危重病評(píng)分課件

1、ICU常用評(píng)分APACHE II 評(píng)分 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理評(píng)分年齡評(píng)分 慢性健康評(píng)分急性生理評(píng)分 （Acute Physiology Score, APS）基本原則 :APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值 對(duì)于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最高值或最低值 同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值 具體說明體溫：原文指肛溫，國(guó)內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加 0.3 或 0.5 度進(jìn)行評(píng)分，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加誤

2、差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動(dòng)脈壓：如果護(hù)理記錄中沒有記錄平均動(dòng)脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算（收縮壓高時(shí)平均動(dòng)脈壓不一定高，反之亦然 ）心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH、血鈉、血鉀、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者 。 注意：肌酐過低也有分 (SCr 0.6 mg/dL 或 53 mol/L 時(shí)為 2 分) 急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評(píng)分后將分值 x 2，而非將肌酐數(shù)值 x 2后再進(jìn)行評(píng)分 急性腎功能衰竭 的定義為： 每日尿量 1.5 mg/dL 或 132.6 mol/L，且未接受長(zhǎng)期透析（腹膜透析或血液

3、透析）氧合：FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評(píng)價(jià)氧合 1. 如 FiO2 0.5，根據(jù) PaO2 進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測(cè) FiO2 的準(zhǔn)確性不會(huì)影響評(píng)分結(jié)果 2. 如 FiO2 0.5，根據(jù) A-aDO2 進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測(cè) FiO2 將影響計(jì)算值以及氧合評(píng)分結(jié)果 采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)需要估測(cè)FiO2此時(shí)可采用經(jīng)驗(yàn)公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 40 mmHg) 或 呼吸機(jī)依賴 腎臟 接受長(zhǎng)期透析治療 免疫功能 應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，如免疫功能抑制治療，化療，放療，長(zhǎng)期或近期使用大劑量激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS 最終

4、APACHE II 評(píng)分 = 急性生理評(píng)分 + 年齡評(píng)分 + 慢性健康評(píng)分 APACHE II 評(píng)分的理論最高值為 71 分 預(yù)期病死率的計(jì)算根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 評(píng)分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù))其中：R 為預(yù)期病死率（病死率指住院病死率而非ICU病死率 ） 計(jì)算 APACHE II 評(píng)分判斷是否為急診手術(shù) 急診手術(shù) 定義為：由計(jì)劃手術(shù)開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)確定入ICU的診斷分類系數(shù)（或權(quán)重） APACHEAPACHE由APS、年齡評(píng)分和CHS三部分組成，每一部分的評(píng)分細(xì)則（

5、或項(xiàng)目）和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面： 每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE高（例如APS為0252分，年齡為024分，CHS為023分，總分為0299分），且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴(kuò)大了急性生理學(xué)評(píng)分的項(xiàng)目，APS在APACHE基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。APACHE

6、神經(jīng)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) * 表示不常見和不可能的臨床組合APS中的pH和PaCO2兩項(xiàng)不能單獨(dú)計(jì)分，而是由二者的組合共同決定分值。為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時(shí)內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。年齡評(píng)分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE有較大提高。APACHE年齡及慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對(duì)機(jī)體健康儲(chǔ)備評(píng)定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計(jì)分。APACHE患者死亡危險(xiǎn)性預(yù)計(jì)公式為L(zhǎng)n (R/1R)= APACHE總分0.0537患者入ICU的主要

7、疾病分值入ICU前接受治療的場(chǎng)所分值。其中疾病分值A(chǔ)PACHE的病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相似，只是APACHE將疾病種類及其對(duì)應(yīng)的分值（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）增加到75項(xiàng)。APACHE和APACHE對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)都有較滿意的結(jié)果,有人證實(shí)APACHE更接近實(shí)際死亡率，APACHE的預(yù)測(cè)值較實(shí)際病死率偏高,特別在低分段更是如此Sequential Organ Failure Assessment(SOFA評(píng)分)Sepsis-related Organ Failure (SOFA) ScoreEuropean Society of Intensie Care Medicine (ESICM), 1994SOFA創(chuàng)建的

8、原則在于：尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙或衰竭，同時(shí)能評(píng)價(jià)從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度，能在臨床研究中反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展，由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。SOFA評(píng)分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展并評(píng)價(jià)發(fā)病率，它所采用的變量均為持續(xù)變量，具有客觀、簡(jiǎn)單、容易獲得及可靠的特點(diǎn)，對(duì)所評(píng)價(jià)的器官功能有特異性，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能以常規(guī)的方法每天檢測(cè)，并避免了有創(chuàng)性的操作。MODS評(píng)分MODS評(píng)分是Marshall等于1995年提出的，又稱Marshall評(píng)分。其目的主要是對(duì)MODS患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行針對(duì)性的量化評(píng)估。MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是

9、在能夠反映每一器官功能狀況的眾多的生理變量中，選出一個(gè)最能準(zhǔn)確反映該器官功能狀況的最佳變量。MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)器官衰竭分?jǐn)?shù)01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）301226-300151-22576-15076腎臟（Cre ，umol/L）100101-200201-350351-500 500肝臟（膽紅素，umol/L）2021-6061-120121-240 240PAHR 【 HR*（CVP/MAP）】1010.1-1515.1-2020.1-30 30血液系統(tǒng)（PLT，109/L） 1501501005020神經(jīng)系統(tǒng)（GCS）1513-1410-127-96特定器官功能障礙評(píng)分是指對(duì)特

10、定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，心力衰竭評(píng)分，重癥胰腺炎評(píng)分，DIC評(píng)分，腎功能衰竭評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分等Ranson評(píng)分入院時(shí)入院后48小時(shí)年齡55歲紅細(xì)胞壓積下降10%白細(xì)胞16*109/LBUN上升1.8mmol/L血糖11.2mmol/L血鈣350U/LPaO2250U/L鹼缺失4mmol/L液體隔離或喪失6LMAP3分，SAP3分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分DIC評(píng)分主要是用于確診DIC、評(píng)價(jià)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)測(cè)預(yù)后。常見評(píng)分方法有兩種，一種是國(guó)際血栓和止血委員會(huì)（ISTH）制定的標(biāo)準(zhǔn)，一種是DIC委員會(huì)推薦的DIC積分法。DIC委員會(huì)推薦的積分診斷標(biāo)準(zhǔn)失代償期DIC（顯性）診斷標(biāo)準(zhǔn)

11、代償性DIC（非顯性）診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病存在不存在2分0分2分0分血小板（109/L）100100500分1分2分0分1分動(dòng)態(tài)觀察，升-1分，穩(wěn)定0分，降+1分SMFC/FDP不升中度升高高度升高0分2分3分0分1分動(dòng)態(tài)觀察，降-1分，穩(wěn)定0分，升+1分凝血酶原時(shí)間未延長(zhǎng)或延長(zhǎng)3s延長(zhǎng)3-6s延長(zhǎng)6s0分1分2分0分延長(zhǎng)3者1分動(dòng)態(tài)觀察，縮短-1分，穩(wěn)定0分，延長(zhǎng)+1分纖維蛋白原1g/L1g/L0分1分特殊檢查：AT正常-1分，下降+1分，血小板正常-1分，下降+1分TAT正常-1分，下降+1分PAP正常-1分，下降+1分TAFI正常-1分，下降+1分備注1、判斷標(biāo)準(zhǔn)：5分，符合顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

12、，每天重復(fù)測(cè)定并積分，動(dòng)態(tài)觀察。2-5分，提示非顯性DIC，每天重復(fù)測(cè)定并積分，動(dòng)態(tài)觀察。2、SFMC可溶性纖維蛋白蛋白單體復(fù)合物 AT抗凝血酶復(fù)合物 TAT凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物 PAP纖溶酶激活纖維蛋白溶解抑制因子肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)最早由Child于1964年提出，肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)臨床生化指標(biāo)分級(jí)123肝性腦病無1234腹水無輕度中重度SB（ummol/L）51白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時(shí)間（INR）1.5或凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)（秒）1

13、3466備注如果是PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）或PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）： 總膽紅素（umol/L）：1768為1分，68170為2分，170為3分； 總分56分79分 10分(包括10分） 分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)鎮(zhèn)靜評(píng)分 臨床狀態(tài)Clinical StatusScore焦慮，激動(dòng)或不安1合作，服從及安靜2入睡僅對(duì)命令反應(yīng)3入睡，對(duì)輕度搖晃或的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對(duì)傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對(duì)上述刺激無反應(yīng)6Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 狀態(tài)水平無法喚醒1對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無反應(yīng)2對(duì)聲音無反應(yīng)3清醒，安靜4激動(dòng)5機(jī)械通氣患者的Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值定義描述7危險(xiǎn)噪動(dòng)拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常噪動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5噪動(dòng)焦慮，或身體噪動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡(jiǎn)單指令，但以迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比適用范圍評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Rams