麻醉和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控

1、關(guān)于麻醉與應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控第一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)激反應(yīng)是指機體受到各種傷害性刺激而發(fā)生的多種激素參與的全身反應(yīng)，它以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)功能增強為主要特點，是機體以對抗應(yīng)激性刺激的一種非特異性防御反應(yīng)。神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和凝血系統(tǒng)等均參與了應(yīng)激反應(yīng)。是心理和生理反應(yīng)的總和。 應(yīng)激反應(yīng)的概念第二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)的適宜強度 應(yīng)激反應(yīng)對機體有利，但如過強過久又會對機體造成危害，所以，應(yīng)激反應(yīng)既不可全無也不可過度，應(yīng)保持適宜強度。由于應(yīng)激反應(yīng)機制復(fù)雜，涉及系統(tǒng)廣泛，個體差異很大，適宜強度并非簡單語言所能概括。大量實踐

2、和研究認為適宜強度與生命重要器官代償潛能有關(guān)。第三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)的適宜強度 應(yīng)激反應(yīng)適宜強度應(yīng)與能量供需平衡的動態(tài)改變相適應(yīng)，以維持循環(huán)功能狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，保障臟器灌注，達到氧供與氧耗平衡，保護機體為目的。第四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激紊亂應(yīng)激反應(yīng)的程度與應(yīng)激原的刺激強度呈正相關(guān)，刺激越強反應(yīng)越強。但當刺激原過強時，機體往往不能做出適度的反應(yīng)，而出現(xiàn)應(yīng)激低下或應(yīng)激過度，統(tǒng)稱為應(yīng)激紊亂。會導(dǎo)致嚴重的繼發(fā)性損害，甚至危及生命。第五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)激素受體與應(yīng)激反應(yīng)皮質(zhì)激素受體在機體的生命活動中起著重要作用，

3、它是糖皮質(zhì)激素效應(yīng)的執(zhí)行者，參與機體的能量代謝。當受到強烈刺激時，機體生成和釋放大量的糖皮質(zhì)激素，通過其受體參與機體的應(yīng)激反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素還對整個機體的應(yīng)激反應(yīng)起重要的調(diào)控作用，并能抑制炎癥反應(yīng)。第六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響心血管系統(tǒng)麻醉手術(shù)應(yīng)激T1T4（心）心率血壓心肌收縮力T5Tn（腎上腺）兒茶酚胺心肌氧需氧供圍術(shù)期心肌缺血（梗塞）交感神經(jīng)興奮第七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響心血管系統(tǒng)麻醉手術(shù)應(yīng)激冠狀血管收縮心肌氧供交感神經(jīng)興奮心肌缺血 交感神經(jīng)興奮 小動脈收縮狹窄遠端冠狀心肌血流血栓形成冠狀動脈血壓、心率心肌氧需缺

4、血程度第八張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響各臟器血流灌注麻醉手術(shù)應(yīng)激腎臟等血流 皮膚、胃腸交感神經(jīng)興奮血流灌注維持心腦缺血缺氧性損害腎臟、胃腸等初期過久過強腎小球腎小管壞死胃粘膜受損+胃酸 腸屏障損害細菌毒素入血 急性腎衰 應(yīng)激性潰瘍MODS病生基礎(chǔ)第九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響 凝血系統(tǒng) 全麻大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)炎性介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)血小板活力血液凝固性早期高凝狀態(tài)微血管內(nèi)血栓形成凝血因子激活纖溶受損局部組織器官缺血缺氧第十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響呼吸 系統(tǒng)麻醉大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身耗氧量兒茶酚胺血管

5、通透性肺動脈壓血液凝固性血栓形成肺微血管ARDS第十一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響代 謝麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身能量需求對胰島素敏感性攝取利用葡萄糖能力血漿葡萄糖清除率持續(xù)高血糖脂肪供能葡萄糖脂肪氧化供能不全酮血酮尿pH肌蛋白分解加速負氮平衡第十二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 麻醉不能只滿足于無痛睡眠肌松,還需較好地控制 應(yīng)激反應(yīng)。一個成功的麻醉還應(yīng)包括： (1)阻斷向心的手術(shù)刺激,不僅保證術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn),而且 還要保持術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定。 (2)使術(shù)中和術(shù)后出血減少，減少輸血及其并發(fā)癥。 (3)可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛。 (4)控制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后循環(huán)呼吸并

6、發(fā)癥。 (5)可早期拔管,使病人獲得好的轉(zhuǎn)歸。麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響成功的麻醉？第十三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 全麻不能阻斷手術(shù)傷害刺激的上行性傳導(dǎo)。 安氟醚、異氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時兒茶酚胺的增加，而且強效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應(yīng)。 較多的研究表明，芬太尼可以減輕（而不是消除）氣管插管時心血管的應(yīng)激反應(yīng)。但阿片類藥主要作用是鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛作用僅是全麻的一個要素，麻醉深度不能隨芬太尼劑量的增加而增加，如鎮(zhèn)靜深度不夠可發(fā)生術(shù)中知曉。 丙泊酚有交感神經(jīng)抑制作用，可致外周血管擴張和麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響全身麻醉第十四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

7、 心臟抑制，且呈劑量和血藥濃度依賴性。依托咪脂對腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制，使病人應(yīng)激能力下降，但對心血管功能影響很小。咪唑安定對心血管系統(tǒng)影響輕微，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能。流噴妥鈉可使血漿皮質(zhì)醇降低，但不能抑制手術(shù)刺激引起的皮質(zhì)醇升高。氯胺酮和-羥可使血漿皮質(zhì)醇濃度升高。 常用的各種肌松劑不影響腎上腺皮質(zhì)激素分泌。 因此，全麻多采用復(fù)合麻醉，應(yīng)盡量提高監(jiān)測手段，保證足夠的麻醉深度，防止麻醉過淺；必要時可輔助能降低心血管應(yīng)激反應(yīng)的非麻醉類藥。 麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響全身麻醉第十五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 椎管內(nèi)麻醉可以阻斷交感神經(jīng)和部分副交感的傳入沖動，使外周血管擴張，心臟前后負荷

8、降低，上胸段（T1-5）硬膜外組滯還可改善心肌缺血區(qū)血流，提高心內(nèi)膜/心外膜的血流比，改善心肌氧的供需平衡。 硬膜外麻醉可完全阻斷下肢及下腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，然而不能阻斷上腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)已證明，上腹部手術(shù)時，如硬膜外阻滯達不到低位頸段就不能阻斷腹腔內(nèi)操作的反麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響椎管內(nèi)麻醉第十六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)，因為橫膈為上腹腔之頂，對橫膈機械的、化學(xué)的及熱刺激均會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。胚胎期膈神經(jīng)由C35發(fā)出下行，所以阻滯平面達到C3才能阻滯腹腔內(nèi)操作的反應(yīng)。 此外，硬膜外麻醉下手術(shù)，由于病人清醒狀態(tài)下的心理應(yīng)激和迷走反射的存在，它對抗應(yīng)激反應(yīng)的作用就不夠完善，需輔

9、助用藥，重大手術(shù)可采用硬膜外加全麻。麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響椎管內(nèi)麻醉第十七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 受體激動劑可樂定，研究表明其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)和減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用。-阻滯劑美托洛爾、艾司洛爾及拉貝洛爾等，主要用于減輕氣管插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)。鈣通道阻滯劑能有效控制高血壓，常被用于控制圍術(shù)期高血壓，心律失常及改善心肌缺血，但不宜與-阻滯劑同用。硝普鈉和硝酸甘油能有效控制圍術(shù)期高血壓，但有促進兒茶酚胺釋放的作用，可加重心血管以外的應(yīng)激反應(yīng)，有人建議與-阻滯劑或2 受體激動劑聯(lián)合使用。 麻醉對應(yīng)激反應(yīng)的影響非麻醉類藥物的應(yīng)用第十八張，PPT共二十二

10、頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制 應(yīng)激反應(yīng)本身是對機體有利的防御機制，對反應(yīng)代償功能低下者應(yīng)予以提高并維持于適宜的反應(yīng)強度；對反應(yīng)過度者應(yīng)加以控制，防止其對機體造成危害。第十九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 腫瘤、藥物、創(chuàng)傷等致某些內(nèi)分泌功能減退（如腎上腺皮質(zhì)、垂體、甲狀腺功能不全）的病人，相關(guān)激素分泌不足，導(dǎo)致代謝失常及臟器功能障礙，對麻醉手術(shù)的耐受性差，代償功能低，?？烧T發(fā)危象，術(shù)中應(yīng)給以相應(yīng)的激素替代治療，控制病情，改善全身情況，以提高病人對手術(shù)、麻醉的耐受力。麻醉前用藥宜少，圍術(shù)期常用藥物如嗎啡、巴比妥、-阻滯劑有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用 ，對這類病人不宜使用。應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制提高應(yīng)激能力第二十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）手術(shù)前多數(shù)病人由于恐懼焦慮等心理應(yīng)激，使血壓升 高，血內(nèi)兒茶酚胺增加，不利于圍術(shù)期維持循環(huán)功能 穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)安撫病人，用情感和藥物解除病人恐懼.（2）提高麻醉監(jiān)測手段，保證足夠的麻醉深度，防止麻醉 偏淺，淺麻醉并不安全。（3）阻滯麻醉雖然可以阻滯手術(shù)創(chuàng)傷的上行性傳導(dǎo)，但仍