2022醫(yī)療質(zhì)量萬里行(一級醫(yī)院院感)

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3、th warning signs, isolating network protection facilities2022年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行、“三好一滿意活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表1500分重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值 八認(rèn)真貫徹落實(shí)?醫(yī)院感染管理方法?，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染發(fā)生。81分20. 建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合?醫(yī)院感染管理方法?的要求。18分20.1 查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，并表達(dá)持續(xù)改良。不符合要求，不得分。220.2 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院

4、感染管理組織，未設(shè)立，不得分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要，職責(zé)明確。不符合要求，減1分。220.3 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作方案與總結(jié)，無方案或總結(jié)，減1分；工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改良措施，能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良，一處不符合要求，減1分。420.4 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測空氣培養(yǎng)、紫外線燈檢測、滅菌器的生物檢測并提供CDC每年一次的物表、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌器、使用中消毒劑的監(jiān)測。缺少一項(xiàng)減0.5分。根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效改良措施，未開展，減1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合?醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置管理標(biāo)準(zhǔn)?或?北京市醫(yī)院感染爆發(fā)控制方案?的有關(guān)要求，不合格，減1分；現(xiàn)場隨機(jī)

5、考核1名工作人員非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)診斷、報(bào)告、消毒措施、手衛(wèi)生措施等，如一項(xiàng)不符合要求減1分。620.5 檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染爆發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)。無相應(yīng)記錄，不得分如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染爆發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力。220.6 抽查2011年1月1日6月30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作方案、實(shí)施、總結(jié)，一項(xiàng)不符合要求，減1分。2 21.手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合標(biāo)準(zhǔn)。20分21.1手術(shù)室布局流程是否合理，裝修設(shè)施是否符合手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。普通手術(shù)間

6、動(dòng)態(tài)環(huán)境應(yīng)到達(dá)類以上查看空培記錄,及手術(shù)間空氣消毒設(shè)備清潔保養(yǎng)記錄，潔凈手術(shù)間動(dòng)態(tài)環(huán)境應(yīng)到達(dá)類標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備檢測維護(hù)記錄。一項(xiàng)不符合要求減1分。421.2 現(xiàn)場抽查3個(gè)無菌手術(shù)器械包產(chǎn)科包、人流包必查，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，器械的關(guān)節(jié)部位有無污垢不符合要求，每個(gè)減1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)減1分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不符合要求，減1分。821.3 不能提供手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測手術(shù)感染例數(shù)及感染率，不得分。221.4 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率2022年上半年不能提供不得分。221.5 重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等一次性使用

7、醫(yī)療無菌物品的三證齊全，使用、處理是否符合要求。一種物品不合格，減1分。4 22.內(nèi)鏡胃鏡及腸鏡清洗消毒符合標(biāo)準(zhǔn)。8分22.1 胃鏡及腸鏡設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，一處不符合要求，減2分；現(xiàn)場查看手工清洗消毒流程，不符合要求，減2分；檢查活檢鉗滅菌，不合格，減2分。422.2 現(xiàn)場查看清洗消毒人員的防護(hù)用品與使用方法。一項(xiàng)不正確，不得分。222.3 查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本。無登記本，不得分；雖有登記本，但記錄不標(biāo)準(zhǔn)，減1分。2 23.新生兒病房的醫(yī)院門診部感染管理，環(huán)境整潔、根本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。18分23.1 檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施

8、。無制度和措施，不得分。223.2 不能提供新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率2022年上半年，不得分。223.3新生兒病室應(yīng)當(dāng)對有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測，采取針對性措施，防止造成醫(yī)院感染。不符合要求，不得分。223.4 有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取保護(hù)性隔離措施并作標(biāo)識。查看1個(gè)新生兒隔離案例。不符合要求，不得分。223.5 新生兒病室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，建立嚴(yán)格的探視制度；患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。不符合要求，不得分。223.6 病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格，減1分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)

9、程符合要求，不符合要求，減1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格，減0.5分。223.7 有適宜的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不符合要求，減1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格，減0.5分。423.8 了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況，有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改良措施。沒有相應(yīng)記錄和改良措施，不得分。224.血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?要求。17分24.1 建立嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。不符合要求，不得分。224.2 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例

10、監(jiān)測。一項(xiàng)不符合要求，減1分。224.3 水處理質(zhì)量檢測應(yīng)當(dāng)按要求進(jìn)行前處理檢測細(xì)菌培養(yǎng)每月檢測一次，內(nèi)毒素每三個(gè)月檢測一次，化學(xué)污染物監(jiān)測是否合格。不符合要求，不得分。224.4 檢查透析液配制。不符合要求，不得分。124.5 對初次透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。不符合要求，不得分。124.6 應(yīng)當(dāng)制定針對透析室工作人員的培訓(xùn)方案并認(rèn)真落實(shí)。無培訓(xùn)方案，不得分；有培訓(xùn)方案，但落實(shí)不力，減1分。124.7 為醫(yī)務(wù)人員提供必要防護(hù)用品，不符合要求，不得分。124.8 工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)處理措施并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門，不符合要求，減1分。124.9 隔離措施應(yīng)當(dāng)符合要求，傳染病患者應(yīng)當(dāng)有專用的透析用品車，護(hù)理傳染病患者同時(shí)不能護(hù)理其他非傳染病患者。不符合要求，減1分。124.10 兩班透析之間應(yīng)當(dāng)對透析區(qū)內(nèi)的透析機(jī)、物體外表及地面等進(jìn)行消毒，并更換床單、被單。一項(xiàng)不符合要求，減1分。124.11 現(xiàn)場查看護(hù)士手衛(wèi)生狀況：護(hù)理不同患者時(shí)應(yīng)當(dāng)更換手套，換手套前應(yīng)當(dāng)洗手或用手消毒劑擦手，接通管路和回血應(yīng)當(dāng)符合操作標(biāo)準(zhǔn)。不符合要求