常用抗腫瘤藥物合理使用原則(已)

1、Tumor常用抗腫瘤藥物使用原則作用機(jī)制及其特點(diǎn)與注意事項(xiàng)匯報(bào)人：XXX日期：20XX年1月1日目 錄01臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則02靶點(diǎn)與基因檢測(cè)04特殊情況下合理使用與注意事項(xiàng)03作用特點(diǎn)與不良反應(yīng)及處理抗腫瘤藥物的應(yīng)用涉及臨床多個(gè)學(xué)科，合理應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及合理利用衛(wèi)生資源的關(guān)鍵?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用需考慮藥物可及性和患者治療價(jià)值兩大要素?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗腫瘤藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。病理組織學(xué)確診后方可使用：只有經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)病理確診、或特殊分子病理診斷成立的惡性腫瘤，才有指征使用抗腫瘤藥物。單純依據(jù)患者的臨床癥狀

2、、體征和影像學(xué)結(jié)果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒(méi)有抗腫瘤藥物治療的指征。但是，對(duì)于某些難以獲取病理診斷的腫瘤，如胰腺癌，其確診可參照國(guó)家相關(guān)指南或規(guī)范執(zhí)行。臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則基因檢測(cè)后方可使用: 現(xiàn)代抗腫瘤藥物的一個(gè)顯著特征，是出現(xiàn)一批針對(duì)分子異常特征的藥物-即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路異常的酪氨酸激酶抑制劑。對(duì)于有明確靶點(diǎn)的藥物，須遵循基因檢測(cè)后方可使用的原則。檢測(cè)所用的儀器設(shè)備、診斷試劑和檢測(cè)方法應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)，特別是經(jīng)過(guò)伴隨診斷驗(yàn)證的方法。不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥。臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥：抗腫瘤藥物的藥品說(shuō)明書(shū)是抗腫瘤藥物臨床應(yīng)

3、用的法定依據(jù)，其規(guī)定的適應(yīng)證經(jīng)過(guò)了國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)。抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用須遵循藥品說(shuō)明書(shū)，不能隨意超適應(yīng)證使用。相關(guān)藥品的生產(chǎn)廠(chǎng)商，在擁有新的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)申報(bào)，及時(shí)更新相應(yīng)藥品說(shuō)明書(shū)，保證藥品說(shuō)明書(shū)的科學(xué)性、權(quán)威性，有效指導(dǎo)臨床用藥。特別是有條件快速批準(zhǔn)上市的藥品，更應(yīng)當(dāng)保證藥品說(shuō)明書(shū)的時(shí)效性。臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則體現(xiàn)患者治療價(jià)值：現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)高度重視惡性腫瘤患者的治療價(jià)值。其核心思想是，在相同治療成本前提下，使患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)充分考慮抗腫瘤藥物的效價(jià)比，優(yōu)先選擇有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和效價(jià)比高的藥

4、品。臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫瘤藥物分成兩級(jí)。普通使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、已列入國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和國(guó)家談判藥品的抗腫瘤藥物品種。限制使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、未列入國(guó)家基本藥物目錄或國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或國(guó)家談判藥品的抗腫瘤藥物品種。臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則靶向藥物和基因檢測(cè)現(xiàn)代抗腫瘤藥物的一個(gè)顯著特征，是出現(xiàn)一批針對(duì)分子異常特征的藥物即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路異常的酪氨酸激酶抑制劑。目前，根據(jù)是否需要檢測(cè)生物標(biāo)志物，可以將常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類(lèi)藥物分為兩大類(lèi)。對(duì)于有明確靶點(diǎn)的

5、藥物，須遵循基因檢測(cè)后方可使用的原則。檢測(cè)所用的儀器設(shè)備、診斷試劑和檢測(cè)方法應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)，特別是經(jīng)過(guò)伴隨診斷驗(yàn)證的方法。不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥。目 錄01臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則02靶點(diǎn)與基因檢測(cè)04特殊情況下合理使用與注意事項(xiàng)03作用特點(diǎn)與不良反應(yīng)及處理小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類(lèi)藥物病種需要檢測(cè)靶點(diǎn)的藥物不需要檢測(cè)靶點(diǎn)的藥物肺癌吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺帷ⅠR來(lái)酸阿法替尼、奧希替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、納武利尤單抗貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素、鹽酸安羅替尼肝癌甲苯磺酸索拉非尼、瑞戈非尼胃癌曲妥珠單抗甲磺酸阿帕替尼胃腸道間質(zhì)瘤甲磺酸伊馬替尼瑞戈非尼、蘋(píng)果酸舒

6、尼替尼胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌蘋(píng)果酸舒尼替尼、依維莫司結(jié)直腸癌西妥昔單抗貝伐珠單抗、瑞戈非尼白血病甲磺酸伊馬替尼、達(dá)沙替尼、厄洛替尼伊布替尼淋巴瘤利妥昔單抗西達(dá)本胺、伊布替尼、硼替佐米多發(fā)性骨髓瘤硼替佐米、來(lái)那度胺、沙利度胺骨髓增殖性疾病蘆可替尼小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類(lèi)藥物病種需要檢測(cè)靶點(diǎn)的藥物不需要檢測(cè)靶點(diǎn)的藥物腎癌依維莫司、甲苯磺酸索拉非尼、蘋(píng)果酸舒尼替尼、阿昔替尼、培唑帕尼乳腺癌曲妥珠單抗、甲苯磺酸拉帕替尼黑色素瘤甲磺酸伊馬替尼、維莫非尼結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤依維莫司結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤依維莫司鼻咽癌尼妥珠單抗甲狀腺癌甲苯磺酸索拉非尼小分子靶向藥物和

7、大分子單克隆抗體類(lèi)藥物檢測(cè)基因靶點(diǎn)藥物EGFR基因敏感突變吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼EGFR-T790M突變奧希替尼ROS1（+）或者ALK（+）克唑替尼ALK（+）塞瑞替尼HER2（+）曲妥珠單抗、拉帕替尼RAS基因野生型西妥昔單抗CD20（+）利妥昔單抗BRAFV600（+）維莫非尼目 錄01臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則02靶點(diǎn)與基因檢測(cè)04特殊情況下合理使用與注意事項(xiàng)03作用特點(diǎn)與不良反應(yīng)及處理按細(xì)胞增殖周期分細(xì)胞周期非特異性藥物：環(huán)磷酰胺、氮芥、絲裂霉素細(xì)胞周期特異性藥物：甲氨蝶呤（S期）、長(zhǎng)春新堿（M期）作用特點(diǎn)按化學(xué)結(jié)構(gòu)和來(lái)源烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安、達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺抗代謝

8、藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巰嘌呤、羥基脲、阿糖胞苷抗腫瘤抗生素：絲裂霉素、博來(lái)霉素、多柔比星、表柔比星、米托蒽醌鉑類(lèi)配合物：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑植物來(lái)源的抗腫瘤藥物：長(zhǎng)春堿類(lèi)、紫杉醇、高三尖杉酯堿、喜樹(shù)堿影響激素功能的抗腫瘤藥物：亮丙瑞林、依西美坦、他莫昔芬其他：門(mén)冬酰胺酶、維A酸作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：與二氫葉酸還原酶（DHFR）有高親和力，可競(jìng)爭(zhēng)性地與DHFR結(jié)合，阻止FH2還原成FH4，DNA和RNA的合成中斷，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。臨床應(yīng)用：兒童急性淋巴性白血病，若與長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松、6-巰基嘌呤合用，90%可完全緩解。不良反應(yīng)：骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)。骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血象下降、危及生命的感染

9、），胃腸道反應(yīng)（口腔炎、胃炎、腹瀉、便血、脫發(fā)、皮炎、腎毒性、流產(chǎn)、畸胎）大劑量引起中毒時(shí)的解救藥物：亞葉酸鈣二氫葉酸還原酶抑制劑-甲氨蝶呤（MTX）作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：本品在體內(nèi)經(jīng)活化途徑生成5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶的活性，影響DNA合成。5-Fu的代謝物也可以偽代謝物形式摻入到RNA和DNA中，影響細(xì)胞功能，產(chǎn)生細(xì)胞毒性。臨床應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌和胃腸道腫瘤手術(shù)輔助治療，也用于一些非手術(shù)惡性腫瘤的姑息治療，尤其是胃腸道、乳腺、頭頸部、肝、泌尿系統(tǒng)和胰腺的惡性腫瘤。不良反應(yīng)：骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)。注意事項(xiàng)：氟尿嘧啶的半衰期短（8-20min，平均16min），

10、持續(xù)滴注可以維持有效血藥濃度，更好地發(fā)揮作用。嘧啶核苷酸合成抑制劑-氟尿嘧啶（5-Fu）作用特點(diǎn)本品為復(fù)方制劑，含替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀。作用特點(diǎn)：替加氟在體內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)化成5-Fu；吉美嘧啶選擇性可逆抑制存在肝臟的5-Fu分解代謝酶DPD，從而提高5-Fu的濃度；奧替拉西鉀口服后分布于胃腸道，可選擇性可逆抑制乳清酸磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，從而選擇性抑制5-Fu轉(zhuǎn)化為5-氟核苷酸，從而在不影響5-Fu抗腫瘤活性的同時(shí)減輕胃腸道毒副反應(yīng)。臨床應(yīng)用：不能切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌。用法用量：根據(jù)體表面積決定劑量，每日2次，早晚餐后口服，體表面積1.25m2，每次40mg，體表面積1.251.5m2，每次

11、50mg，體表面積1.5m2，每次60mg。嘧啶核苷酸合成抑制劑-替吉奧作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：口服本品后經(jīng)小腸壁以原形迅速吸收，通過(guò)體內(nèi)三步酶鏈反應(yīng)轉(zhuǎn)換為氟尿嘧啶而作用于腫瘤細(xì)胞。代謝產(chǎn)物主要由腎排出。臨床應(yīng)用：用于結(jié)直腸癌、乳腺癌的治療。用法用量：建議劑量時(shí)每日口服2500mg/m2，分2次/天（早晚各1次），在餐后半小時(shí)內(nèi)用水吞服。不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的副作用為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等。最主要的毒副作用為手足綜合征，約1/2發(fā)生手足綜合征，表現(xiàn)為麻木、感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常等，皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水皰或嚴(yán)重的疼痛。嘧啶核苷酸合成抑制劑- 卡培他濱作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：本品原無(wú)烷化活性，需在體內(nèi)經(jīng)

12、代謝成有活性的磷酰胺氮芥后發(fā)揮烷化作用，抑制DNA合成，干擾DNA和RNA功能。臨床應(yīng)用：用于淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。亦用于妊娠絨毛膜上皮瘤、腦、乳腺、頸、子宮內(nèi)膜、肺、前列腺和卵巢等部位的惡性腫瘤以及兒童的一些惡性腫瘤。不良反應(yīng)：骨髓抑制、膀胱炎、皮膚色素沉著，月經(jīng)不調(diào)、精子無(wú)活力、肺纖維化、心肌損害及抗利尿激素分泌不足等。有致癌、致畸和致突變作用。注意事項(xiàng)：本藥代謝產(chǎn)物有尿路刺激性，用藥期間應(yīng)多飲水，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化、利尿，同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉。烷化劑代表藥物環(huán)磷酰胺（CTX）作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：作用機(jī)制與柔紅霉素相同，嵌入到DNA的雙鏈中形成穩(wěn)定復(fù)合物，影響DNA的功能，阻止DNA復(fù)制

13、和RNA轉(zhuǎn)錄，抑制Topo II功能，抑制腫瘤細(xì)胞的分裂繁殖。臨床應(yīng)用：主要用于急、慢性白血病、惡性淋巴瘤、乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌等。常與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。不良反應(yīng)：骨髓抑制和心臟毒性是其主要的不良反應(yīng)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口炎、脫發(fā)、高熱、皮膚色素沉著等。注意事項(xiàng)：使用蒽環(huán)類(lèi)藥物要監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)。若基線(xiàn)60時(shí)使用EPO，Hb90%）：順鉑、蒽環(huán)類(lèi)、氮芥、環(huán)磷酰胺等-NK-1 RA+5-HT3 RA+DXM，或聯(lián)合使用PPI、H2受體拮抗劑中致吐風(fēng)險(xiǎn)(30%90%)：卡鉑、伊立替康、奧沙利鉑、甲氨蝶呤等-5-HT3 RA+DXM，或聯(lián)用NK-1 RA、 PPI、H2受

14、體拮抗劑低致吐風(fēng)險(xiǎn)(10%30%)：吉西他濱、紫杉類(lèi)、培美曲塞等- DXM；甲氧氯普胺等單藥對(duì)癥處理輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)(10%)：博來(lái)霉素、門(mén)冬酰胺酶、氟達(dá)拉濱等-無(wú)需常規(guī)預(yù)防注：多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）可促泌乳素分泌，不宜用于乳腺癌患者。不良反應(yīng)及處理口腔潰瘍口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式；標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍；用藥 56 日后開(kāi)始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合；抗代謝類(lèi)藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門(mén)，少數(shù)可波及陰道口及尿道；更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重；常用的化療藥中，以 MTX 及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重，

15、5-FU、VP-16 次之；處理：口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥；多講話(huà)有利于潰瘍的痊愈；注意體溫變化；注意局部感染灶感染惡化，成為全身感染的基礎(chǔ)；及時(shí)應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對(duì)厭氧菌感染的抗生素；不良反應(yīng)及處理脫發(fā)最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物是抗生素類(lèi)化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽(yáng)霉素，另外，抗代謝類(lèi)藥物以及植物堿類(lèi)化療藥液易發(fā)生脫發(fā)，如泰素、紫素、VP-16、VCR 等；脫發(fā)是化療期間最常見(jiàn)的副反應(yīng)；目前沒(méi)有更好的處理脫發(fā)的方法；對(duì)于患者更加重要的是心理治療；讓患者明白化療停止后會(huì)長(zhǎng)出非常好的頭發(fā)，至少不比以前差的頭發(fā)；不良反應(yīng)及處

16、理末梢神經(jīng)炎周?chē)窠?jīng)：草酸鉑、長(zhǎng)春堿類(lèi)、紫杉類(lèi)、足葉乙甙及替尼泊甙中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)周?chē)窠?jīng)毒性為可逆性，嚴(yán)重者需及時(shí)停藥, 補(bǔ)充大劑量維生素可能可以 減輕化療間歇時(shí)給予 B 族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕；嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚?；不良反應(yīng)及處理心臟毒性蒽環(huán)類(lèi)藥物（阿霉素 ADM、表阿霉素 EPI）；阿霉素和表阿霉素對(duì)于心肌有影響，而且這種影響很久不會(huì)消失，是劑量限制性毒性反應(yīng)；主要的影響表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，最常見(jiàn)的左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭；本類(lèi)藥物具有終身劑量：阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其

17、終身劑量為 400 mg/m2，我國(guó)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)此藥物的毒性研究，但是目前暫且定位總量 400 mg.；表阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為 901000 mg/m2，我國(guó)也沒(méi)有相關(guān)毒性的研究，目前我們采用的標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際上相同；不良反應(yīng)及處理心臟毒性心臟的檢測(cè)方法：超聲心動(dòng)圖檢查；左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)該低于 60%（絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)）；和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過(guò) 20%（相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)）；紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等）對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等；化療期間定要心電監(jiān)測(cè)。大劑量環(huán)磷酰胺可引起心肌炎, 與蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合毒性加重； 臨床表現(xiàn)為：活動(dòng)后胸悶、氣急，心包積液、心力衰竭 (可

18、在停藥后幾周內(nèi)發(fā)生) 等；心電圖改變:T 波低平或倒置,ST 段下降, 各種心率失常, 出現(xiàn)持續(xù)的 QRS 波低電壓是心臟毒性較特異的表現(xiàn)；右雷佐生（ICRF-187）有較好療效不良反應(yīng)及處理腎功能損害異環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎是其引起的最嚴(yán)重的副反應(yīng)，是停止化療的指征；出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報(bào)道晚期膀胱癌的發(fā)生機(jī)會(huì)會(huì)增加；化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無(wú)血尿）；Mesna 對(duì)于防止發(fā)生出血性膀胱炎方面非常有效。Mesna 的應(yīng)用方法是異環(huán)磷酰胺每日量的 20%，ivdrip, 每 4 小時(shí)用一次，共三次 / 每日。不良反應(yīng)及處理腎功能損害DDP：對(duì)于腎臟影響最大，主要是對(duì)

19、于腎小管的損傷，在某種意義上來(lái)講是不可逆的，而且在理論上來(lái)講，無(wú)休止的應(yīng)用順鉑化療是會(huì)導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。目前保護(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施是阿米福丁，但是價(jià)格昂貴是其主要的缺點(diǎn)。目前相對(duì)應(yīng)用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。GFR 或肌酐清除率 60% 時(shí)化療需要慎重。不良反應(yīng)及處理肝損害急性肝損害（輕微），通常發(fā)生于化療結(jié)束后 12 周，一般不嚴(yán)重；表現(xiàn)為肝酶升高、膽紅素升高，有時(shí)伴有黃疸；治療主要包括：?；熁蛲七t化療（一般 1 周多會(huì)恢復(fù)）；給予保肝藥物（肝泰樂(lè)、甘力欣、泰特等）；給予降酶藥物（聯(lián)苯雙酯）；也可以給予極化液（對(duì)于黃疸有利）；治療后一周復(fù)查

20、肝酶水平，正常既可以恢復(fù)化療；不良反應(yīng)及處理聽(tīng)神經(jīng)損傷最容易引起聽(tīng)神經(jīng)的損傷的化療藥物是順鉑；出現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)損傷時(shí)是停該種化療藥化療的指征；如果患者有這方面主述，應(yīng)該立即請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行聽(tīng)力試驗(yàn)；順鉑化療時(shí)一般情況下不提倡積極用速尿，因?yàn)榇藭r(shí)速尿可以加重順鉑對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)的損傷；不良反應(yīng)及處理肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物：博萊霉素、平陽(yáng)霉素、大劑量卡氮芥、大劑量環(huán)磷酰胺、吉西他濱等。博萊霉素和平陽(yáng)霉素最易引起肺纖維化；但是目前已經(jīng)非常少見(jiàn)；肺纖維化是其最嚴(yán)重的化療副反應(yīng)，是劑量限制性毒性；激素治療可能有效。甲氨喋呤（MTX）一般建議低劑量MTX的患者服用葉酸，以緩解不良反應(yīng)胃腸道癥狀、肝轉(zhuǎn)

21、氨酶升高和口腔炎等。在MTX給藥后12-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)充葉酸，劑量至少為每周5mg。另一種降低胃腸道反應(yīng)的方法是改變給藥途徑，將口服治療改為皮下或肌內(nèi)注射的方式。研究表明，給藥途徑的改變，患者胃腸道不良反應(yīng)的評(píng)定量表和視覺(jué)模擬表均顯著降低。使用甲氨蝶呤治療時(shí)，肝臟損傷較為常見(jiàn)。如果用藥期間飲酒，會(huì)增加其對(duì)肝臟的毒性。故建議在服藥期間，應(yīng)避免飲酒。不良反應(yīng)及處理甲氨喋呤（MTX）對(duì)于危及生命的肺毒性，建議單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺來(lái)改善臨床反應(yīng)。如果患者對(duì)糖皮質(zhì)激素耐受，可考慮使用烏司奴單抗治療MTX誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎。對(duì)于MTX誘導(dǎo)的血小板減少癥，建議使用抗氧化劑作為補(bǔ)充療法改

22、善血小板功能。對(duì)于低劑量MTX誘導(dǎo)的腎毒性，己酮可可堿、姜黃素和大蒜水提取物可用于減輕腎組織損傷。對(duì)于一些嚴(yán)重不良反應(yīng)，可能需要降低MTX劑量或停藥。對(duì)于MTX導(dǎo)致的腎功能不全患者，考慮使用烯胺或活性炭來(lái)中斷腸肝循環(huán)并減弱潛在毒性。不良反應(yīng)及處理特殊情況下的藥物合理使用隨著癌癥治療臨床實(shí)踐的快速發(fā)展，目前上市的抗腫瘤藥物尚不能完全滿(mǎn)足腫瘤患者的用藥需求，藥品說(shuō)明書(shū)也往往滯后于臨床實(shí)踐，一些具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的用法未能及時(shí)在藥品說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定。在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)中未明確、但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進(jìn)行嚴(yán)格管理。特殊情況下抗腫瘤藥物的使用應(yīng)當(dāng)僅限于三級(jí)醫(yī)院授權(quán)的具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師，充分遵循患者知情同意原則，并且應(yīng)當(dāng)做好用藥監(jiān)測(cè)和跟蹤觀(guān)察。特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納根據(jù)，依次是：其他國(guó)家或地區(qū)藥品說(shuō)明書(shū)中已注明的用法，國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)可的診療規(guī)范、指南。目 錄01臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則02靶點(diǎn)與基因檢測(cè)04特殊情況下合理使用與注意事項(xiàng)03作用特點(diǎn)與不良反應(yīng)及處理注意事項(xiàng)溶媒5%GS0.9%NS5%GS或0.9%NS藥物奧沙利鉑紫杉醇脂質(zhì)體卡鉑（國(guó)產(chǎn)）三尖杉酯堿奈達(dá)鉑吉西他濱依托泊苷培美曲塞曲妥珠單抗貝伐珠單抗利妥昔單抗紫杉醇多西他賽伊立替康常