胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治療策略選擇

1、.：.；胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治療戰(zhàn)略選擇Yangxin.Org 中華養(yǎng)心網(wǎng) 2021-6-30 9:03:20 胸痛中心的建立 胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴重性懸殊極大，預后常不與疼痛程度平行，故應力求早期明確診斷。為此組建胸痛中心Chest pain center,CPC、培育專科醫(yī)生具有重要的臨床意義。胸痛專科醫(yī)生經(jīng)過訊問病史、快速體格檢查、常規(guī)心電圖、床旁心肌生化標志物測定等，及時準確診斷各種胸痛，或?qū)⑵浜Y揀后進展危險分層低危、中危和高危的患者，分別給予相應處置。 實踐任務中，通常可將患者胸痛分為心原性和非心原性兩大類，前者主要為急性冠脈綜合征ACS，對診斷為ST抬高心肌梗

2、死者，應立刻啟動綠色通道，經(jīng)過靜脈溶栓、冠脈介入或快速小劑量溶栓加即刻冠脈介入等方法，及時開通梗死相關(guān)血管，對確診為非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并對高?；颊邔嵤┰缙诮槿敫缮娲胧?。急性自動脈夾層AAD是心原性胸痛中又一常見而嚴重類型，由于高血壓病發(fā)病率高，而知曉率、服藥率和控制率非常之低，從而使AAD發(fā)病率明顯上升。AAD發(fā)生后，如不及時診斷和處置，48小時的病死率高達50。非心原性胸痛中較常見而嚴重類型為肺血栓栓塞癥PTE，隨著人們認識的加強，該病的揀出率大為提高，預后明顯改善。 總之，胸痛中心的建立，乃事在必性。當前全國已有少數(shù)大醫(yī)院組建了CPC，在胸痛的診斷和鑒別診斷中發(fā)揚積極作用

3、。 山東大學齊魯醫(yī)院胸痛中心簡介 山東大學齊魯醫(yī)院是擁有1700余張床位的大型綜合性醫(yī)院，急診科承當著非常繁重的日常急診急救義務，年急診量近十萬人次。山東乃人口大省，各種急性和危重病人較多，其中急性胸痛是急診急救的重要內(nèi)容，其病因繁多，臨床預后意義相差甚大，及時正確的診斷各種胸痛有著非常重要的臨床意義。故應力求貫徹“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治的十六字方針。為了順應臨床需求，宣傳和普及急性胸痛的醫(yī)療常識，縮短發(fā)病至就診時間，提高急診急救的程度。在張運院士的指點下，我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心，并在全省首家開通“急性胸痛咨詢熱線24小時開通

4、，隨時解答急性胸痛患者的咨詢。該中心對接診的急性胸痛患者，經(jīng)過訊問病史、心電圖檢查、心肌生化標志物的測定等，及時篩檢急性心肌梗死、心絞痛等缺血性疾病，并對不穩(wěn)定型心絞痛進展危險分層，而后給予相應的治療。 急性胸痛是急診科常見的病癥，除常見病因如急性冠脈綜合征ACS外，還有近幾年大家逐漸認識的急性肺栓塞和急性自動脈夾層等，具有發(fā)病急，變化快，死亡率高，且快速診斷，及時治療，預后可以顯著改善的特點。隨著人們生活節(jié)拍加快，高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖等多種心血管危險要素并存，使得冠心病或稱缺血性心臟病發(fā)病率逐年上升，并成為急性胸痛的主要病因。因其發(fā)病急、病情變化快、死亡率高，越來越遭到人們的

5、注重。因此，迅速準確地診斷冠心病心絞痛、急性心肌梗死，使其得到及時合理的治療，降低病死率，是急診醫(yī)學的重要課題。 在張運院士的指點下，我院于1999年在全省首家開展了急診冠脈介入治療ST段抬高急性心肌梗死。當前該項治療已作為急性心梗常規(guī)任務，介入醫(yī)生24小時輪番值班，導管室24小時全天候開放，隨時應診急性心肌梗死的患者，及時開通閉塞血管，挽救瀕死心肌，減少梗死范圍，顯著改善患者的預后，真正實現(xiàn)生命的綠色通道，深受患者的歡迎，獲得了顯著的社會效益。 胸痛中心的年年顧問和聲譽主任是張運院士。該中心主任由山東大學齊魯醫(yī)院急診科陳玉國主任兼任。陳玉國主任是山東大學齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學學科帶頭人，主任醫(yī)師，

6、教授，碩士研討生導師，組建了急性胸痛中心，興辦了急診病房。急性胸痛中心成立四年多來，診治了大批的急性胸痛患者，產(chǎn)生了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 急性心肌梗死再灌注治療戰(zhàn)略選擇 開通堵塞相關(guān)血管IRA，挽救瀕死的心肌，無論采用何種再灌注方法，獲益均呈時間依賴性?！皶r間就是心肌，時間就是生命，盡快開通IRA需求多方面的結(jié)合努力。隨著人們對無復流no reflow、心電圖ST段回落等的深化認識，心肌程度再灌注遭到越來越多關(guān)注。目前，IRA的開通要到達1早期、充分、繼續(xù)恢復IRA的前向血流；2充分心肌微循環(huán)血流心肌程度再灌注。 近年來，隨著人們對AMI再灌注治療研討的深化，溶栓、介入、小劑量溶栓加介入

7、、各種抗血小板、抗凝藥物的結(jié)合運用，以及新器械的運用如遠端維護安裝，使AMI再灌注治療獲得了艱苦進展。 一、AMI再灌注治療戰(zhàn)略溶栓？PCI術(shù)？還是院前溶栓+入院PCI術(shù)？還是入院常規(guī)溶栓后PCI？ 溶栓和急診冠脈介入治療PCI是ST段抬高心肌梗死STEMI治療主要方法。兩種方法均明顯改善AMI患者生存率，有效降低死亡率。 溶栓優(yōu)點：快速、經(jīng)濟、簡單易行。缺乏：再灌注不夠充分，再堵塞率高，有一定腦出血的危險，部分患者存在忌諱證，無法接受溶栓治療。 直接PCI優(yōu)點：開通率高，且充分再通者即TIMI3級達80以上，再閉塞率低以及幾乎無腦出血等。缺乏：治療時間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員要求高，以及價錢較

8、貴等，因此降低了這種方法的時效性。此外，直接PCI中IRA無復流景象降低了這種方法的獲益。 AMI的再灌注治療中， 1997年Weaver等對10個臨床隨機實驗(19851996年)進展薈萃分析，顯示直接PCI優(yōu)于溶栓，顯著減少了死亡、再梗死和腦卒中的發(fā)生。2003年Keeley等發(fā)表的一項大規(guī)模的臨床隨機實驗(19962002年)的薈萃分析再次一定了這一結(jié)論。 二、溶栓治療的幾個問題 一急性心肌梗死治療演化 5060年代普通藥物治療，病死率30， 70年代CCU建立，病死率15，80年代溶栓治療，病死率10，90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5。 二溶栓治療并發(fā)癥及其局限性 開通率有限，溶栓后留

9、有嚴重的剩余狹窄，出血并發(fā)癥，再閉塞率高，溶栓治療的順應證較為局限，溶栓藥物的效能越強，出血的危險性也添加。 三如何減少不良事件？ 嚴厲掌握溶栓治療順應證和忌諱證，運用選擇性溶栓藥物：rt-PA、TNK-tPA，根據(jù)患者個體選擇適宜溶栓方案和劑量，運用適宜的輔助溶栓治療可以提高溶栓療效和平安性。 四靜脈溶栓治療中幾個爭論問題 溶栓治療的“時間窗，溶栓藥物的選擇，溶栓實驗的終點，年齡，結(jié)合用藥。 三、直接冠脈內(nèi)介入治療(Primary PCI) 直接PCI指不經(jīng)溶栓而直接行血管成形術(shù)，必要時冠脈支架。優(yōu)點：使IRA獲得更高開通率和開放程度；改善心原性休克預后，輔助IABP使病死率下降50；改善溶

10、栓忌諱證及高危患者如年齡70歲、既往MI史、廣泛前壁心梗、收縮壓100mmHg、心率100次/分及Killip級預后；出血性并發(fā)癥特別是顱內(nèi)出血較溶栓顯著降低。 四、溶栓后PCI-立刻PCI，補救性PCI，延遲PCI，易化PCI 一立刻PCI 指溶栓勝利后數(shù)小時內(nèi)行PCI。早期研討并不支持立刻PCI，在2001年運用全量溶栓劑后立刻PCI被ACC/AHA列為類順應證，不宜采用。但隨著支架置入和抗血小板藥物的運用，近年來的實驗結(jié)果有了很大變化。研討提示，溶栓90分鐘后血管開通的患者行立刻PCI有改善長期預后的趨勢。基于現(xiàn)有資料，對溶栓勝利患者不引薦常規(guī)行PCI。但是，對于那些出現(xiàn)進展性心肌缺血或

11、血流動力學不穩(wěn)定的患者,應建議行冠脈造影。當冠脈狹窄75和血流TIMI2級時，應行PCI。對一切的患者該當給予抗血小板和抗凝治療，如有條件應給予GPb/a受體拮抗劑。 二補救性PCI 指溶栓失敗后存在繼續(xù)或再發(fā)心肌缺血的患者立刻行PCI。補救性PCI優(yōu)于保守治療已成定論。RESCUE實驗是第一個專門評價補救性PCI和保守治療的隨機實驗，151例溶栓失敗AMI患者被隨機分為補救性PCI組和保守組，結(jié)果顯示，補救性PCI操作勝利率92，補救性PCI組30天死亡和嚴重充血性心衰少P=0.05。 三延遲PCI 指AMI溶栓后710天行PCI。意義：了解冠脈病變情況IRA或非IRA，并根據(jù)病變情況決議能

12、否行冠脈血運重建術(shù)；PCI術(shù)后可加速梗死區(qū)愈合，進而減少心室重構(gòu)，降低心衰、心律失常發(fā)生，降低病死率，改善長期預后；IRA開通可以減少以后冠脈旁路移植術(shù)50。 1 . 溶栓勝利后無病癥患者延遲PCI 現(xiàn)有資料并不支持對溶栓后無心肌缺血客觀證據(jù)的無病癥患者常規(guī)PCI。但是，由于現(xiàn)有資料的局限性及溶栓后較高的后期血管再閉塞發(fā)生率2530，建議以下患者PCI：既往心梗病史；左室功能降低；多支血管病變；供應中等或大面積心肌的冠狀動脈狹窄程度90；冠狀動脈內(nèi)多普勒或壓力階差測定顯示有顯著生理意義的病變。 2. 溶栓失敗后無病癥患者延遲PCI 目前的資料有限，無法給出明確的建議。假設(shè)梗死相關(guān)血管供應大面積

13、的心肌和或有存活心肌的證據(jù)存在分支血管、心室壁尚能活動、相關(guān)導聯(lián)仍有R波，PET發(fā)現(xiàn)存活心肌等，對于該類患者應行延遲PCI。 3. 梗死后心肌缺血患者延遲PCI DANAMI研討入選了1008例AMI溶栓后出現(xiàn)心肌缺血患者，隨機分血運重建組PCI或CABG和藥物組。血運重建組24個月再梗死和不穩(wěn)定心絞痛均顯著降低。因此，學者們建議梗死后心肌缺血患者自發(fā)的或運動誘發(fā)的該當行冠脈造影，假設(shè)冠脈病變適宜，應行血運重建治療。 四易化PCI 一種能夠提高再灌注效果的有出路的戰(zhàn)略。溶栓和急診冠狀動脈介入治療是ST段抬高心肌梗死治療的主要方法。兩種治療方法均能明顯改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前

14、，溶栓快速、經(jīng)濟、簡單易行而得到廣泛運用。但存在再灌注不夠充分，再堵塞率高，有一定腦出血的危險。直接PCI開通IRA率高，且充分再通者80以上，再閉塞率低以及幾乎無腦出血流等優(yōu)點，但治療存在時間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員的要求高，以及價錢較高等缺乏，從而降低了這種方法的時效性。此外，直接PCI術(shù)中IRA無復流景象降低了這種方法的獲益。為了發(fā)揚兩種方法的優(yōu)勢，一些學者提出了易化PCIfacilitated PCI的概念，廣義而言，易化戰(zhàn)略指PCI術(shù)結(jié)合運用抗血小板和/或小劑量溶栓治療。 ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等實驗結(jié)果顯示，易化PCI提高術(shù)前TIMI3級率，有降低

15、死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血運重建TVR等復合終點發(fā)生率的趨勢。ON-TIME實驗討論了替羅非班在易化PCI中的運用時機。入選患者隨機分為院前給藥組和導管室給藥組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)院前給藥組PCI術(shù)前TIMI3級率明顯高于導管室給藥組。然而，2006年發(fā)表在Lancet雜志上的二篇文章得出不同結(jié)論。其中ASSENT-4研討旨在比較全量替奈普酶易化PCI與直接PCI在STEMI患者中的療效。研討擬入選4000例患者，但由于易化PCI組住院期間死亡率顯著高于直接PCI組，被數(shù)據(jù)與平安監(jiān)視委員會提早終止。與直接PCI組相比，易化PCI組主要終點事件發(fā)生率、住院期間腦卒中發(fā)生率顯著增高。在另一篇文章中，K

16、eeley等對17項易化PCI研討包括ASSENT-4進展薈萃分析，結(jié)果顯示雖然易化PCI組術(shù)前冠狀動脈TIMI3級率明顯高于直接PCI組，但兩組術(shù)后TIMI3級率無顯著差別。與直接PCI組相比，易化PCI組死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和嚴重出血發(fā)生率更高。易化PCI組發(fā)生不良事件主要見于運用溶栓藥物易化PCI患者。因此，Keeley等以為，與直接PCI相比，易化PCI未顯示出任何優(yōu)勢，不宜在隨機對照實驗外運用，尤其不應運用溶栓藥物易化PCI。在ESC2007年會上FINESSE研討結(jié)果公布，同樣顯示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室顫心肺復蘇等主

17、要終點事件發(fā)生率上無顯著差別，而出血風險添加。PCI指南只引薦低出血風險的高危STEMI患者不能立刻行PCI時采用易化PCI戰(zhàn)略(b類/B)。 五、基層醫(yī)院由于根底設(shè)備、人員等方面的限制，AMI患者的再灌注方法選擇是一個值得討論問題 最新的薈萃分析闡明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓，院前結(jié)合小劑量纖溶劑和/或GPb/a拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果能夠更優(yōu)。2003年 Dalby等對已發(fā)表文獻進展薈萃分析，以30天死亡、再梗死、腦卒中及以上結(jié)合事件(CC作為終點，以相對危險度RR評價療效。入選6個臨床實驗，均為基層或社區(qū)醫(yī)院進展的就地溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的對比研討，胸痛發(fā)作在6-1

18、2小時內(nèi)AMI患者3750例，轉(zhuǎn)院時間均3小時，PRAGUE-1和PRAGUE-2運用SK外，余4個實驗運用t-PA。薈萃分析結(jié)果：轉(zhuǎn)院PCI結(jié)合終點的RR比就地溶栓顯著降低42P0.001。直接PCI與就地溶栓單個的終點事件比較，再梗死顯著降低68 P0.001，腦卒中顯著降低56P=0.015，各種緣由導致的死亡也有的下降趨勢19，P=0.08。轉(zhuǎn)院PCI必然延遲治療時間，能否獲益？延遲多長時間，PCI與就地溶栓等效？延遲多長時間PCI效果不如就地溶栓？轉(zhuǎn)院PCI獲益機制？轉(zhuǎn)院的平安性？等等。 NRMI研討顯示，急診PCI數(shù)量多且進入急診科至球囊擴張時間120分種時死亡率添加。 再灌注治療時間的延擱