射性或吹風(fēng)樣 音調(diào)高 音響強(qiáng) 靜脈雜音 連續(xù)性嗡鳴 常出現(xiàn)在臍周和上腹部 音調(diào)低 音響弱第六十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部聽診血管雜音（ 2 ）動(dòng)脈性腎動(dòng)脈狹窄 腹主動(dòng)脈狹窄或腹主動(dòng)脈瘤 肝左葉癌( 腫瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng) 脈，或肝動(dòng)脈血流量增多, 血流加速) 髂動(dòng)脈狹窄靜脈性門脈高壓腹壁靜脈曲張 呈連續(xù)的“潺潺”音 按壓脾臟時(shí)聲音增強(qiáng)第六十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部常見疾病檢點(diǎn) 肝硬化失代償期皮膚肝病面容

18、 ( 面色灰暗) 黃疸 蜘蛛痣 肝掌 皮膚粘膜出血乳房男性乳房發(fā)育肝脾肝先大后小 質(zhì)硬 表面不光滑 脾腫大腹水征 視診 腹部膨隆 仰臥位蛙狀腹 臍可突出 直立位下腹膨隆 腹壁靜脈曲張臍四周呈放射狀 觸診 液波震顫（腹水量 3000 毫升） 叩診 移動(dòng)性濁音（腹水量 1000 毫升） 聽診 臍周或劍突下可聽到靜脈血管雜音 第六十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部常見疾病檢體點(diǎn) 急性胃腸穿孔并腹膜炎早期 急性痛苦面容 表情痛苦 強(qiáng)迫仰臥位 后期 精神萎靡 面色灰白 皮膚干燥 脈搏細(xì)速 腹部體檢 視診 腹部凹陷 腹式呼吸減弱消失 觸診 腹肌緊張呈板狀腹 腹部壓痛和反跳痛 叩診 肝濁音區(qū)

19、縮小或消失 腹部移動(dòng)性濁音 聽診 腸鳴音減弱消失第六十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔穿刺第六十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部體格檢查 腹腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。腹腔穿刺術(shù)的概念第七十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥 1明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；2適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等壓迫癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；3腹部閉合傷，疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確定有無積血積膿；外傷后有難以解釋的休克；4腹腔內(nèi)給藥，如

20、腹腔感染、腹膜結(jié)核者、腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移者腹腔內(nèi)給藥；5注入定量的空氣(人工氣腹)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。6. 鑒別胃腸穿孔，胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等所致彌漫性腹膜炎；7. 腹水回輸。第七十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥 1躁動(dòng)、不能合作者2肝性腦病先兆3電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，如低鉀血癥4結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連、包塊5包蟲病6巨大卵巢囊腫者7有明顯出血傾向8. 妊娠中后期9. 腸麻痹、腹部脹氣明顯者10. 膀胱充盈，未行導(dǎo)尿者11. 用一般方法即可明確診斷者第七十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月操作階段 第一步：擺放體位第二步：確定穿刺部位（見示意圖）1. 左下腹：臍與髂前上棘連線中、外13交點(diǎn)，此處不易傷及腹壁動(dòng)脈，腸管較游離亦不易損傷2. 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm偏左或右1.5cm處，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合3. 側(cè)臥位臍水平線或腋前或腋中線交界處，此處常用于診斷性穿刺4. 如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時(shí)，必須