腦出血規(guī)范化診斷和治療

1、關于腦出血規(guī)范化診斷與治療第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概述腦出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。發(fā)病率為1030/10萬人口/年，全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬 (1015%)。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%.高血壓是腦出血最常見的病因。 第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦出血診斷流程第一步，是否為卒中？ 院前處理（腦卒中識別、現(xiàn)場及救護車上的處理和患者的運送） 第二步，是否為出血性腦卒中？ 急診室進行腦CT/MRI明確診斷。第三步，卒中嚴重

2、程度？ 根據(jù)Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判斷。第四步，病因分型？ 結合病史、實驗室、腦部病變和血管病變等檢查確定病因。第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICH的急診診斷和評估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？平掃CT是首選檢查方法增強CT CTA能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血多模式CT、MRI+MRA、DSA對于診斷繼發(fā)出血是必須的MRI梯度回波T2加權序列（T2）能分辨超早期出血，對微出血更加敏感突發(fā)嚴重頭痛，嘔吐，收縮壓升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意識喪失，伴或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)

3、局灶定位體征，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內進行性加重。第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Neuroimaging行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（b，B） CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、DSA動靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質性病變包括血管畸形，腫瘤-具有一定價值（a，B）快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH（，A） (New recommendation 2010AHA)第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷高血壓性腦出血 50歲以上者多見。有高血壓病史。常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。無外傷、淀粉樣血管

4、病等其他腦出血證據(jù)。腦血管畸形出血年輕人多見。常見的出血部位是腦葉。影像學可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。動靜脈畸形（AVM) 海綿狀血管瘤。毛細血管擴張。 靜脈畸形。血管曲張。第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷腦淀粉樣血管病多見于老年患者或家族史。多無高血壓病史。常見出血部位腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復發(fā)作腦出血病史。確診需病理組織學檢查。瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng) 局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血 非典型部位。影像學上早期出現(xiàn)血腫 周圍明顯水腫。 第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷缺血性腦卒中出血轉化 繼發(fā)于缺血性卒中出血灶常局限于梗

5、塞區(qū)域抗凝治療所致腦出血近期曾應用抗凝劑治療。常見腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。溶栓治療所致腦出血近期曾應用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血管炎性腦出血肉芽腫性血炎 常表現(xiàn)為孤立的血管內膜增生結節(jié)性多動脈炎 表現(xiàn)為壞死性血管炎常伴有全身癥狀（如發(fā)熱、貧血、體重減輕、血沉加快、高血壓性腎損害）腦靜脈竇血栓性腦出血繼發(fā)于腦靜脈竇血栓出血灶多靠近腦表面藥源性腦出血多見于青年人；多與吸食可卡因相關病因診斷第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI梯度回波T2加權序列GE-MRI發(fā)現(xiàn)超早期出血和微出血GE-MRI圖像上表現(xiàn)為腦實

6、質內直徑為25 mm點狀或片狀小的信號缺失影，常規(guī)T2序列及FLAI序列上病灶周邊無水腫；微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）病因診斷第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CMBs是微血管病、動脈硬化和纖維透明變性或腦淀粉樣血管病的結果，是腦內微小血管病變導致的以微量出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害，多出現(xiàn)在深部結構(丘腦、腦干、基底核、小腦)。CMBs存在于伴或不伴血管危險因素的各類健康人群臨床意義多發(fā)性CMBs常提示微血管末期的病變。CMBs對卒中患者出血性轉化具有預測意義。CMBs也可能是導致認知障礙的潛在血管病變的生物學標志第十一張，PPT共六十八頁

7、，創(chuàng)作于2022年6月早期血腫擴大 腦出血繼續(xù)出血(haematoma enlargement)傳統(tǒng)觀點：ICH是一短暫、迅速、單向的過程，約2030 min后出血即自發(fā)停止。目前認為：ICH是一動態(tài)、復雜、持續(xù)的過程，即ICH早期存在血腫擴大的現(xiàn)象。超早期151 min232 min308 min第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期血腫擴大尚無明確的定義，一般認為是由于持續(xù)活動性出血而不斷擴大的現(xiàn)象及過程判定標準 有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統(tǒng)一的判定標準 臨床應用較多的是Kazui等采用的標準: V2V112.5 mL或V2/V11.4(V1 、V2為別為第1、2次

8、掃描體積) Stroke,1997,28(12):2370-2375發(fā)生時間 多發(fā)生于6 h內，尤其3h內，少數(shù)發(fā)生在624 h，24 h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴大第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機制尚不清楚通常解釋原出血血管破裂部位的持續(xù)性出血或再次出血。出血灶周圍壞死和水腫組織內的繼發(fā)性出血,表現(xiàn)為多個小血管破裂出血具體發(fā)生機制有待于尸檢等進一步研究觀察定義及判定標準的不同，發(fā)病后首次CT檢查時間的不一致，發(fā)生率差異較大，范圍為5.8%72.9%發(fā)生率第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高20

9、0/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內引流者明顯高血壓糖尿病 7.8mmol 長期酗酒凝血、肝腎功能異常第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTA/CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1d CT平掃第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CTA/CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫擴大與臨床表現(xiàn)、預后的關系血腫擴大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關早期血腫擴大是ICH患者48 h內臨床癥

10、狀惡化的獨立預測因素ICH早期血腫擴大患者致殘率、病死率均明顯增加第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血規(guī)范化治療2010、2007年美國心臟協(xié)會自發(fā)性顱內出血治療指南美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）卒中委員會、高血壓研究委員會、護理質量與預后研究跨學科工作組聯(lián)合制定腦出血治療指南2007年由歐洲卒中協(xié)會的3個歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會制定成人自發(fā)性腦出血診斷標準和處理原則(草案)衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會 制定中國腦血管病防治指南2007年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會腦血管病學組 制定2010年修訂第十九張，PPT共六十

11、八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血急性期治療一般治療：監(jiān)測和穩(wěn)定神經(jīng)功能和生命體征，氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理（如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）預防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（早期的血腫擴大、水腫的占位效應或癲癇發(fā)作）顱內壓增高的治療 最初的幾小時內止血治療早期康復早期二級預防減少腦出血早期復發(fā)率第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一般治療保持呼吸道通暢吸氧：有意識障礙、有缺氧者(PO2 50 mmHg)應給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應鼻飼對癥治療過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預防感染加強口腔護理,及時吸痰,保持呼吸道通

12、暢留置導尿時應做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預防感染第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓的處理Management of blood pressure對于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內壓情況等個體化降壓的理念開始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗發(fā)現(xiàn)BP 200 mmHg或平均動脈壓(MAP) 150 mmHg，持續(xù)靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監(jiān)測1次血壓;SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有顱內壓升高的證據(jù)或懷疑顱內壓升高，應考慮監(jiān)測顱內壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌

13、注壓6080 mmHg；SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且沒有顱內壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標血壓為160/90 mmHg)，并每隔15分鐘重復查體1次，使SBP維持在180 mmHg以下，MAP維持在130 mmHg以下.II b，C2010年AHA新指南收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a， B )第二十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2007中國指南推薦血壓200/110 mmHg時，在降顱內壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/10

14、5 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒張壓100110 mmHg，可暫時不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥； SBP 165 mmHg或舒張壓 95mmHg，不需降血壓治療第二十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國指南推薦 腦出血發(fā)病24小時以內，如收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg, 要考慮用間斷或持續(xù)靜脈輸注降低血壓, 每隔15分鐘給病人做一次臨床復查（III級推薦，C級證據(jù)）降壓幅度應小于20%，如降得更低需要謹慎，降壓的靶目標不要低于140/90 mmHg（II級推薦，B級證據(jù)），或平均動脈壓不低于110mmH

15、g（II級推薦，B級證據(jù)）應進一步設計大樣本隨機對照試驗評價自發(fā)性腦出血3小時內以靜脈用降壓藥物強化降壓（SBP 20%，對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內壓高的患者，其目標血壓應適當提高，以保證足夠的腦灌注壓；降壓藥物應選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可應用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前證據(jù)支持卒中后最初24小時內

16、持續(xù)高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者預后不佳。推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推薦當血糖濃度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)時，可開始胰島素治療，建議密切監(jiān)測血糖濃度并調整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。中國指南建議血糖超過11.1 mmol/L時，應予胰島素治療，將血糖控制在8.3 mmol/L以下。血糖低于2.8mmol/L給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。第二十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 體溫管理 Control of hyperther

17、mia 發(fā)熱會使卒中預后惡化亞低溫是一項有前途的治療措施臨床試驗證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用。72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關。 沒有治療發(fā)熱與預后關系的證據(jù) 2010AHA我國指南推薦對合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病風險升高，單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成推薦2010AHA ：間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效 （I,B ） 1-4天后活動較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓形成（b，B）抽搐

18、和抗癲癇藥物應用 Seizure treatment推薦 2010AHA：抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（I,A）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（ C）不建議預防性應用抗癲癇藥物（ B）第三十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月止血劑的應用Acute haemostatic treatment研究表明，發(fā)病后34 h應用止血劑能阻止血腫擴大，改善預后Stroke,2006,37(6):1465-1470.關于止血劑的選用止血劑：6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，I

19、CH血腫擴大與血液纖溶活動無關，臨床試驗已證實使用抗纖溶劑治療無效較好的藥物是rFVIIa，在ICH發(fā)病34 h使用可明顯減少血腫擴大，降低病死率及致殘率。第三十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月fVIIa limits haematoma enlargement一項中等規(guī)模(n= 399)的期臨床試驗顯示，在發(fā)病后最初的3小時內使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延緩出血的進展N Engl JMed, 2005, 352(8):777-7852007年完成的期臨床試驗（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment

20、 (FAST) trial ）(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗證 亞組分析：年齡70歲，出血量60ml，腦室內出血量5ml，應用時間1.4的患者有以下建議：應停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復正常（IV級證據(jù)）；在重新評估血栓栓塞性風險和腦出血復發(fā)風險后，口服抗凝藥物可在1014 d后重新使用 （根據(jù)歐洲卒中委員會推薦的關于缺血行卒中的指南）(IV證據(jù))。第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血治療的特殊問題 華法林相關ICH治療的主要問題是應快速逆轉凝血異常以限

21、制血腫擴大及重新評價治療的可行性。 對抗華法林的可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原復合物及rFa。維生素K1不能單獨應用，因為它要經(jīng)過6 h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補充華法林誘導的維生素K1依賴的凝血因子，這是糾正INR的有效方法，且較維生素K1起效快。第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血治療的特殊問題抗凝期間，控制血壓可降低ICH的再發(fā)風險。隨機的培哚普利預防再發(fā)卒中的研究（PROGRESS）試驗表明收縮壓降低11 mm Hg，ICH的再發(fā)風險降低50。第六十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血治療的特殊問題rFa在華法林抗凝相關的凝血障礙患者能快速使IN R正?；罱鼒蟮榔鋵CH患者也有效。關于肝素所致的ICH，需給予硫酸魚精蛋白，使活化的部分凝