腰椎間盤突出癥臨床診療指引

1、腰椎間盤突生癥 臨床診療指南【概述】腰椎間盤突生癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破 裂、髓核突由壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群?！九R床表現(xiàn)】.腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛 常發(fā)生于腿痛之前，也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史， 也可無明確誘因。疼痛具有以下特點：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、L4間隙突 出,因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向 大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動作， 如咳嗽、噴嚏和排便等， 都可加重腰痛和放射痛?；顒訒r疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采 用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈虢屈膝跪在床上以

2、緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常 有間歇性跛行。.脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突生髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突生位于神經(jīng)根的前方， 軀干一般向患側(cè)彎。 例如，髓核突由位 于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎曲，如向健側(cè)的彎曲則疼痛 力口居I。.脊柱活動受限髓核突生，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈 保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生 理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可 由現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可 與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。.腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突生部位的患側(cè)棘突旁 有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛， 此點對診斷有重

3、要意義。.直腿抬高試驗陽性由于個人體質(zhì)的差異， 該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應(yīng)注意兩側(cè)對比。患側(cè)抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起。此點對診斷有較大價值。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 L4、L5突生（L4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；L4、L5突生（L5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸躅及第2趾肌力常有減退；L5、S1間突生（S1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突生較大，或為中央型突生，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突生至椎管者

4、，可由現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突生平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突生往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失控、濕褲尿床、大便秘結(jié)、性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部分癱瘓?！据o助檢查】需拍腰能椎的正、側(cè)位片，必要時加拍左、右斜位片。常有脊柱側(cè)凸，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣 唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突生癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓造影、CT掃描和MRI等特殊檢查，

5、以明確診斷及突生部位。上 述檢查無明顯異常的 患者并不能完全除外腰椎間盤突生?！驹\斷】大多數(shù)腰椎間盤突生癥患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可做由正確的診斷。主要的癥狀和體征是：(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其他骨性病變?！捐b別診斷】.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性

6、關(guān)節(jié)炎，由現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突生癥相混。 該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀 消失，可排除腰椎問盤突生癥。.腰椎椎管狹窄癥間歇性跛行是最突生的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。 騎自行車可無癥狀。 患者主訴多而體 征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可由現(xiàn)大小便失禁，脊髓造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。.腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng),腰痛較劇烈，X線片上可見椎體或木t弓根的破壞。CT掃描對X 線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特診斷價值。.椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱， 可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。.脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏 試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛?非手術(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，?？删徑饣蛑斡?/p>