上海衛(wèi)生系統(tǒng)

1、PAGE -PAGE 13- 上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術(shù)推廣項目申 報 書 推廣項目名稱 項目推廣單位 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 電子郵箱 上海市衛(wèi)生計生委二一三年填寫說明 1、凡申請 “上海衛(wèi)生系統(tǒng)適宜技術(shù)推廣計劃”的項目，均應(yīng)填寫本申報書。 2、項目推廣單位：為項目技術(shù)依托和具體組織實施推廣工作的單位。 3、推廣技術(shù)內(nèi)容：所推廣項目的技術(shù)要點及指標(biāo)，安全性、有效性分析，國內(nèi)外本領(lǐng)域技術(shù)水平分析，推廣技術(shù)難度、經(jīng)濟性證據(jù)及存在的問題等。 4、推廣應(yīng)用范圍：本推廣項目的接受單位及人員的專業(yè)技術(shù)條件和層次等。 5、推廣單位可提供的條件及接受單位應(yīng)具備的條件：推廣項目所需的人員、物質(zhì)及設(shè)備等條件。 6、

2、預(yù)期目標(biāo)及社會、經(jīng)濟效益分析：綜合評價項目推廣后所要達到的目的，包括人員培訓(xùn)、推廣面、在防病治病中解決的主要技術(shù)問題，配套產(chǎn)品的經(jīng)營等，取得的社會、經(jīng)濟效益情況。 一、項目基本情況項目名稱學(xué)科分類項目推廣單位名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話通訊地址銀行賬戶信息項目負(fù)責(zé)人 情 況姓名性別出生年月職稱職務(wù)手機所屬部門項目參與單位 名 稱聯(lián)系人 聯(lián)系電話通訊地址項目獲獎情況何 年 何 月 獎 勵 名 稱獎勵等級授 獎 部 門專利情況配套產(chǎn)品報批情況二、項目概述簡要說明項目的主要方法和用途，是否涉及新技術(shù)或新診療方案，目前臨床應(yīng)用情況和開展效果，以及推廣的理由。 （紙面不敷可加頁）三、項目技術(shù)內(nèi)容所推廣項目的技術(shù)

3、要點及指標(biāo)，安全性、有效性分析，推廣技術(shù)難度及存在的問題等。 （紙面不敷可加頁）四、項目創(chuàng)新性項目創(chuàng)新點、國內(nèi)外有無同類項目、國內(nèi)外本領(lǐng)域技術(shù)水平分析，比較的傳統(tǒng)方案或?qū)φ辗桨刚f明以及國內(nèi)外密切相關(guān)文獻。（紙面不敷可加頁）五、項目經(jīng)濟性證據(jù)項目成本投入、比較成本、成本-效果、成本-效益、成本-效用分析等。（紙面不敷可加頁）六、推廣應(yīng)用基礎(chǔ)推廣應(yīng)用范圍、推廣單位可提供的條件和接受單位應(yīng)具備的條件、推廣應(yīng)用方式、既往已推廣的情況。 （紙面不敷可加頁）七、預(yù)期目標(biāo)及社會、經(jīng)濟效益項目開展預(yù)計需投入成本、預(yù)計的收益和產(chǎn)出。（紙面不敷可加頁）八、項目組人員填表說明：1.固定研究人員需填寫此表。2.職稱分

4、類：A.正高級 B.副高級 C.中級 D.初級 E.其他； 3.是否有工資性收入：Y.是 N.否 4.人員分類代碼：A.項目（課題）負(fù)責(zé)人 B.項目（課題）骨干 C.其他研究人員 姓名身份證號碼工作單位技術(shù)職稱投入的全時工作時間（人月）是否有工資性收入人員分類（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）固定研究人員合計/流動人員或臨時聘用人員合計/總計/九、項目經(jīng)費預(yù)算上海市衛(wèi)生計生委資助單位自籌資金其他合計總 計1.設(shè)備費（1）設(shè)備購置費（2）試制改造費（3）租賃使用費2.材料費3.測試化驗加工費4.燃料動力費5.差旅費6.會議費7.國際合作與交流費8.出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費9.勞務(wù)費10.專家咨詢費11.其他費用項目（課題）預(yù)算說明對各支出項目主要用途、與項目（課題）的相關(guān)性及測算方法、測算依據(jù)進行詳細(xì)分析說明。（1）設(shè)備費（2）材料費（3）測試化驗加工費 （4）燃料動力費 （5）差