醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案資料

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。指導(dǎo)思想、 實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最

2、大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理兩級管理體系。、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1 門診醫(yī)師（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首

3、診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。（ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（ 10）按?？剖罩尾∪恕＃?11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2病房住院醫(yī)師（ 1）病人入院30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并

4、向上級醫(yī)師報(bào)告。（ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24 小時(shí)、危重病人6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)

5、定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（ 11） 病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。2、首診醫(yī)師：（ l ） 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷， 做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議?？崎T診就診。c收住、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院； b門診治療。、第三次就診：仍未能確

6、診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。、 當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二） 、病房醫(yī)療：24小時(shí)內(nèi)、病人入院30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。、必要時(shí)由組織組織醫(yī)生院內(nèi)會(huì)診。、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。3、入院后1 周未確診者，必須進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施（ 1）藥物治療藥物選擇：a 制定

7、專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：、治愈出院，門診隨訪。、好轉(zhuǎn)門診隨訪。、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。、死亡 24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（三）出院1、治愈者由住院醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方

8、可出院。3、未愈者由醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注： 1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交院辦；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院辦；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)院長。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對每個(gè)醫(yī)務(wù)人員考核1-2 次；終未質(zhì)量主要由質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。2分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（） 、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2） 、重度缺陷（）分為四個(gè)級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80 分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于 64 分為合格。各醫(yī)護(hù)人員檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)80者為合格，7079為輕度缺陷，6069為中度缺陷， 60為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6