amh的臨床應(yīng)用教學(xué)課件

1、抗繆勒氏管激素（AMH）生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用第1頁，共42頁。themegalleryCompany Logo第2頁，共42頁。目錄AMH生理基礎(chǔ)AMH臨床應(yīng)用AMH的參考范圍第3頁，共42頁。生理基礎(chǔ)抗繆勒氏管激素（AMH/MIS）是轉(zhuǎn)化生長因子超家族的成員之一，由Profess Alfred Jost于1947年首先發(fā)現(xiàn)。AMH由兩個(gè)相同的70kb亞基，通過二硫鍵連接組成的二聚糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為14010；第4頁，共42頁。生理基礎(chǔ)在男性，最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中：抑制繆勒氏管發(fā)育。在女性，最初表達(dá)在36周胎兒的卵巢中。第5頁，共42頁。生理基礎(chǔ)始基卵泡小竇前 卵泡大竇前 卵泡2

2、-7mm竇卵泡8-12mm 竇卵泡排卵前 卵泡初級(jí)募集選擇生長Frank J. Broekmans, Trends in Endocrinology and Metabolism, 2019抑制原始卵泡啟動(dòng)抑制竇卵泡FSH依賴性的增長防止卵泡池過快耗竭第6頁，共42頁。主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲(chǔ)備功能 相關(guān)疾病輔助診斷 輔助生殖技術(shù)（ART）第7頁，共42頁。AMH與卵巢儲(chǔ)備Fanchin et al. Human Reprod, 2019 ,18 : 323第8頁，共42頁。AMH與卵巢儲(chǔ)備不同指標(biāo)與年齡相關(guān)性分析Mitchell P. Rosen, et al. American Socie

3、ty for Reproductive Medicine, Fertil Steril.2019抑制素BE2FSHAFCAMH和AFC隨年齡增長顯著下降。第9頁，共42頁。AMH與卵巢儲(chǔ)備正常生育女性不同時(shí)間卵巢儲(chǔ)備檢測指標(biāo)的比較（T1:39.6歲，T2：43.6，4年后隨訪，n=80）AMH是評(píng)估年齡相關(guān)生育能力下降的最佳內(nèi)分泌指標(biāo)。 (Fertil Steril 2019;83:97987. 2019 by American Society for Reproductive Medicine.)第10頁，共42頁。AMH與卵巢儲(chǔ)備正常月經(jīng)周期FSH和AMH水平La Marca et al.

4、 Human Reprod, 12: 2019第11頁，共42頁。AMH與卵巢儲(chǔ)備 AMH水平在不同的周期保持穩(wěn)定。ICC = 組內(nèi)相關(guān)系數(shù) ICC 0.80 表示具有重復(fù)性。Fanchin et al., Hum Reprod, 2019第12頁，共42頁。AMH與卵巢儲(chǔ)備H.W.R. Li et al. Contraception 83 (2019) , 582585避孕藥使用前后AMH濃度比較無顯著性差異(p 0.05) 避孕藥使用前后AMH濃度的變化第13頁，共42頁。AMH評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的優(yōu)勢AMH 可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲(chǔ)備功能的下降。AMH水平周期內(nèi)與周期之間變化不明顯可

5、在周期任何時(shí)間抽血檢查不受激素避孕藥影響，便于臨床使用。第14頁，共42頁。AMH與絕經(jīng)的預(yù)測van Disseldorp J. J Clin Endocrinol Metab, 2019van Disseldorp J等提出：AMH0.086ng/ml作為預(yù)測絕經(jīng)的界值年齡（歲）AMH（ng/ml）血清AMH與育齡女性年齡關(guān)系第15頁，共42頁。AMH與絕經(jīng)的預(yù)測20-50歲正常生育期婦女AMH濃度10年隨訪（ 1051例）Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019age = -ln(0.5)0.060388 + exp(3.1801

6、9 +0.1608897AMH+0.016068age) 第16頁，共42頁。277例出現(xiàn)絕經(jīng)，平均絕經(jīng)年齡50歲（30-58）實(shí)際絕經(jīng)年齡與模型預(yù)測相差0.5（2.5）年左右模型預(yù)測可信度為92%。AMH與絕經(jīng)的預(yù)測20-50歲正常生育期婦女AMH濃度10年隨訪（ 1051例）Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019第17頁，共42頁。AMH與相關(guān)疾病卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細(xì)胞瘤性別發(fā)育異常第18頁，共42頁。AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0.

7、023ng/ml)不同年齡正常組和POF組的AMH水平比較Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 792年齡年齡AMH（ng/ml）第19頁，共42頁。AMH與卵巢功能早衰（POF)112名POF患者的AMH與FSH水平11%POF患者的FSH水平并沒有超過40IU/L診斷界值Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 792絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)第20頁，共42頁。AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)La Marca

8、 et al. Hum Reprod,2009PCOS患者血清 AMH水平高于正常組水平2-3倍PCOS患者血清 AMH與正常水平比較第21頁，共42頁。體外培養(yǎng)顆粒細(xì)胞AMH分泌水平比較Pellatt L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2019PCOS 75 times 正常對(duì)照AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)機(jī)制一：PCOS患者生長卵泡尤其是竇卵泡數(shù)量增加機(jī)制二：PCOS顆粒細(xì)胞過度分泌AMH： 體外培養(yǎng)PCOS顆粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)AMH分泌顯著高于對(duì)照組。PCOS卵巢AMH過度分泌機(jī)制第22頁，共42頁。AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、 (ES-HRE/ASRM:2019)(1) 偶發(fā)排卵和(或)無排卵(2) 高雄激素血癥 (排除其他可能病因, 如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征等)。(3) 卵巢多囊性改變(PCO)（1）超聲下竇卵泡計(jì)數(shù)困難，受主觀因素影響大（2）關(guān)于卵巢多囊性改變診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)上仍存在爭議（3）青春期女性無性生活史無法進(jìn)行陰道B超檢查，且肛門B超分辨率低Chang WY et al. Fertil Steril 83:17171723第23頁，共42頁。AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)血清AMH水平取代超聲下小竇狀卵泡數(shù)量作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)）之一。Pigny et

10、al. J Clin Endocrinol M etal,2019,9:941-945特異性敏感度AMH診斷PCOS的ROC曲線AMH的ROC曲線下面積達(dá)0.851，診斷效能良好。以AMH60pmol/L為診斷界值時(shí)，診斷的敏感度和特異度分別為92%和67%。第24頁，共42頁。AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤 (GCT)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者AMH水平Rey et al. Am J Obstet Gynecol 2019, 174:958第25頁，共42頁。AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤 (GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者治療的監(jiān)測Rey et al. Am J Obstet Gynecol 2019, 174:9

11、58第26頁，共42頁。AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢反應(yīng)性卵巢刺激方案和FSH劑量個(gè)體化第27頁，共42頁。AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值Riggs, R et al. Fertility and Sterility, 2019AMH低反應(yīng)Cut-off（ng/ml）1.5Sensitivity0.86specificity0.78第28頁，共42頁。AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值A(chǔ)MH AFC Age FSH/LH bFSH葉云等，中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2019第29頁，共42頁。AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢過度刺激的預(yù)測價(jià)值 Lee T H, e

12、t al. Hum Reprod,2019第30頁，共42頁。AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性各指標(biāo)對(duì)卵巢過度刺激的預(yù)測價(jià)值A(chǔ)MH AFC FSH/LH bFSH bLH葉云等，中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2019第31頁，共42頁。AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性Kwee. AMH for the prediction of ovarian reserve. Fertil Steril 2019.基礎(chǔ)AMH和卵泡數(shù)呈線性回歸關(guān)系: Y =7.06 + 2.48 bAMH意味著AMH每上升1ng/ml會(huì)增加2.5個(gè)卵泡(95% CI, 1.93.1;)AMH和竇卵泡數(shù)相關(guān)性第32頁，共42頁。AMH預(yù)測患者進(jìn)行ART可能性Wegh

13、ofer et al. Human Reproduction, 2019128例低濃度AMH（15 pmol/LProtocol 1激動(dòng)劑+375IU激動(dòng)劑+225IU激動(dòng)劑+150IU取消率25.7%2.3%2.7%臨床妊娠率8.1%23.2%31.8OHSS02%13.9%Protocol 2拮抗劑+300IU激動(dòng)劑+225/300IU拮抗劑+150IU取消率8.2%0%2.9%臨床妊娠率14.7%32.9%61.7OHSS0%2%0%Nelson et al. Human Reproduction, 2009第34頁，共42頁。卵巢刺激方案和FSH劑量個(gè)體化高AMH-卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，小

14、劑量FSH低AMH-卵巢低反應(yīng)，高劑量FSHNelson et al. Human Reproduction, 2009通過AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）中的預(yù)測作用可對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估，制定理想的個(gè)體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。第35頁，共42頁。AMH的參考范圍Reproductive BioMedicine Online (2019) 21, 463 469277名健康女性的AMH水平月經(jīng)正常且未行任何卵巢手術(shù)，無已知內(nèi)分泌疾病，尤其無高雄激素血癥、多毛癥者納入研究。第36頁，共42頁。AMH的參考范圍樣本樣本數(shù)量中值年齡中值濃度（ng/mL）參考值范圍（5

15、.0-95.0%）（ng/mL）女性：20-40周歲4736周歲3.580.24-11.78女性：41-50周歲3545周歲0.24低于檢測限-1.22女性：51周歲4557周歲低于檢測限低于檢測限-0.36男性：20-60周歲7550周歲4.571.45-18.77男性：60周歲3065周歲3.150.34-9.38康潤科技邁康準(zhǔn)TM AMH試劑盒檢測范圍第37頁，共42頁。AMH參考范圍的使用AMH的參考范圍反應(yīng)的是卵巢儲(chǔ)備功能的狀況，研究對(duì)象是各年齡段月經(jīng)正常的女性，并且排除PCOS的患者。AMH水平高于一般水平的2-3倍時(shí)，可結(jié)合無排卵或高雄激素癥狀，用于PCOS的診斷；AMH水平過低的患者，慎重考慮進(jìn)行IVF。結(jié)合AMH水平，制定卵巢刺激方案，提高妊娠率，避免OHSS的發(fā)生。第38頁，共42頁。總結(jié)AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)；AMH可預(yù)測絕經(jīng)年齡；AMH為PCOS的診斷提供新的選擇；