EGDT早期液體復(fù)蘇課件

1、EGDT 早期液體復(fù)蘇 張勇第1頁，共22頁。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向性治療：EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后最初3小時(shí)內(nèi)，達(dá)到血流動力學(xué)最適化，并解決全身組織缺氧 通過糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、組織氧含量，達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)第2頁，共22頁。早期液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行推薦意見1：前3小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65%推薦意見2：若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)

2、標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使 Hct30%，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 第3頁，共22頁。第1步：繼續(xù)補(bǔ)液每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液CVP：一般： 812mmHg 呼吸機(jī)：1215mmHg 高腹壓：1215mmHg目標(biāo)：心臟指數(shù)改善25%40% 50%低血壓狀態(tài)得以糾正第2步:充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓 給予升壓藥使MAP65mmHg 首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥維 持MAP，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)液目標(biāo)： MAP65mmHg第3步：評估適當(dāng)?shù)慕M織氧合 評估ScvO2或SvO2目標(biāo)： ScvO2 70 SvO265 （ScvO2 與 SvO2等效）第

3、4頁，共22頁。早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的方法：補(bǔ)液試驗(yàn)（2040 ml/kg）低血壓狀態(tài) 或血乳酸升高(4 mmol/L)目標(biāo)導(dǎo)向性治療EGDTearly goal-directed therapy第5頁，共22頁。 對容量管理的基本認(rèn)識正常血容量對于重癥病人幾乎沒有意義，我們的治療目標(biāo)不是恢復(fù)正常血容量，而是使血容量與心血管狀態(tài)相匹配心衰病人： 正常容量肯定超負(fù)荷，與心臟匹配的容量是絕對的低容量 只有心臟功能獲得改善，才有可能使低容量得到糾正膿毒癥病人：外周血管床擴(kuò)大 正常容量肯定是負(fù)荷不足，與其匹配的容量是絕對的高容量 只有膿毒癥得到控制，才有可能使容量恢復(fù)到正常低容量血癥，如不存在心血管狀

4、況的異常，可直接恢復(fù)到正常容量水平第6頁，共22頁。推薦意見1：應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇， 但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（1 B）推薦意見2：液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg(機(jī) 械通氣患者需達(dá)到12 mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1 C) 推薦意見3：應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動力學(xué)持續(xù)改善（即動脈壓、 心率、尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液（1 D） 在開始30分鐘內(nèi)，至少要用1000 ml晶體液或300500 ml 膠體液。對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）液體治療第

5、7頁，共22頁。液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體： SAFE研究表明： 白蛋白和晶體液具有同等的安全性和有效性 在膿毒癥患者亞組應(yīng)用膠體液呈現(xiàn)無意義的病死率下降(P=0. 09) 對ICU患者小樣本研究的薈萃分析證實(shí)： 應(yīng)用晶體液或膠體液復(fù)蘇沒有差異 給予羥乙基淀粉可使膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加 因結(jié)果不確定而影響了推薦的形成 第8頁，共22頁。6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,3500位接受NS, 28天后再觀察兩組病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數(shù)分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數(shù)、機(jī)械通氣,腎臟替代治療的天數(shù)

6、均沒有差別。重癥病人在使用4%白蛋白跟NS, 28天的臨床結(jié)果沒有差異。第9頁，共22頁。生理鹽水對白蛋白液體復(fù)蘇臨床預(yù)后評價(jià) (SAFE) 白蛋白 生理鹽水 項(xiàng)目 ( n=3947) (n=3500) 死亡率(%) 20.9 21.1 住ICU天數(shù) 6.56.6 6.26.2 住院天數(shù) 15.39.6 15.69.6 機(jī)械通氣天數(shù) 4.56.1 4.35.7 腎替代治療天數(shù) 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度(%) 無器官衰竭 52.7 53.3 1個(gè)器官衰竭 30.0 29.8 2個(gè)器官衰竭 17.3 16.9第10頁，共22頁。膿毒癥時(shí) “微循環(huán)功能障礙”標(biāo)志 毛細(xì)血管灌注/

7、血流量 白細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 毛細(xì)血管通透性 導(dǎo)致 組織水腫/壞死 屏障作用崩潰 更多介質(zhì)被激活后果 影響器官功能、傷口愈合延遲 嚴(yán)重感染時(shí)微循環(huán)灌注減少Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005第11頁，共22頁。顯微鏡下的微血管滲漏Mc Donald et al., Microcirculation,1999 第12頁，共22頁。Drawbacks of over used Crystalloid微血管滲漏第13頁，共22頁。液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體： 晶體液比膠體液的分布容量大： 恢復(fù)理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的23

8、倍 1 L生理鹽水增加275ml血容量 1L 5%白蛋白增加血容量500 ml 用晶體液復(fù)蘇需要更多的液體才能達(dá)到一樣的終點(diǎn) 而且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫 第14頁，共22頁。達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降組織水腫難以維持穩(wěn)定的容量Drawbacks of Crystalloid第15頁，共22頁。 幾種液體擴(kuò)容效果的比較第16頁，共22頁。 正確使用高滲/等滲液體高滲液體可以獲得快速的容量擴(kuò)充，但以犧牲組織間液和細(xì)胞內(nèi)液為代價(jià)，不宜用于脫水病人的擴(kuò)容治療，可暫用于需要迅速提升容量和血壓和較嚴(yán)重水腫的病人。等滲液體同時(shí)擴(kuò)充血容量和補(bǔ)充組織間液，適用于脫水病人。高滲晶體維持容量時(shí)

9、間短暫，加入膠體后可延長擴(kuò)容時(shí)間。當(dāng)前高滲鹽水加膠體主要有兩種制劑： 高滲鹽水+右旋糖酐 高滲鹽水+HES上述液體主要在失血性休克的“小容量限制性復(fù)蘇”的復(fù)蘇策略中發(fā)揮作用。第17頁，共22頁。小結(jié)液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注補(bǔ)液策略應(yīng)取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況要正確解讀血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴(kuò)充血容量：膠體液效率更高補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液限制晶體入液量（避免超量輸注）對擇期手術(shù)的患者有益避免過度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥第18頁，共22頁。小結(jié)容量管理是重癥病人最基本也最難把握和最具爭議的治療之一。主要是因?yàn)楫?dāng)前缺乏精準(zhǔn)的監(jiān)測方法以無誤地判斷別人的容量狀態(tài)。容量治療最重要的是使容量與心血管狀態(tài)相匹配，而非追求“正?！比萘浚挥行难墚惓１患m正，容量才可能恢復(fù)正常。目前沒有證據(jù)證明何種擴(kuò)容和復(fù)蘇液體對整體病人更具優(yōu)勢，但不應(yīng)妨礙針對不同個(gè)體選擇更恰當(dāng)?shù)囊后w。第19頁，共22頁。第20頁，共22頁。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，