呼吸困難幻燈片

1、呼 吸 困 難呼吸困難是一種癥狀，即患者感到空氣不足，呼吸費力，呼吸困難或呼吸時有不舒服的感覺。患者的主訴常是氣短、氣喘、胸悶、空氣不夠用等。緊張的體力勞動、體育運動和情緒激動時也可出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象，這是正常的生理代償。在日常的生活活動，如走路，一般速度上樓，吃飯，穿衣，甚至休息時出現(xiàn)呼吸困難，則是病理性的呼吸困難。呼吸困難也是一種體征，即客觀可以發(fā)現(xiàn)患者有呼吸費力，呼吸頻率、深度及節(jié)律出現(xiàn)異常，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸及呼吸輔助肌參加呼吸運動等。呼吸困難的癥狀和體征可以一致，即病人自述有氣喘、氣短等，檢查者可見到病人有呼吸費力及呼吸頻率、節(jié)律、深度等改變客觀現(xiàn)象。呼吸困難的癥狀

2、和體征也可分離，即病人可有癥狀而無體征，或有體征而無癥狀，或癥狀與體征的嚴重程度不一致?！静∫颉亢粑щy主要由于機體對通氣的需要超過呼吸器官的通氣能力所引起。呼吸困難由呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神疾病引起。呼吸困難是： 呼吸衰竭， 心力衰竭 的主要癥狀和體征。呼吸困難最常見的病因是： 呼吸系統(tǒng)疾病。 循環(huán)系統(tǒng)疾病。1.呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞。支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病等。 氣道阻塞引起通氣功能障礙。 肺臟疾病如肺炎、肺氣腫、肺膿腫、肺結(jié)核、肺梗死、肺腫瘤、肺不張、肺水腫、肺瘀血、彌漫性肺間質(zhì)疾病等。肺臟疾病主要

3、引起呼吸面積減少，造成換氣及通氣功能障礙。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁炎癥、嚴重胸廓畸形、廣泛的胸膜粘連增厚、大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、胸膜結(jié)核、外傷等引起胸廓活動障礙。胸廓活動障礙造成換氣功能及通氣功能障礙。神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)病變累及頸髓，急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌。藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。神經(jīng)肌肉疾病主要引起通氣功能障礙。膈運動障礙膈麻痹、高度鼓腸、大量腹腔積液、胃擴張、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。妊娠末期。膈運動障礙造成換氣功能及通氣功能障礙。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和/或右心衰竭、心包填塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。3.中毒各種中毒均可引起。如：糖尿病酮癥酸中

4、毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲劑中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。4.神經(jīng)精神性疾病引起呼吸中樞功能障礙的顱腦疾病，如：腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、各種腦炎及腦膜炎等。神經(jīng)功能性疾病，如：癔病等。5.血液病常見于：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等?！緳C理與臨床表現(xiàn)】按發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)，可將呼吸困難分為：一、肺源性呼吸困難二、心源性呼吸困難三、中毒性呼吸困難四、血源性呼吸困難五、神經(jīng)精神性呼吸困難一、肺源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)的各個器官的疾病均可引起呼吸困難。 1.發(fā)生機理通氣功能、換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和/或二氧化碳潴留引起呼吸困難。通氣功能障礙造成動脈血二

5、氧化碳分壓升高，氫離子濃度升高，直接剌激呼吸中樞或剌激頸動脈體和主動脈弓的化學(xué)感受器，通過神經(jīng)反射作用于呼吸中樞，引起呼吸困難。通氣功能障礙還可造成動脈血氧分壓降低而引起呼吸困難。換氣功能障礙導(dǎo)致動脈血氧分壓降低，缺氧直接剌激呼吸中樞或剌激頸動脈體和主動脈弓的化學(xué)感受器，通過神經(jīng)反射作用于呼吸中樞，引起呼吸困難。 缺氧亦可造成代謝性酸中毒，血中氫離子濃度升高而引起呼吸困難。由于呼吸阻塞或狹窄致使肺泡膨脹或陷閉，迷走神經(jīng)受強烈剌激興奮性增高，赫布（Hering-Breuer）反應(yīng)增強，引起呼吸困難。肺源性呼吸困難的發(fā)生機理 2.臨床表現(xiàn)臨床上分為:吸氣性呼吸困難特點：吸氣費力?；颊哧愂鑫鼩鈺r費力

6、。客觀可見患者吸氣期延長（正常的呼吸動作是吸氣期短，呼氣期長），呼吸緩慢，吸氣費力。嚴重時，吸氣期有胸廓上舉，吸氣的呼吸輔助肌（胸鎖乳突肌、斜方肌、肋間肌等）參與呼吸動作。 吸氣時在胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及腹上角出現(xiàn)凹陷，稱為“三凹征”?！叭颊鳌敝饕怯捎诤粑O度用力，胸腔負壓增加所致。有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴，不用聽診器，靠近患者就可聽到。三凹征常見于大的氣道梗阻或狹窄。如：喉部疾病 喉水腫、喉炎、喉痙攣、白喉、喉腫瘤和喉結(jié)核等。氣管或主支氣管疾病 支氣管肺癌、氣管旁淋巴結(jié)（腫瘤或結(jié)核）腫大、甲狀腺腫大，主動脈瘤等壓迫氣管、主支氣管或氣管異物、大型痰栓等。呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力。

7、患者陳述呼氣時費力?？陀^可見患者呼氣動作緩慢，呼氣時相動作延長，撅嘴呼氣（荷包嘴，purse lip）。 嚴重時患者取坐位，兩手前撐，兩肩聳起，呼氣的呼吸輔助?。ū抽熂?、腹肌等）參與呼氣動作。胸廓呈桶狀，肋間隙飽滿，肋骨水平（胸腔過度充氣狀態(tài)）。呼氣期胸腔內(nèi)壓增加，可使頸靜脈怒張。聽診可發(fā)現(xiàn)呼吸音的呼氣時相延長，呼氣性哮鳴音。在吸氣期亦可有“三凹征”。主要由于胸腔過度充氣狀態(tài)時，胸腔負壓增大，吸氣時負壓又加大。呼氣性呼吸困難主要由于肺泡、肺組織彈性減弱和/或小氣道痙攣和炎癥所致阻塞、狹窄。常見于：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、喘息型慢性支氣管炎及彌漫性泛細支氣管炎等?；旌闲院粑щy特點：呼氣與吸氣

8、均費力。呼吸淺而快，即呼吸頻率減慢，深度變淺。伴有呼吸音的改變：呼吸音減低或消失，病理性呼吸音?；旌闲院粑щy主要由于肺組織或胸膜病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、廣泛肺纖維化、大面積肺梗死、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)疾病、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液及張力性氣胸等。二、心源性呼吸困難各種疾病所致的左心衰竭和右心衰竭均可出現(xiàn)呼吸困難。左心衰竭的呼吸更為嚴重。 左心衰竭 左心衰竭的主要臨床表現(xiàn)是 呼吸困難 1.主要原因是肺瘀血和肺泡彈性降低，其機制是：肺瘀血 使肺泡張力增高，剌激肺牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射地興奮呼吸中樞。肺瘀血 使氣體彌散功能降低，即換氣功能障礙使血

9、氧分壓降低。肺瘀血 使肺泡活動減弱，肺活量減低，即通氣功能障礙，血中二氧化碳增高，血氧分壓降低。肺循環(huán)壓力升高，對呼吸中樞的剌激增強。皮層下的呼吸中樞與心血管運動中樞都在腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，解剖部位相近，一些呼吸反射和血管運動反射同時出現(xiàn)。 2.心源性呼吸困難的特點：有引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因，如如風(fēng)濕性心臟病，高血壓性心臟病，冠狀動脈硬化性心臟病等。兩肺底或全肺出現(xiàn)濕性啰音。應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后，呼吸困難癥狀消失或好轉(zhuǎn)。呈混合性呼吸性困難。呼吸困難與體力活動有關(guān)，體力負荷較多時出現(xiàn)呼吸困難，或呼吸困難加重，而在休息時呼吸困難減輕或消失。臨床根據(jù)呼吸困難與體力負荷的關(guān)系進行

10、心功能分級。呼吸困難與體位有關(guān)，平臥時呼吸困難出現(xiàn)或加重，坐位或半臥位時呼吸困難減輕或消失。嚴重的患者只能坐在靠背椅上入睡。又稱為端坐呼吸。需要在患者背部墊放的枕頭的數(shù)目，可作為端坐呼吸嚴重程度的標志。端坐呼吸的發(fā)生機制：坐位時因重力作用，使血液和水腫液聚積于腹部及下肢，從而減少回心血量，減輕肺瘀血。坐位有利于膈肌活動，并可增加肺活量（可較臥位增加1030），從而改善通氣功能。 3.陣發(fā)性夜間呼吸困難又稱心源性哮喘（cardic asthma）。陣發(fā)性夜間呼吸困難是心源性呼吸的特點之一。陣發(fā)性夜間呼吸困難是由于左心功能不全引起的急性肺瘀血所致。夜間陣發(fā)性呼吸困難的表現(xiàn)：大多在夜間熟睡后12小時

11、，突然因胸悶、氣短而驚醒，被迫坐起，輕者數(shù)至數(shù)十分鐘后癥狀消失。重者可有氣喘、哮鳴音、肺底濕啰音或雙肺滿布中小水泡音、發(fā)紺、心率加快、奔馬律、咯粉紅色泡沫樣痰。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制：夜間眠時迷神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，心輸出量下降，造成肺瘀血。平臥位時膈肌上移，肺活量下降，使通氣量減少。平臥位時下半身靜脈回心血量增多，加重肺瘀血。 睡眠時呼吸中樞敏感性降低，對肺瘀血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當瘀血加重，缺氧嚴重時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。夜間陣發(fā)性呼吸困難見于：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。主動脈關(guān)閉不全。冠心病。高血壓心臟病等。 特別應(yīng)注意 與支氣管哮喘相鑒別。 右

12、心衰竭右心衰竭嚴重時可有呼吸困難，但其主要表現(xiàn)是全身性水腫。右心衰竭的呼吸困難的程度較左心衰竭輕。右心衰竭的呼吸困難主要原因是體循環(huán)瘀血所致。右心衰竭呼吸困難的機理：右心房與上腔靜脈壓力因體循環(huán)瘀血而壓力升高，剌激壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞。血氧分壓降低，血中乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，剌激呼吸中樞。肝腫大、腹水及胸水使呼吸運動受限，而影響通氣功能。右心衰竭引起的呼吸困難見于：慢性肺源性心臟病。某些先天性心臟病?；蛴勺笮乃ソ甙l(fā)展而來。此外，還見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。心包積液引起呼吸困難的主要機制:大量心包積液致心包壓塞或心包增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)瘀血

13、所致。三、中毒性呼吸困難 1.急性感染各種急性感染時，因毒血癥及體溫升高，剌激呼吸中樞，使呼吸加快出現(xiàn)呼吸困難。見于各種原因的高熱和敗血癥。中毒性呼吸困難 2.代謝性酸中毒 血中大量酸性代謝產(chǎn)物聚積，剌激呼吸中樞及周圍化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，產(chǎn)生呼吸困難。深而有規(guī)律的呼吸，稱為酸中毒性呼吸，又稱Kussmaul呼吸。病人多有昏迷，在氣管內(nèi)往往有分泌物潴留，故呼吸時有鼾聲。 3.藥物中毒嗎啡、巴比妥類和有機磷殺蟲藥等中毒抑制呼吸中樞?；杳詴r呼吸道分泌物聚積和氣道痙攣。上述二種原因均引起呼吸困難。藥物中毒呼吸困難的特點是：有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史。呼吸緩慢、變淺，伴有呼吸節(jié)律的改變，如潮式呼吸或間

14、停呼吸。潮式呼吸或間停呼吸由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸反饋系統(tǒng)失常。潮式呼吸和間停呼吸還見于中樞神經(jīng)疾病和糖尿病酮中毒等。 4.其他：亞硝酸鹽和苯胺類中毒使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白，失去攜氧功能致組織缺氧。一氧化碳中毒一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜氧能力導(dǎo)致缺氧。氰化物和含氰化物多的苦杏仁、木薯中毒 氰離子抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞的呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧。上述中毒均可引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。四、血源性呼吸困難 1.重度盆血(Hb60d/L)，高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥紅細胞攜氧能力降低引起血氧含量下降?；颊吆粑l率快而淺，心率快，稍

15、活動或情緒激動即出現(xiàn)氣促。 2.大出血或休克由于有效血容量減少，動脈血壓下降，通過頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器，反射剌激呼吸中樞引起呼吸困難。呼吸頻率快。五、神經(jīng)精神性呼吸困難 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變重癥顱腦病變，如顱內(nèi)壓升高、腦瘤、腦出血、腦外傷等。因呼吸中樞血液供給減少，或直接受到壓力或病變的剌激，而出現(xiàn)呼吸困難。呼吸慢而深，常伴有呼吸節(jié)律的改變?nèi)绾粑?jié)律不整，雙吸氣（抽泣樣呼吸），潮式呼吸，間停呼吸、呼吸遏止（吸氣突然停止）等。有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)征狀和體征。 2.癔病特點是呼吸頻數(shù)，達60100次/分，表淺。又稱為獵犬樣呼吸，可困過度換氣出現(xiàn)胸痛及呼吸性堿中毒而發(fā)生手足搐搦癥。 3.神經(jīng)官能

16、癥嘆息樣呼吸，患者主訴有呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)。特點：在一定的時間內(nèi)出現(xiàn)一次短吸氣后深呼氣，伴有嘆氣聲，呼氣后自感悶等癥狀短暫緩解。 4.中樞性過度換氣一種嚴重的呼吸狀態(tài)，由于中腦下部或橋腦上部損害引起，患者常伴有木僵或昏迷，呼吸頻率100次/分，給氧不能改善，可伴有呼吸性堿中毒的癥狀?！景殡S癥狀及體征】1.發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘、心原性哮喘。2.驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。3.伴發(fā)熱，見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥及出血、咽后壁膿腫等。4.伴一側(cè)胸痛，見于大葉肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等。5.伴咳嗽及膿痰，見于