腹腔鏡在膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)中的應(yīng)用

1、腹腔鏡在膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)中的 應(yīng)用【關(guān)鍵詞】腹腔鏡先本性膽管囊腫(congenital bile duct cysts,CBD)是小兒常見(jiàn) 的膽道發(fā)育畸形，臨床多表現(xiàn)為膽總管的囊狀擴(kuò)張或梭形擴(kuò)張，其病 因尚存諸多爭(zhēng)議。最近幾年來(lái)隨著對(duì)本病形態(tài)學(xué)、膽汁酶學(xué)及動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)等研究的進(jìn)展，以為CB慮由于多種因素造成的先本性發(fā)育畸形， 即胚胎時(shí)期因胰、膽管分化異樣所引發(fā)的胰膽管合流異樣(anomalousjunction of pancreaticobiliary duct , APBD)膽總管遠(yuǎn)端狹小及 Oddis括約肌異樣等綜合因素所致，其中APB提其要緊致病因素。醫(yī) 治本病的最正確術(shù)式是囊

2、腫的根治切除、肝管空腸Roux-Y吻合膽道重 建手術(shù)，這是小兒腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口 大、創(chuàng)傷較重、腸管暴露粘連機(jī)遇多、術(shù)后恢復(fù)較慢且住院時(shí)刻長(zhǎng)。 腹腔鏡手術(shù)以其切口小、創(chuàng)傷輕、痛楚少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被廣大外 科醫(yī)師和病人所同意。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，膽道外科不單單 局限于膽囊切除術(shù)，目前已能完成膽總管切開、膽囊空腸或膽囊十二 指腸吻合手術(shù)。因此，為減少開腹手術(shù)對(duì)患兒的沖擊，自 1995年 Farello第一次描述經(jīng)腹腔鏡完成膽總管囊腫切除術(shù)以來(lái)報(bào)導(dǎo)不多， 我院已成功開展腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝管 -空腸Roux-Y吻合術(shù) 25例，成效良好，介紹如下。1手術(shù)方式術(shù)前

3、預(yù)備 小兒腹腔容量小，加上膽總管囊腫較大會(huì)使操作 空間更小，同時(shí)小兒胃多呈水平方向橫跨于上腹部，且由于術(shù)前饑餓 哭鬧易致胃腔積氣，膀胱常從盆腔延伸至下腹部。因此，為最大限度 地利用有限空間，置入Trocar時(shí)幸免意外損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)留置胃 管和尿管，縮小胃和膀胱的體積。另外，手術(shù)前最好清潔灌腸或開塞 露塞肛使結(jié)腸排空，便于鏡下膽腸吻合。體位和套管位置全身麻醉后患兒取仰臥位，頭側(cè)舉高20300 ,手術(shù)中依照操作需要再調(diào)整患兒體位。監(jiān)視器置于手術(shù) 臺(tái)頭側(cè)，手術(shù)者站于右邊，助手站于左側(cè)。手術(shù)一樣采納四Trocar技術(shù)，必要時(shí)可穿置第五個(gè)套管。先于臍部左側(cè)切開進(jìn)入腹腔，開放 式放置5m俄10mm T

4、rocar并用粗絲線縫合固定，成立 CO原腹，形 成腹壓812mmHg然后腹腔鏡監(jiān)視下別離于右上腹腋前線肋緣下、 右中腹直肌外緣和左上腹直肌外緣處穿刺置入3個(gè)5mm或3.5mmTrocar。最好備有3mm 5mmi30腹腔鏡視管，便于從各個(gè)Trocar 置入腹腔鏡觀看膽總管與周圍組織關(guān)系，和肝門內(nèi)膽管和合流部共管 情形。懸吊肝圓韌帶腹腔鏡探查證明膽總管囊腫后，為了充分顯 露肝門及便于操作，先在劍突下肝鐮狀韌帶的左側(cè)經(jīng)腹壁穿入粗絲線，貫穿縫掛近肝緣處肝圓韌帶，然后從肝鐮狀韌帶的右邊穿出腹壁，收 緊縫線上提肝臟，充分顯露肝門部。游離或切除膽囊腹腔鏡監(jiān)視下，先于膽囊三角處分離膽囊 動(dòng)脈結(jié)扎或超聲刀離

5、斷，用電鉤或超聲刀由膽囊底開始切開、游離膽 囊床。如膽總管囊腫較小或梭形擴(kuò)張，那么將膽囊底部由右上腹戳孔 提出腹外置管預(yù)備造影；如膽總管囊腫較大，那么結(jié)扎膽囊頸管、切 除膽囊。術(shù)中膽道造影由提出腹外膽囊底部切開放置細(xì)導(dǎo)管或腹腔 鏡監(jiān)視下長(zhǎng)套管針經(jīng)右上腹 Trocar穿刺入膽總管囊腫內(nèi)先抽取膽汁 化驗(yàn)淀粉酶，用生理鹽水沖洗膽道觀看有無(wú)滲漏后， 再注入76%泛影 葡胺+慶大霉素，行膽胰管造影，準(zhǔn)確了解肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)和膽胰管合 流部情形。游離切除囊腫搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)使患兒右邊舉高，切開膽總管囊 腫前面的肝十二指腸韌帶，向下推壓十二指腸及向遠(yuǎn)端和上下雙側(cè)游 離囊腫前壁，為幸免囊腫周圍組織損傷，先在顯露好的囊

6、腫前壁中部 切開，吸凈膽汁，放開囊腔后再游離橫斷囊腫后壁；在術(shù)中膽胰管造 影指導(dǎo)下，鉗夾提起遠(yuǎn)端囊壁以增加緊張度，近胰腺被膜處切開用超 聲刀或小彎鉗緊貼囊壁推離并切斷與囊腫周圍粘連組織和小血管，直 到膽管遠(yuǎn)端變細(xì)與胰管的匯合處，注意勿損傷膽胰管合流部，用細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎膽管斷端，去除胰腺內(nèi)遠(yuǎn)端囊壁。同法向近端游離切除 膽總管囊壁，至肝門與正常肝總管交壤處時(shí)，注意勿損傷門靜脈和肝 動(dòng)脈，修剪肝總管斷端保證良好血運(yùn)。如發(fā)覺(jué)歸并肝門部左右肝管狹 小同時(shí)予以矯治?？漳c空腸Roux-Y吻合 腹腔鏡下向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，確信 Treitz 韌帶位置，距其 20cm處用無(wú)損傷抓鉗提起空腸，去除臍部 Troca

7、r后擴(kuò)大切口至1.52cm,將空腸提出腹外離斷，封鎖遠(yuǎn)斷端空 腸后再向遠(yuǎn)側(cè)拉出40cm空腸，與常規(guī)開腹手術(shù)方式一樣，快要斷端與 遠(yuǎn)側(cè)35cm處空腸順行端側(cè) Roux-Y吻歸并成立后壁防返流瓣 3 5cm 還納入腹；最后，在距封鎖端空腸膽支5cm處空腸造口置入 Witzel造痿管妥帖固定后將空腸膽支送回腹腔，從頭放置Trocar ,成立CO2氣腹。1.8肝管空腸吻合重建氣腹后，腹腔鏡監(jiān)視下理順Roux-Y吻合空腸，將放置 Witzel造痿管的膽支空腸神經(jīng)結(jié)腸前上提至肝門； 依照肝總管口直徑，切開空月膽支系膜對(duì)側(cè)腸壁，用 5-0可吸收薇喬 縫線單層縫合完成肝管空腸端側(cè)吻合。如肝總管口徑小于0.81

8、.0cm,采納中斷對(duì)位縫合，結(jié)扎線結(jié)留在吻合口外；如肝門吻合口徑 在1.0cm以上，別離行后壁和前壁的持續(xù)縫合。吻合盡可能等緣等距， 各約0.2cm。最后，將Witzel造痿管由左上腹戳孔牽出腹外注入美藍(lán) 鹽水觀看有無(wú)吻合口漏，不然需要加針縫合。1.9放置腹腔引流管 完全沖洗腹腔，最后從右上腹戳孔導(dǎo)入1根橡皮引流管放置于肝門空腸吻合口后下方固定。查無(wú)活動(dòng)性出血后慢慢減低腹壓，放出CO2去除Trocar ,逐層縫合關(guān)閉切口。2手術(shù)注意事項(xiàng)根治切除膽總管囊腫是手術(shù)醫(yī)治本病的關(guān)鍵 先本性膽總管 囊腫幾乎均伴有膽胰管合流異樣，胰液反流入膽管可破壞管壁造成膽 汁引流不順暢、感染、結(jié)石形成、肝臟淤膽損害和

9、膽系癌變等并發(fā)癥， 因此手術(shù)應(yīng)完全根治切除病變，排除引發(fā)本病的膽胰管合流異樣病理 狀態(tài)，使膽胰管別離引流；但是，有時(shí)在切除時(shí)，因囊腫龐大、囊壁 炎性增厚且粘連嚴(yán)峻，為幸免損傷門靜脈、胰腺組織及便于肝門部吻 合而切除囊腫不夠，會(huì)遺留下喇叭口狀的肝總管和遠(yuǎn)端胰腺內(nèi)的部份 囊壁，從而忽略肝內(nèi)膽管狹小的處置，和仍有胰腺內(nèi)殘留囊壁癌變或 殘留膽管內(nèi)潴留胰液形成蛋白栓及結(jié)石、乃至反復(fù)發(fā)作術(shù)后胰腺炎等 并發(fā)癥。因此，膽道造影對(duì)了解肝內(nèi)外膽管解剖和指導(dǎo)手術(shù)操作極為 重要，手術(shù)中應(yīng)在膽胰管造影指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)性囊腫切除，同時(shí)處置 肝內(nèi)歸并的膽管狹小，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中造影簡(jiǎn)單易行， 顯影清楚，可全面了解

10、膽系和膽胰管合流情形，專門是在從十二指腸 后及胰頭部切除膽總管囊腫遠(yuǎn)端時(shí)，術(shù)中造影確立膽胰管連接情形及 無(wú)血分離很重要，一旦出血及顯露不清，極易損傷主胰管或一起管， 致使腹腔鏡手術(shù)失敗。術(shù)中應(yīng)注意問(wèn)題由于一次性吻合器械昂貴且小兒腸管細(xì)小，為了減少手術(shù)費(fèi)用及縮短手術(shù)時(shí)刻，采納傳統(tǒng)手術(shù)方式經(jīng)臍部小 切口拖出空腸在腹腔外完成 Roux-Y的空腸和空腸吻合及成立防返流 瓣；經(jīng)空腸膽支內(nèi)常規(guī)放置 Witzel造痿支架引流管以減少吻合口漏的 發(fā)生。但是，將腸管還納腹腔后，必然要注意空腸膽支上提至肝門時(shí) 不要扭轉(zhuǎn)。吻合時(shí)需注意問(wèn)題 由于肝管空腸吻合是腹腔鏡手術(shù)操作最 困難的一步，再加小兒的特殊性，不適宜利用

11、吻合訂合器（ EEA,只 能像傳統(tǒng)肝門吻合技術(shù)一樣完成鏡下操作；因此，吻合的確切與否直 接關(guān)系到術(shù)后成效。為避免吻合口漏或愈合不良，處置好肝管斷端很 重要；肝管離斷應(yīng)在左、右肝管分叉以下，電切離斷的邊緣必然要修 剪整齊、去掉焦痂，以保證斷緣血運(yùn)良好，利于吻合口愈合；剪開空 腸系膜對(duì)側(cè)腸壁的口徑要與離斷肝管的口徑相一致。為幸免吻合口狹 小，對(duì)肝管直徑 1cm者，可別離持續(xù)縫合前壁和后壁，既節(jié)省時(shí)刻，又利于縫合。 咱們提倡經(jīng)膽支空腸端置入 Witzel造痿管，既可術(shù)中經(jīng)此管注入美藍(lán) 鹽水檢查肝門吻合確切與否、又可術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常以前減壓引 流，減少可能發(fā)生的吻合口漏。囊腫較大時(shí)手術(shù)應(yīng)注意問(wèn)題關(guān)于囊腫較大時(shí)，可先行囊腫 穿刺吸出膽汁使囊壁塌陷，肝下區(qū)空間擴(kuò)大，有利于腹腔鏡下的手術(shù)野顯露。先游離無(wú)血管區(qū)的囊腫前壁和外側(cè)壁后予以切開， 放開囊腔， 提起囊壁、緊貼囊壁剝離分塊切除，較斗膽總管囊腫多歸并遠(yuǎn)端一狹 小段匯入胰管，可