肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的護(hù)理常規(guī)附答案

1、肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的護(hù)理常規(guī)復(fù)制慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)一、定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。慢性心力衰竭是臨床極為常見(jiàn)的危重癥，常是所有不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰、浮腫、尿少等。二、治療原則治療目的是改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，防止臨床綜合征的進(jìn)展。（一）病因治療去除基本病因及誘發(fā)因素,改善生活方式。（二）減輕心臟負(fù)荷休息；控制鈉鹽、水分?jǐn)z入；使用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張劑。（三）增加心臟排血量洋地黃類藥物、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、受體阻滯劑

2、、醛固酮拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑。（五）抗凝和抗血小板治療（六）其 他心臟再同步化治療心臟移植等。二、護(hù) 理（一）按心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)（二）與本病相關(guān)的其他護(hù)理1.評(píng)估要點(diǎn)（1）健康史及相關(guān)因素有無(wú)高血壓、心律失常、心肌梗死、肺心病、糖尿病等相關(guān)病史。發(fā)病前有無(wú)誘因，如感染、心律失常、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、用力排便等。（2）癥狀、體征1)左心功能不全表現(xiàn) 呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、夜尿增多甚至少尿，聽(tīng)診可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律、肺底濕啰音等。2)右心功能不全表現(xiàn) 納差、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)紺、少尿，呼吸困難、頸靜脈怒張水腫、胸腹水等。3）全心衰 見(jiàn)于心臟病晚期，同時(shí)具有左心衰和右心衰

3、表現(xiàn)。心功能分級(jí)級(jí) 體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心絞痛。即心功能代償期。級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱I度或輕度心衰。級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀，亦稱度或中度心衰。IV級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱度或重度心衰。心功能分期階段A 心衰高危人群，但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀。階段B 有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無(wú)心衰癥狀或體征。階段C 有結(jié)構(gòu)性心勝病，曾有或現(xiàn)有心衰癥狀。階段D 存在需要特殊干預(yù)治療的頑固性心衰。（3）并發(fā)癥 肺部感染、血

4、栓形成、栓塞、心源性肝硬化、電解質(zhì)紊亂等。（4）輔助檢查 了解血常規(guī)、腦納肽(可作為心衰嚴(yán)重程度的判定指標(biāo)）、血生化全套、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片檢查等陽(yáng)性結(jié)果。（5）心理社會(huì)支持狀況。2.護(hù)理措施（1）飲食管理 根據(jù)患者心功能水平、水腫程度、尿量及血電解質(zhì)情況限鹽限水。心衰度者，每日鈉攝入量限制在2g左右，度者應(yīng)限制在1g(相當(dāng)于氯化鈉2.5g)，度應(yīng)限制在0.4g，應(yīng)用利尿劑剛時(shí)鈉鹽限制可適當(dāng)放寬，戒煙限酒。疑有酒精性心肌病者，絕對(duì)戒酒。（2）氧療護(hù)理 根據(jù)病情選擇合適的氧療方式，觀察發(fā)紺情況，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。（3）用藥護(hù)理 使用利尿劑時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)低血鉀表

5、現(xiàn)，定時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)濃度，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀；使用洋地黃藥物時(shí)警惕發(fā)生洋地黃中毒；使用非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物時(shí)觀察心率、心律變化。（4）排便護(hù)理 飲食中適當(dāng)增加粗纖維食物，避免用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開(kāi)塞露。3.并發(fā)癥護(hù)理（1）肺部感染 可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶等。（2）血栓形成 以下肢深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)。（3）栓塞 見(jiàn)第八節(jié)急性冠狀動(dòng)脈綜合征護(hù)理。（4）心源性肝硬化 表現(xiàn)為呼吸困難、食欲減退、黃疸、大量腹水脾臟增大等。一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)病情合理安排體息與活動(dòng)，飲食宜高蛋白、高維生素、易消化，少量多餐，限制水鈉攝人，遵醫(yī)囑使用利尿劑，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)酸堿平衡情況，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行腹

6、腔穿刺引流術(shù)。（5）電解質(zhì)紊亂 以低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見(jiàn)。四、出院指導(dǎo)1.自我監(jiān)測(cè) 注意體重變化，若有足踝部水腫、氣急加重、夜尿增多、厭食、上腹飽脹感等心衰復(fù)發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)立即就診。2.休息與活動(dòng) 保證充足睡眠和休息，活動(dòng)時(shí)以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。3.用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，避免擅自停藥及隨意增減劑量。服用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，若脈率60次/分不可服藥，若脈率增快、節(jié)律改變并出現(xiàn)厭食，應(yīng)警惕洋地黃毒性反應(yīng)，須及時(shí)就醫(yī)；服用利尿劑時(shí)觀察尿量變化，定時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)。4.避免誘因 少量多餐，避免過(guò)飽，根據(jù)患者心功能水平、水腫程度、尿量及血電解質(zhì)情況限鹽限水，戒煙限酒，保持大便通暢；注

7、意保暖，預(yù)防感冒，必要時(shí)接種流感和肺炎球菌等疫苗。5.定期復(fù)診。急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)一、定 義急性心力衰竭(acute heart failure)簡(jiǎn)稱急性心衰，是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上的急性血流動(dòng)力學(xué)異常,導(dǎo)致以急性肺水腫、心源性休克為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。二、治療原則（一）控制心衰,改善臨床癥狀（二）確定并治療誘因（三）診斷和治療基本病因三、護(hù) 理（一）按心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)（二）與本病相關(guān)的其他護(hù)理1.評(píng)估要點(diǎn)(1)健康史及相關(guān)因素1)有無(wú)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌損害、慢性心力衰竭、心臟瓣膜狹窄、感染性心內(nèi)膜炎等心臟疾病。2)有無(wú)甲亢危象、貧血、敗血癥、哮喘、急性肺栓塞

8、、快速大量輸液、手術(shù)、吸毒、酗酒等。(2)癥狀體征1)患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰。2)聽(tīng)診心率增快，甚至可聞及兩肺濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽(tīng)到舒張期奔馬律。(3)輔助檢查 了解血常規(guī)、血生化全套、腦鈉肽（可作為心衰嚴(yán)重程度的判定指標(biāo))、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片檢查等陽(yáng)性結(jié)果。(4)心理社會(huì)支持狀況。2.護(hù)理措施(1)體位管理 絕對(duì)臥床休息，取坐位，雙腿下垂。(2)呼吸道管理 保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)正壓通氣吸氧，維持經(jīng)皮氧飽和度95%慢性阻塞性肺疾病患者90%)。(

9、3)維持循環(huán)穩(wěn)定1)遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等情況。2)迅速建立靜脈通道，控制輸液速度和輸液量，防止心衰加重。3)遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。四、出院指導(dǎo)1.自我監(jiān)測(cè) 若出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、不能平臥等，應(yīng)及時(shí)就診。2.疾病知識(shí)宣教 針對(duì)基礎(chǔ)病因繼續(xù)治療；指導(dǎo)患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，告知急救電話號(hào)碼、緊急就診的途徑和方法；輸液前主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明病情。3.飲食指導(dǎo) 宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝人,忌飽食。避免心臟前后負(fù)荷加重的因素。4.休息與活動(dòng) 鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)

10、增加活動(dòng)量。5.用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或隨意增減劑量。 6.定期復(fù)診?；拘畔ⅲ壕仃囄谋绢} *姓名：_工號(hào)：_職稱:_1.慢性心力衰竭最常見(jiàn)的誘因是（ ） 單選題 *A.情緒激動(dòng)B.呼吸道感染(正確答案)C.妊娠D.體力活動(dòng)過(guò)重E.高鹽飲食2.符合右心衰竭的表現(xiàn)是（ ） 單選題 *A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.下肢水腫(正確答案)C.交替脈D.咯粉紅色泡沫痰E.兩肺濕羅音3.患者女，50歲。因心力衰竭入院，診斷為心功能級(jí)?；颊邞?yīng)表現(xiàn)為（ ） 單選題 *A.不能從事任何體力活動(dòng)B.日?；顒?dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后緩解(正確答案)C.輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后不易緩解D.一般活動(dòng)不引起疲

11、乏，呼吸困難E.休息時(shí)即有呼吸困難4.左心衰竭最主要的癥狀是（ ） 單選題 *A.咳嗽B.咳痰C.咯血D.呼吸困難(正確答案)E.頭暈、心悸5.地高辛用于治療心力衰竭時(shí)，最常見(jiàn)的心率失常是（ ） 單選題 *A.房顫B.房撲C.室顫D.室撲E.室性期前收縮(正確答案)6.提示左心衰體征的脈搏是（ ） 單選題 *A.脈搏短細(xì)B.緩脈C.奇脈D.交替脈(正確答案)E.水沖脈7.導(dǎo)致左心衰竭癥狀的原因主要是（ ） 單選題 *A.高血壓B.肺循環(huán)淤血(正確答案)C.體循環(huán)淤血D.循環(huán)血量減少E.心室重構(gòu)8.張女士，36歲。有慢性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病史。近日輕度活動(dòng)即感心悸、氣促。經(jīng)護(hù)理評(píng)估此患者心功

12、能分級(jí)為（ ） 單選題 *A.I級(jí)B.級(jí)C.級(jí)(正確答案)D.級(jí)E.不能確定9.左心功能不全最早出現(xiàn)的呼吸困難是（ ） 單選題 *A.端坐呼吸B.陣發(fā)性夜間呼吸困難C.急性肺水腫D.勞力性呼吸困難(正確答案)E.心源性哮喘10.慢性左心衰竭最典型的臨床表現(xiàn)是（ ） 單選題 *A.勞力性呼吸困難B.夜間陣發(fā)性呼吸困難(正確答案)C.端坐呼吸D.咳嗽、咳痰E.嗜睡11.患者女性，79歲。因間斷胸悶1周，1天前于夜間突然被迫坐起，頻繁咳嗽，嚴(yán)重氣急?？却罅糠奂t色泡沫痰，既往患冠心病十年?？紤]其發(fā)生左心衰、急性肺水腫，為減輕呼吸困難首先應(yīng)采取的護(hù)理措施是（ ） 單選題 *A.高濃度吸氧B.利尿，低鹽飲

13、食C.端坐，雙腿下垂(正確答案)D.平臥，抬高雙腿E.皮下注射嗎啡12.患者，女性，50歲。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困難加重，既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭。醫(yī)生考慮患者有急性左心衰，其咳嗽、咳痰的性質(zhì)是（ ） 單選題 *A.白色漿液樣痰B.偶爾咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰C.頻頻咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰(正確答案)D.偶爾咳嗽，咳白色泡沫狀痰E.痰中帶血絲13.你考慮患者的異常脈搏為（ ） 單選題 *A.間歇脈B.三聯(lián)律C.期前收縮D.細(xì)脈E.二聯(lián)律(正確答案)14.服用洋地黃類藥物前應(yīng)注意觀察病人的（ ） 單選題 *A.心率和心律(正確答案)B.血壓C.脈搏D.呼吸E.神志15.患者，

14、女性，61歲，因突然出現(xiàn)心悸、氣促，咳粉紅色泡沫痰急診。查體：血壓195/90mmHg，心率136次/分。護(hù)士應(yīng)首先備好的藥物是（ ） 單選題 *A.毛花苷C，硝酸甘油，腎上腺素B.硝普鈉，毛花苷C，呋塞米(正確答案)C.利多卡因，酚妥拉明，毛花苷CD.毒毛花苷K，硝普鈉，普萘洛爾E.硝酸甘油，毛花苷C，多巴酚丁胺答案解析：患者為急性左心衰竭表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，故選擇硝普鈉、毛花苷C(西地蘭)、呋塞米(速尿)。16.患者，女性，入院時(shí)查體肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，護(hù)士指導(dǎo)病人飲食，每日限制食鹽量不超過(guò)（ ) 單選題 *A.3.2gB.2g(正確答案)C.1.5gD.0

15、.8gE.0.7g答案解析：病人右心衰竭，應(yīng)低鹽飲食，成人進(jìn)食鹽量5g/天，但因合并水腫，按水腫要求2g/天，不包括食物內(nèi)自然含的氯化鈉。禁食腌制品，如：咸菜、咸肉、咸蛋、皮蛋、火腿、香腸及蝦皮等。17.(1720題共用題干)患者，女性，65歲，患風(fēng)濕性心臟病8年余，近日上呼吸道感染后出現(xiàn)乏力，稍事活動(dòng)就心悸、氣急，伴有乏力，食欲缺乏，肝區(qū)脹痛，雙下肢輕度水腫。查體：雙肺底濕啰音，肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，心率128次/分。29.護(hù)士為病人制定的休息活動(dòng)計(jì)劃是 單選題 *A.活動(dòng)不受限制B.從事輕體力活動(dòng)C.可在床上做輕微活動(dòng)D.臥床休息，限制活動(dòng)量(正確答案)E.嚴(yán)格臥床休息，半臥位答案解析：患者心功能級(jí)，同時(shí)雙肺濕啰音，下肢水腫，肝區(qū)脹痛，為全心衰竭表現(xiàn)，故臥床休息，限制活動(dòng)量。18.護(hù)士告誡病人不適宜的飲食是( ) 單選題 *A.低鹽飲食B.高纖維食物(正確答案)C.少食多餐D.禁煙酒E.禁食辛辣、刺激性食物答案解析：患者心功能級(jí)，全心衰竭，存在胃腸道及肝淤血，不宜進(jìn)食粗纖維食物，以防引起血管破裂出血19.用地高辛治療后，病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、黃視，護(hù)士查心率為45次/