耳鼻喉科病歷

1、第二十二節(jié)耳鼻咽喉科病歷耳鼻咽喉科病歷書寫要求（一）病史 病史各項要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時間的先后，詳述 發(fā)病時間、可能的致病誘因、病情發(fā)展過程，有無急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng) 有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說明。.有無鼻阻塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺障礙、口 呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。.有無咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音 等癥狀，并應(yīng)詳細記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時間、與其他因素的關(guān)系。.有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步 態(tài)異常等

2、癥狀，注意有無耳內(nèi)脹痛或搏動感覺，有無面部麻木或疼痛，并詳記癥狀的性質(zhì)。.有無呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時間。 有無異物吸入嗆咳史， 有無異物及腐蝕劑吞入史，有無過敏體質(zhì)或接觸過敏物史。（二）體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別注意有無心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng) 疾病、胸腺肥大（幼童），必要時應(yīng)行X線檢查。?？茩z查要求如下：.鼻部檢查（1）功能檢查 注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有無鼻音。（2）外鼻部 有無畸形，注意皮膚的顏色、觸診鼻骨的位置及鼻翼處有無發(fā)硬、壓痛， 鼻竇部位有無腫脹、壓痛。（3）鼻前庭部 皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皺

3、裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著。（4）鼻腔 用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無偏曲、崎、棘突（距狀突）、血腫、血管擴張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、 萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，注意 各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點），有無息肉或腫瘤，有無分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置。（5）后鼻孔 通常與鼻咽部檢查同時進行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲 后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后 壁粘膜，有無增殖體肥大及腫瘤， 有無潰瘍面。檢查側(cè)壁時應(yīng)注

4、意咽鼓管及咽隱窩有無淋巴 組織增生及腫物。最后檢查軟腭背面及懸雍垂后面。(6)鼻竇 觀察鼻竇區(qū)有無腫脹、 壓痛；上頜竇穿刺檢查； 鼻竇X線攝片檢查； 鼻部內(nèi)鏡檢查。.咽喉部檢查口腔注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況?？谘什孔⒁庥搽?、軟腭、懸雍垂有無畸形，運動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血 腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無充血、 腫脹；觀察扁桃體突出程度， 表面有無分泌物、假膜、 潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時隱窩有無分泌物溢出；注意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。(3)鼻咽部 同后鼻孔檢查。(4)喉咽部及喉部 用間接喉鏡檢查

5、。詳察舌根有無淋巴組織增生；注意會厭谷、會厭、梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)А⒙曢T裂、聲帶，前連合及聲門下區(qū)等部的形狀及 粘膜色澤，有無紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并注意聲帶在呼吸與發(fā)音時的 運動情況。(5)喉外部 注意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛，注意平靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞 咽時喉部的移動情況；注意頸部所屬淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，能否活動；用手指左右移動喉部時，有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。3.耳部檢查(1)耳郭有無畸形、痿管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有無壓痛，耳郭有 無壓痛及牽引痛，耳周圍淋巴結(jié)有無腫大及壓痛。(2)外耳道有無畸形、町聆、分泌物、腫脹、

6、狹窄、異物、腫瘤。如有分泌物，應(yīng)詳 記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。(3)鼓膜有無充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)沉著等。如有穿孔，注意其大小、形狀、位置，有無搏動性溢液。若為大穿孔，可觀察鼓室粘膜色澤，注意有無水腫、肉芽、 息肉、上皮化和硬化灶。(4)乳突部 有無紅腫、壓痛、疤痕、痿管。必要時，應(yīng)進行X線攝片檢查。(5)聽力檢查有聽力障礙患者，應(yīng)施行耳語及口語試驗、音叉試驗及電測聽檢查，有 條件者可做言語測聽、聲導抗測聽檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。(6)前庭功能檢查 包括自發(fā)性癥狀檢查及誘發(fā)性癥狀檢查。有條件者可進行眼震電圖檢查。（7）咽鼓管功能檢查。（三）X線檢查.鼻部檢查 鼻竇鼻須位

7、，即華特（ Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇 的病變。鼻竇鼻額位即柯威（ Caldwell）位，適于觀察額竇、前組篩竇和眼眶病變。側(cè) 位，可顯示各鼻竇的側(cè)位形態(tài)，但因兩側(cè)鼻竇互相重疊，故常用于觀察鼻骨有無骨折、額竇前后壁及蝶竇情況。上頜竇造影。鼻及鼻竇CT或MRI檢查。.乳突部檢查 顆骨25側(cè)斜位，即許勒（Schdler）位：觀察上鼓室、鼓竇及乳突 氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導血管、下頜關(guān)節(jié)及弓狀隆突。顆骨側(cè)位，即勞 氏（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位。顆骨軸位即梅耶（ Mayer）位：適于觀察顆頜關(guān)節(jié)、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動脈管及尖等。顆骨側(cè)斜（35。）位

8、，即倫氏（Runstr?m） n位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。顆骨后前斜（45。）位，即斯汀文（stenver）位：適于觀察顆骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)聽道及乳突尖。顆 骨額枕位，即湯氏（Towne）位：適于觀察乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對內(nèi)聽道變化 有意義。顆骨 CT或MRI檢查。.咽部檢查 側(cè)位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀察鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、 喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無阻塞和變形。鼻咽部造影。.喉部檢查（1）側(cè)位平片 此位顯示喉咽腔，聲門上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門下區(qū)呈四邊形 透明區(qū)。觀察有無聲門下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)異常。（2）正位體層攝

9、片鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴大，室?guī)Ъ奥晭恢门c發(fā)“咿”音相同。吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開， 聲帶完全外展，喉室閉合。發(fā)“咿咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合, 室?guī)蓚?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。喉部造影。喉部 CT或MRI檢查。（四）檢驗和其他檢查 除一般常規(guī)檢驗外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂 片檢查、細菌培養(yǎng)及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顆 骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流 圖、心電圖及超聲波等檢查。耳鼻咽喉科病歷舉例入院記

10、錄趙志堅，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學教師。因雙側(cè)鼻流膿涕10年，門診檢查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性，輕度鼻阻塞。 1987年春去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻息肉，經(jīng) 手術(shù)摘除，術(shù)后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月因兩鼻息肉復發(fā)，二次住院手術(shù)，術(shù)后膿性分泌物仍多，同年7月施行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出現(xiàn)鼻阻塞、流膿涕，量多，嗅覺明顯減退。今年2月門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿半透明的新生物而入院。左耳間斷性流膿已5年。平素身體健康，否認急、慢性傳染病史。197

11、5年4月上腹部時常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史。生于浙江奉化縣，從小念書，18歲參加工作。曾去甘肅居住 1年。1980年前調(diào)回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動史。有酒煙嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女孩身體健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。體格檢查體溫 36.7C ,脈膊 68/min 呼吸 16/min，血壓 14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發(fā)育、營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚色澤正常，無紫瘢、皮疹、色素沉著，淺表淋 巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形、瘡疳、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反應(yīng)正常。頸

12、軟, 氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清晰，無干、濕 羅音。心率 68/min,律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無包塊。外陰 及肛門無異常。脊柱、四肢及神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查 外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。 鼻前庭無紅腫，鼻毛無脫落。右側(cè)鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后 明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透明新生物所充滿， 表面光滑，觸之質(zhì)地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻 咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，

13、兩側(cè)咽隱窩對稱，無新生物。左側(cè)后鼻孔處見灰白色新生物阻塞。咽喉部檢查 口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，運動正常。咽部粘膜稍紅；扁桃體n 突出，表面無分泌物。咽后壁粘膜稍充血， 有少許淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：見舌根淋巴組織增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫，梨狀窩無積液，兩室?guī)o肥厚。兩聲帶表面光滑、 無充血，運動好。耳部檢查 耳郭及外耳道無異常。右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜 緊張部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、痿管及疤痕。聽力檢查示傳導性耳聾。檢驗血紅蛋白140g/L,紅細胞計數(shù)4.1X1012/L,白細胞計數(shù)5.1 X 109/L。尿常規(guī)無特殊。糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲

14、卵及蛔蟲卵。最后診斷(1992-2-17) 初步診斷.篩竇上頜竇炎，慢性，雙1.慢性篩竇上頜竇炎，雙.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左.單純型化膿性中耳炎，慢性，右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右.腸鉤蟲病4.消化性潰瘍？.腸蛔蟲病5.腸鉤蟲病.腸蛔蟲病入院病歷姓名趙志堅工作單位職別浙江奉化縣第一小學教師性別 男 住址 上海市新橋路19弄18號年齡39入院日期 1992-2-11婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11籍貫 浙江奉化 病史記錄日期 1992-2-11 民族漢病情陳述者 本人主訴 兩側(cè)鼻流涕10年，右耳間斷性流膿 5年?，F(xiàn)病史 患者于1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿

15、性涕，輕度鼻阻 塞。一年后，兩鼻阻塞逐漸加重，并有嗅覺減退。 1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn) 兩側(cè)鼻息肉，而施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)。手術(shù)后鼻塞明顯改善。兩年后兩側(cè)鼻通氣又受阻， 左鼻涕多，有時為粘膿性涕，有時為黃膿涕，無臭。 1989年2月施行第二次兩側(cè)鼻息肉摘 除術(shù)，術(shù)后經(jīng)多次上頜竇穿刺，右側(cè)上頜竇膿涕仍多。同年 7月行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻通氣好轉(zhuǎn)。1990年6月又鼻阻塞，膿涕量較多，嗅覺明顯減退。近半年來鼻阻塞加重，須 張口呼吸，記憶力減退。今年2月經(jīng)門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的新生物，為進一 步治療而入院。1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有間斷性流膿。過去史 平素身

16、體健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性傳染病。 1977年曾患過“鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈。否認其他急、慢性傳染病史。近年每年接種三 聯(lián)菌苗一次。系統(tǒng)回顧五官器：無經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復出血、咽喉痛、吞咽困難及 聲音嘶啞史，無反復牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)綃、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：1975年4月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無經(jīng)常頭昏、反復鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。

17、泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無個人史 出生于浙江省奉化縣。6歲上學，18歲高中畢業(yè)后開始工作， 曾于甘肅河西居 住1年。1980年調(diào)回奉化縣任教師。近年有在桑地赤足勞動史。有煙酒嗜好。 30歲結(jié)婚， 妻及一女均健康。家庭史 父患“肝癌”于 3年前病故，母70歲，有一妹，均健康。否認慢性傳染病及 遺傳病史。體格檢查一般情況 體溫 36.7C,脈搏 68/min ,呼吸 16/min,血壓 14.7/9.3kPa(110/70

18、mmHg)。發(fā) 育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無水腫、紫瘢、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無瘡疳、疤痕。眼部：眼裂兩側(cè)對稱，無上瞼下垂，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透 明，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。視力無明顯異常。耳鼻咽喉：見?？魄闆r?？谇唬嚎诖綗o發(fā)綃及皰疹， 牙體、牙列無異常，牙齦無腫脹及出血，伸舌無偏位及震顫。 口腔粘膜無潰瘍及假膜。頸部 軟，無異常搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無壓痛, 可移動與皮膚無粘連。胸部胸廓 無畸形

19、，兩側(cè)對稱。胸壁無靜脈曲張。肺臟 視診：呼吸運動對稱。胸壁無靜脈曲張。觸診：語顫兩側(cè)相等，無增強及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛。叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度 2個肋間。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語音傳導兩側(cè)相等。心臟視診：心尖搏動未見及。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率68/min ,律齊，A2P2 ,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部 視診：兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他異

20、 常搏致力。臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及，無包塊。叩診：呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長10cm。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。右（cm） 肋間左（cm）n 3.0m 4.56 6.5V 8.0外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常。陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無 特殊發(fā)現(xiàn)。尿道口未見分泌物溢出。肛門無外痔、肛裂、肛痿及濕疣。脊柱及四肢 脊柱無畸形及壓痛，活動自如。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形或杵狀指、 趾、無靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關(guān)節(jié)運動正常。下肢無浮腫及潰瘍。神經(jīng)系 四肢運動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反

21、射、膝腱反射、跟腱反射 正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻 無畸形，皮膚無紅腫，鼻梁無偏斜，無壓痛，兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁處 無壓痛。鼻前庭 皮膚無紅腫、壓痛、皺裂、潰瘍及干痂、鼻毛無脫落。鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗紅色。下鼻甲充血腫脹，收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻 部有少許膿性分泌物存留。 整個左鼻腔為灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，質(zhì)軟，活動,無出血，無觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物。無臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無 肥厚、血管擴張、出血、糜爛及穿孔，無明顯偏曲。后鼻孔 間接鼻咽鏡下見鼻咽頂粘膜稍呈暗紅色充血，但光滑，無新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突兩

22、側(cè)對稱，無潰瘍、出血，左側(cè)后鼻孔處可見灰白色新生物。兩側(cè)咽隱窩對稱。咽喉部檢查口咽部 懸雍垂無畸形，軟腭運動正常，咽峽粘膜稍紅。扁桃體n突出，表面無滲出 物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。鼻咽部同后鼻孔檢查。喉部 間接喉鏡下見舌根淋巴組織無增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫、梨狀窩無 積液。兩室?guī)o腫脹，兩聲帶表面光滑，無充血，呼吸及發(fā)音時聲帶活動好。耳部檢查耳郭兩側(cè)無畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無壓痛。外耳道 兩側(cè)外耳道無狹窄、紅腫、壓痛、異物及分泌物。15dBo左鼓膜緊張部邊緣混濁，呈乳白色，活動尚正常。 TOC o 1-5 h z C1右左WT RT -+ST =乳突部兩

23、乳突無紅腫、疤痕、痿管及壓痛。聽力檢查見上頁表。鼻竇X線攝片(31579)兩側(cè)慢性篩竇、上頜竇炎，左鼻腔有新生物阻塞。乳突X線攝片 兩側(cè)板障型乳突，未見骨質(zhì)破壞。檢驗血常規(guī)：血紅蛋白 140g/L,紅細胞 4.1 X 1012/L (410萬)，白細胞 5.1 X 109/L(5100),中 性61%,淋巴37%,嗜酸2%。尿常規(guī)：淡黃，透明，蛋白陰性，鏡檢無異常。糞常規(guī)：黃，軟，無粘液及血液，鏡檢有鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。小結(jié)患者男性，39歲于1982年7月開始鼻流涕，通氣稍差，以后逐漸加重，嗅覺減退。先 后兩次施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，1989年7月又行右上頜竇根治術(shù)。兩年后又出現(xiàn)鼻阻塞、左鼻流膿

24、涕。今年 2月門診復查發(fā)現(xiàn)左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹， 中鼻道及嗅溝少許膿涕存留。左鼻腔為灰白色半透明腫物所充滿，表面光滑、質(zhì)軟，活動， 無充血。左后鼻孔處可見有一灰白色新生物。兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁無紅腫及壓痛。左耳鼓膜緊張部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無異常。血、尿常規(guī)無特殊，糞鏡檢見鉤 蟲卵及蛔蟲卵少許。最后診斷(1992-2-17) 初步診斷.篩竇上頜竇炎，慢性，雙1.慢性篩竇上頜竇炎，雙.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左.單純型化膿性中耳炎，慢性，右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右.腸鉤蟲病4.消化性潰瘍？.腸蛔蟲病5.腸鉤蟲病.腸蛔蟲病病程記錄1992-2-11

25、患者男性，39歲。雙鼻流涕10年，曾作過兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)二次及右上頜竇根治術(shù)一 次。術(shù)后癥狀改善。近2個月來又出現(xiàn)鼻阻塞，膿涕多。檢查見左鼻腔塞滿灰白色息肉樣新生物，表面有少許粘膿性分泌物。根據(jù)病史，最初癥狀為流清涕，隨后出現(xiàn)鼻息肉，繼之流膿涕，可以認為：患者初系變 態(tài)反應(yīng)性鼻炎，繼發(fā)鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎(有過敏性成分)，因而導致手術(shù)后鼻息肉復發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以利引流；為防止其復發(fā)，應(yīng)同時清除篩竇病灶，并給予抗過敏治療。腸道鉤蟲病及蛔蟲病， 可服丙苯咪吵治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-12 上午10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病

26、人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗均正常。右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術(shù)治療，待左側(cè)鼻息肉治療結(jié)束后， 可進行轉(zhuǎn)換療法。同意明晨施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)，并送病理檢查。目前給予鼻炎片、息斯敏內(nèi)服；1%味喃西林麻黃素生理鹽水、 0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術(shù)目的與效果，病人及家屬均同意手術(shù)。鐘又嵐/許文敏手術(shù)記錄手術(shù)日期 1992年2月13日 開始8: 00結(jié)束10: 30術(shù)前診斷 1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左術(shù)后診斷 1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左(1992-2-17)手術(shù)名稱 左鼻息肉摘除+篩竇刮除術(shù)手術(shù)

27、者 陳大英 鐘又嵐麻 醉 1% 丁卡因表面麻醉麻醉者鐘又嵐手術(shù)經(jīng)過 斜坡臥位，皮膚用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，鋪無菌巾單。以1%丁卡 因麻黃素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉篩前神經(jīng)、鼻后上外側(cè)神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)。5min后再更換一次丁卡因棉片，再過 5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除 約拇指頭大小兩塊組織，見中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后， 用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進入篩竇內(nèi)，見篩竇小房粘膜呈息肉樣、表面光滑、質(zhì)軟，均一一刮除，并 用麥粒鉗鉗出殘留息肉， 較徹底地清除了病灶組織。 再次檢查無殘留的息肉， 無活動性出血， 鼻腔通氣改善，用凡士林紗條3根填塞

28、鼻腔，術(shù)畢安返病房。術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，患者合作。術(shù)中未見完整的中鼻甲組織，僅留有少許殘余邊緣。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13 術(shù)后病程記錄上午10時在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭 大、半透明灰白色組織后，見中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進入篩竇內(nèi)，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術(shù)記錄。術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，術(shù)畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-14 術(shù)后第1天。一般情況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正常，如 常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓迫血止。

29、左鼻腔滴入1%味喃西林麻黃素生理鹽水及10%弱蛋白銀液，3/do繼續(xù)觀察。鐘又嵐/許文敏1992-2-17 下午病理報告（檢驗告 34012,見第354頁）：左鼻腔取出的組織，見粘膜 下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細胞散在浸潤。診斷為鼻息肉（纖維型）?；颊咴形笣兪?，經(jīng)胃腸銀餐造影復查，未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18 病程小結(jié)患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后第5天。左鼻腔無斷發(fā)性出血及殘留的息肉，體溫正常。鼻通氣改善。病理報告為鼻息肉（纖維型），鼻腔滴入1%味喃西林麻黃素鹽水及 10%弱蛋白銀液3/d,應(yīng)預(yù)防鼻甲與 鼻中隔粘膜間發(fā)生粘連， 待癥狀改善后，或出院后門診左上頜竇穿刺檢查， 以便進一步治療 上頜竇病變。腸鉤蟲病及蛔蟲病經(jīng)服丙苯咪吵治療后，經(jīng)檢糞未見蟲卵。鐘又嵐/許文敏1992-2-19 交班記錄趙志堅，男，39歲，因兩側(cè)持續(xù)鼻流涕 10年，近4年來黃膿涕多。