肝癌的MRI診斷與鑒別診斷

1、 肝癌的 MRI 診斷與鑒別診斷第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科陸建平磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI珀原理完全不同于傳統(tǒng)的 X線影 像學(xué)，它是一種多參數(shù)成像的新技術(shù)，軟組織對比優(yōu)良，提供的信息量最為豐富，能做任意方向的斷面成像。十年多的實(shí)踐證明，MRI 具眾多突出的優(yōu)點(diǎn)而對肝內(nèi)病變的檢出、定位和定性，較其他影像學(xué)有其獨(dú)到之處，正逐漸成為大部分肝臟占位病變診斷的主要檢查方法之一，部分病變甚至是首選檢查。肝臟是全身最大的器官，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變的種類繁多。MRI 有多種檢查方法，取決于掃描序列參數(shù)的變化組合，也可選擇不同種類的造影劑作特殊的增強(qiáng)檢查，然而全部MR

2、I 掃描方法都用于每一例檢查是不現(xiàn)實(shí)的，因此檢查前當(dāng)班醫(yī)生明確檢查目的、解決什么樣的問題至關(guān)重要。例如對疑有肝臟占位的患者，MRI 檢查通常要明確病灶的有無、多少、精確的部位、內(nèi)部質(zhì)地、病灶內(nèi)血供、門腔靜脈有無受累甚至組織的特異性等等。要達(dá)到這些目的，檢查前應(yīng)詳細(xì)了解病史及體征，與臨床醫(yī)生作必要的溝通，深入研究其他已經(jīng)完成的影像檢查材料，然后選擇有針對性的掃描方法及序列。此外，當(dāng)今國內(nèi)MR 機(jī)的品牌很多，場強(qiáng)高低不一，圖像質(zhì)量參差不齊，每一位醫(yī)生必須熟知所使用機(jī)器的特性，從診斷的角度出發(fā)，充分發(fā)揮機(jī)器優(yōu)勢，避免無效的檢查，盡可能減少患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為中高場MR 機(jī)的肝臟檢查才能保證

3、圖像質(zhì)量，滿足診斷要求。一、肝癌的MRI檢查技術(shù)隨著 MR 機(jī)性能的改善，可供選擇的掃描條件、序列很多，參數(shù)變化很大，何為肝臟 MRI 最佳常規(guī)掃描方法確實(shí)難以規(guī)范，基本原則是優(yōu)先保證圖像質(zhì)量，力爭獲取更多病灶信息，兼顧省時快速。（一）掃描前準(zhǔn)備.病人須禁食檢查前一餐，以防胃腸道內(nèi)容物與病變相混淆或掩蓋病變。檢查前30分鐘可口服0.10.2mmol/L濃度的枸緣酸鐵胺溶液 5001000m1,作為陰性對比劑，以區(qū)別胃腸道與肝臟。也有使用陽性對比劑，如釓二乙烯五胺乙酸（Gd-DTPA）的稀釋液，其效果不如陰性對比劑。.病人取仰臥位，將肝臟部位放置在體部線圈或相控陣線圈的中央，囑病人不必緊張，平靜

4、呼吸。如果采用非屏氣掃描序列，最好用腹帶加壓上腹部，減少由腹式呼吸引起的偽影，過分肥胖者使用腹帶效果不甚理想。目前在多數(shù)大型教學(xué)醫(yī)院，通常擁有新穎的高場MR 機(jī)（場強(qiáng)1.5T 以上） ，一般選擇使用腹部相控陣線圈，可明顯提高圖像的信噪比和空間分辨率，肝臟檢查因此而被改進(jìn)為常規(guī)的屏氣掃描。.對需作屏氣掃描的患者，宜先訓(xùn)練屏氣方法，并告知大約屏氣時間。.對需作增強(qiáng)的患者可預(yù)置非金屬針管及抗凝導(dǎo)管，也可預(yù)接高壓注射器。（二）平掃橫斷面成像是肝臟掃描的基本方位，層厚要求在8mm 以下， 層間距 1mm 左右，共1520層覆蓋整個肝區(qū)，掃描野頭足側(cè)各加一個飽和區(qū)可減少呼吸運(yùn)動及血管搏 動偽影。.T1加權(quán)

5、像自旋回波 ( Spin Echo,SE) 為常用掃描序列，短的重復(fù)時間及短的回波時間( TR/TE=450600/15mse。獲取Ti加權(quán)像，采集34次；層厚越薄，矩陣要求越大，采集次數(shù)也應(yīng)相對增加。快速自旋回波序列(Fast Spin Echo,FSE 或 Turbo SpinEcho,TSE)的Ti加權(quán)像反映病灶的信號不如 SE的有規(guī)律，省時也不多，一般較少采用。近年來，利用梯度回波序列如快速小角度激發(fā)(FLASH )等做屏氣的橫斷面準(zhǔn)Ti 加權(quán)像逐漸增多，成像時間明顯縮短，圖像沒有呼吸偽影，如再聯(lián)用相控陣線圈，圖像質(zhì)量甚佳，而且多數(shù)病灶與肝組織對比良好，因此在高場機(jī)上似有作為常規(guī)補(bǔ)充或

6、取代SETi 加權(quán)像的趨勢。.T2加權(quán)像為了便于對比，T2加權(quán)像必須與加權(quán)像保持同層面掃描。SE序列的T2加權(quán)像反映病灶的信號變化典型，而且積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，通常被作為 “金標(biāo)準(zhǔn)”， 選擇長TR 短 TE( i600-2200/20msec) 產(chǎn)生質(zhì)子加權(quán)像；長 TR 及長TE( i600-2200/80msec)產(chǎn)生 T2 加權(quán)像，也可選用三回波或四回波技術(shù)，產(chǎn)生更重的T2 加權(quán)像，來描述病灶的信號變化，對部分占位的定性診斷確有幫助，但這些序列最大缺點(diǎn)是耗時很長，以采集2次、矩陣160X 256計(jì)算，檢查時間都在10min以上，不僅患者難以忍受， 同樣占床時間過長，減少病人檢查數(shù)量?？焖僮孕?/p>

7、波序列(Fast Spin Echo,FSE或 Turbo Spin Echo,TSE廠回波、三回波的質(zhì)子及T2加權(quán)像的成像時間較SE序列縮短 310倍，適當(dāng)增加采集次數(shù)后的圖像質(zhì)量接近或優(yōu)于前者，病灶信號變化也能較 好反映內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，因而在多數(shù)醫(yī)院廣泛使用；聯(lián)合應(yīng)用脂肪抑制，病灶檢出率有一定的提高，而且勾劃肝臟邊緣良好，有利發(fā)現(xiàn)與相鄰器官交界部的病灶，但有病灶信號不典型的缺點(diǎn)，增加解釋分析的難度，一般作為補(bǔ)充手段，或明確病灶內(nèi)有無脂肪成分。超快速序列的單回波T2加權(quán)像，可作屏氣掃描，當(dāng)聯(lián)用相控陣線圈，圖像質(zhì)量尚好，而且省時快速，但腫瘤與正常肝組織的對比噪聲比欠佳，在部分呼吸偽影較大者，可用

8、它補(bǔ)充或取代 SE及TSE的T2加權(quán)像。冠狀面及矢狀面掃描是為了幫助病灶的立體定位，一般選用耗時較短的梯度回波序列作屏氣的準(zhǔn)T1 加權(quán)像掃描，也有偏愛做超快速序列的屏氣T2 加權(quán)像(如Truefisp 序列) 。(三 )增強(qiáng)檢查增強(qiáng)掃描在肝臟MRI 檢查中越來越重要，在提高病灶檢出率的同時，不僅可獲取血液動力學(xué)特征，也可得到一定的組織學(xué)的信息，為定性診斷拓寬了途徑。.MRI 造影劑及增強(qiáng)原理近年來用于肝臟病變檢查的新穎造影劑不斷推出，部分已廣泛應(yīng)用臨床，部分已進(jìn)入臨床三期試驗(yàn)，還有部分仍在實(shí)驗(yàn)室階段。它們的基本原理是積聚在相關(guān)的組織內(nèi)，改變組織的質(zhì)子弛豫，多數(shù)造影劑同時縮短組織的T1 及 T2

9、 時間，只是它們各自的性質(zhì)、濃度、顆粒的大小及所選擇掃描序列的不同，從而表現(xiàn)為縮短T1時間為主或T2時間為主的造影劑，也可表現(xiàn)為隨時相變化縮短 Ti及T2時間的程度也相應(yīng)變化。有些造影劑是通過強(qiáng)化病灶，與正常肝臟形成對比；有些造影劑是強(qiáng)化正常肝組織，對比突出病灶。造影劑分類有多種方法，根據(jù)對組織增強(qiáng)后信號強(qiáng)度的增減，將造影劑分成陽性和陰性兩大類；根據(jù)磁化性質(zhì)不同，分成順磁性螯合物、超順磁性顆粒和鐵磁性顆粒。目前普遍使用的分類是根據(jù)在機(jī)體內(nèi)分布，分成非特異性細(xì)胞外、肝臟特異性(網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞靶向或肝細(xì)胞靶向)及血池造影劑。(1)非特異性細(xì)胞外造影劑代表產(chǎn)品是離子型的釓-二乙烯三胺五乙酸(Gadop

10、entetate dimeglumine,Gd-DTPA)商品名為馬根維顯，目前臨床上應(yīng)用廣泛，它呈高度水溶性，幾乎全部分布在細(xì)胞外間隙，血漿中的半衰期是90 分鐘，75在3小時以內(nèi)經(jīng)腎臟排出。臨床推薦劑量是0.10.2mmol/kg體重，非常安全，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的機(jī)率甚至比非離子型碘造影劑還低。這種造影劑本身不產(chǎn)生信號，信號仍來源于氫質(zhì)子，造影劑接近有關(guān)質(zhì)子后，主要縮短組織的T1 值而增加信號強(qiáng)度，稱為強(qiáng)化。增強(qiáng)后表現(xiàn)及其反映的病理學(xué)意義基本相似于CT 的含碘造影劑，主要用于描述病灶的血液動力學(xué)改變或門、腔靜脈MR 造影。與Gd-DTPA 相似性質(zhì)的錢鰲合物有 Gadoterate megul

11、umine(Gd-DOTA痔，還的其他非離子產(chǎn)品。(2)網(wǎng)狀內(nèi)皮靶向性造影劑一定大小的超順磁氧化鐵粒子(SuperparamagneticIron Oxide,SPIO)能被富含網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的器官如肝、 脾、淋巴系統(tǒng)甚至骨髓所吞噬， 這些多種材料包被的鐵粒子(直徑30400nm)縮短組織的T2值，強(qiáng)化組織表現(xiàn)為T2加權(quán)像上信號減低，實(shí)際上是一種陰性造影劑；而某些肝月中瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤因 缺少網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞表現(xiàn)為無強(qiáng)化，反而呈相對高信號。這類造影劑在提高病灶檢出的同時，具有一定的組織學(xué)特異性，代表產(chǎn)品有Ferumoxides(AMI-25),商品名為FeridexIV或Endorem。臨床推薦劑量

12、是1015仙mol/kg,常見的副反應(yīng)是背部疼痛， 發(fā)生率為34%。相似性質(zhì)的造影劑還有 SHU 555A等。(3)肝細(xì)胞靶向性造影劑肝細(xì)胞靶向性造影劑有肝膽造影劑和受體造影劑。肝膽造影劑有 Gd-DTPA的衍生物，如Gadoxetate disodium(Gd-EOB-DTPA)等.還有鉆 一口比哆醛二磷酸鹽(Manganese dypiridoxyl diphosphate,Mn-DPDP)等。這些造影劑 被正常肝細(xì)胞攝取，縮短Ti時間。前者靜注0.1mmol/kg后，持續(xù)強(qiáng)化2小時左右， 副反應(yīng)極少。后者靜脈注射5叱mol/kg后15分鐘至4小時，正常肝組織明顯強(qiáng)化， 團(tuán)注副反應(yīng)發(fā)生率甚

13、高，有臉色潮紅、惡心、嘔吐、一過性血壓增高等，緩慢注射(1015分鐘)可明顯減少副反應(yīng)，四倍正常劑量可引起骨骼發(fā)育畸形，孕婦禁用。受體造影劑仍在研究階段，用特殊材料包被的超微超順磁氧化鐵粒子，如AG MION 等， 在肝細(xì)胞的血竇一側(cè)被特異的受體結(jié)合，進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生強(qiáng)化作用。(4)血 池 造 影 劑 一 類 是 葡 聚 糖 包 被 的 超 微 超 順 磁 氧 化 鐵 粒 子 ， 如 Ferumoxtran(AMI-227,BMS180549),微小的顆粒(平均直徑2030nm)使它們在血中 半衰期可達(dá)200 分鐘，在淋巴結(jié)及骨髓中的積聚遠(yuǎn)多于肝脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，實(shí)際上它既是血池造影劑，也是

14、網(wǎng)狀內(nèi)皮靶向性造影劑，在血管時相的T1 加權(quán)像，血管和肝臟表現(xiàn)為信號增強(qiáng)，在 T2加權(quán)像上信號減低，延遲相時只有縮短T2效應(yīng)。另一類是 Gd-DTPA 的巨分子衍生物，延長在血管內(nèi)的滯留時間，同時也增加了危險性，目前仍在動物研究階段，而且有可能被其他種類具有相似作用的造影劑取代。.增強(qiáng)后掃描方法(1)掃描序列增強(qiáng)后掃描序列的選擇取決于不同種類的造影劑，如選用觀察血液動力學(xué)的Gd-DTPA,必須作多時相動態(tài)掃描，觀察病灶在增強(qiáng)后動脈期、門脈期、平衡期等不同時期的強(qiáng)化表現(xiàn)。一般選用時間短、圖像信噪比較好的屏氣準(zhǔn)加權(quán)像，如梯度回波序列FLASH等。由于MR I的成像原理不同于CT, 一次屏氣多層掃描

15、的 每一層圖像都含蓋了整個屏氣掃描時間(如20s)段的增強(qiáng)信息；而螺旋CT的每一層掃描僅反映掃描該層所需時間段的信息，因此即使同在一個動脈期，靠膈面的層面反映了相對較早的動脈期，靠臟面的層面反映了相對較晚的動脈期。近期的結(jié)果表明，使用三維梯度回波序列進(jìn)行多時相增強(qiáng)掃描，能夠更好地顯示病灶的血管構(gòu)型，并且因?qū)雍褚话?mm,可以更清楚地反映病灶內(nèi)部強(qiáng)化特征，被認(rèn)為是目前最優(yōu)的掃描序列。SE 序列的T1 加權(quán)像掃描時間長達(dá)幾分鐘，反映肝臟或病灶在掃描時間段內(nèi)強(qiáng)化的總和，不能精準(zhǔn)反映隨時間而變化的信號強(qiáng)度，因此這種序列基本不被使用，或僅用于延遲掃描。（2）造影劑注射及掃描時相的掌握Gd-DTPA造影劑

16、的注射通常選擇回流較快的肘前靜脈，要求在48s內(nèi)完成，此后進(jìn)行序列裝載、并通知病員作好屏氣準(zhǔn)備，約10s 左右后啟動動脈期掃描，層厚8mm, 1215層需屏氣1822s；約在注造影劑40s后再次掃描門脈期；在90s后作平衡期及不同程度的延遲期掃描。造影劑注射的方法、序列的裝載、掃描時相的控制對于多時相動態(tài)增強(qiáng)的效果十分重要，其中動脈期對于病灶性質(zhì)的確定更為重要，一般以脾臟呈斑塊狀強(qiáng)化為動脈期的標(biāo)志，操作人員均應(yīng)反復(fù)摸索并確定合適于各自機(jī)器的增強(qiáng)掃描方法。如果能使用高壓注射器，在增強(qiáng)前測定肘靜脈至靶血管（腹腔動脈干）循環(huán)時間，并以23ml/si 注射造影劑，再以相同速率用1520ml 生理鹽水沖

17、洗，則能獲得更標(biāo)準(zhǔn)的動脈期及其他各掃描時相，更好地反映病灶的血液動力學(xué)信息。每個時相的掃描最好能全部覆蓋肝臟，以發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病灶，進(jìn)一步提高檢出率。 如屏氣困難者，可相應(yīng)減少層數(shù)而縮短屏氣時間，但全肝只能作分野掃描，不能確保各時相的完整體現(xiàn)。至于其他種類的造影劑增強(qiáng)后的掃描，根據(jù)造影劑縮短T1 或 T2 的效應(yīng)，選擇不同的T1 或 T2 加權(quán)像序列，在肝臟與病灶最佳對比的時相進(jìn)行掃描，根據(jù)需要，可再做間隔一定時間后的重復(fù)掃描。（四 ）肝動脈、門靜脈及腔靜脈血管成像MR 成像技術(shù)的提高，目前已可獲取類似于以往X 線血管造影效果的動脈、門脈及腔靜脈MR 血管造影，這種檢查無創(chuàng)傷，十分安全，而且

18、效果良好，常常被用于估價病灶的滋養(yǎng)動脈、門脈內(nèi)有無血栓或瘤栓、門脈與腫瘤之間的關(guān)系、門脈高壓、門腔分流術(shù)前的門脈與腔靜脈之間的關(guān)系等。這種檢查通常只能在高場MR 機(jī)上完成，配合使用腹部相控陣線圈以提高空間分辨率。 靜注造影劑Gd-?DTPA 0.2mmol/kg 后， 做屏氣的三維各時相增強(qiáng)掃描，（如3D FLASH ） ，除觀察病灶的血液動力學(xué)信息外，同時可顯示肝內(nèi)外動脈、門脈、脾靜脈、 腸系膜上靜脈及側(cè)支循環(huán)，經(jīng)最大信號強(qiáng)度投影（ maximum intensity projectionMIP）處理后可獲得肝動脈、門脈系統(tǒng)或及肝靜脈系統(tǒng)的MRA。二、肝癌的MRI診斷原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌及

19、膽管細(xì)胞癌，絕大多數(shù)是原發(fā)性肝細(xì)胞癌。HCC 病理上除了不同分化程度的癌組織外，常伴有不同程度的囊變、出血、 壞死、 纖維化、包膜或假包膜、脂肪浸潤、侵犯血管及其轉(zhuǎn)移等，MR I除能良好地反映相對復(fù)雜的病理特點(diǎn)外，對腫瘤的精確定位、定性、分期、與其他肝占位的鑒別、治療后的估價均很有幫助。在小肝癌的檢出和定性方面，只要檢查方法精細(xì)得當(dāng)，平掃與增強(qiáng)相結(jié)合，MRI是相當(dāng)有用的工具。.平掃表現(xiàn) 基于HCC的病理特點(diǎn)，MR I上有相對多變的表現(xiàn)。然而大多數(shù)病灶診斷并無困難。我們從近2500 例的實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌有如下幾個特點(diǎn)：90%以上的活躍的癌灶在T 1加權(quán)像上為相對于肝實(shí)質(zhì)的低信號，9 8%

20、以上的癌灶在T 2加權(quán)像上為相對高信號，并隨回波時間延長，T 2權(quán)重加大，信號 逐漸衰減且不均。除了不到三分之一的病灶具有包膜或部分包膜存在而邊緣清楚，其余病灶通常為輪廓可辨但邊界欠清。包膜樣結(jié)構(gòu)由纖維組織構(gòu)成，均呈低信號表現(xiàn)，包膜的外層可因受壓的肝竇及小膽管而在T 2加權(quán)像上呈高信號帶，在肝占位病變中，出現(xiàn)包膜征像最多見的是原發(fā)性肝癌，其次是肝腺瘤，而其他占位一般缺少典型包膜。小于3cm 的病灶，通常內(nèi)部信號均勻，而 3cm 的多數(shù)病灶內(nèi)部質(zhì)地不均，形成了信號的不均勻，病灶越大，內(nèi)部信號越混雜的機(jī)率越高，其相應(yīng)的信號由上述的不同病理變化所致，囊變壞死區(qū)在T1 及 T2 加權(quán)像上呈更低及更高信

21、號區(qū)；大癌灶內(nèi)出血的發(fā)生率甚高，可達(dá) 20%左右，最典型的是亞急性出血，在 Ti及T2加 權(quán)像均呈絮狀或片狀高信號，慢性出血的信號變化與囊變壞死相似，甚難區(qū)別；少數(shù)病灶出血壞死區(qū)占據(jù)病灶大部分而表現(xiàn)為囊性病灶，真正的瘤區(qū)僅位于邊緣區(qū)域，此時必須與肝膿腫、囊腺瘤等其他囊性病變鑒別。癌灶破裂時，出血可沿肝包膜或肝周間隙內(nèi)流注。病灶附近血管、鄰近器官受侵、腹腔腹壁種植轉(zhuǎn)移及其肝臟周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，病灶區(qū)的門脈分支受侵在病理上發(fā)生率很高，在 MRI 上通常只能顯示段級以上分支的管徑增粗，原來流空的分支狀低信號被癌栓組織取代，變成與肝癌組織相似的信號，門脈瘤栓有時甚至可延續(xù)到腸系膜上靜脈或脾靜脈。門

22、脈瘤栓者通常伴有主癌灶周圍或其他肝葉內(nèi)有多個大小不等的結(jié)節(jié)子灶，少數(shù)彌漫性肝癌，癌結(jié)節(jié)細(xì)小不能顯示，可僅表現(xiàn)為增粗的門脈內(nèi)癌栓；肝靜脈及下腔靜脈受侵時可在腔內(nèi)形成癌栓，其表現(xiàn)與門靜脈內(nèi)瘤栓相似。門、腔靜脈內(nèi)瘤栓明顯者，常伴存腹腔內(nèi)積液。周圍器官的侵犯或轉(zhuǎn)移主要累及胃小彎、右側(cè)腎上腺、腎臟、胰腺等，表現(xiàn)為相應(yīng)的脂肪界面消失，腫塊直接浸潤相連。肝內(nèi)膽管或肝門部膽管可受到癌腫的直接推壓和阻塞，產(chǎn)生阻塞性黃疸；在膽管腔內(nèi)形成癌栓也并非罕見，膽管癌栓的形成與原發(fā)癌的部位及大小無明顯關(guān)系。原發(fā)性肝癌腹腔腹壁的種植轉(zhuǎn)移灶主要發(fā)生于術(shù)后患者，其形態(tài)和信號表現(xiàn)與肝內(nèi)病灶相同肝硬化背景。原發(fā)性肝癌與慢性乙型肝炎、

23、肝硬化關(guān)系密切，因此大多數(shù)患者有肝硬化背景，MRI 不僅可顯示肝葉比例的失調(diào)、肝門肝裂的增寬、肝臟表面輪郭不規(guī)則，更主要的是直接顯示肝硬化結(jié)節(jié)，在T i加權(quán)像上肝臟質(zhì)地呈大小相對均勻一致或稍有差異的結(jié)節(jié)狀，部分再生結(jié)節(jié)因內(nèi)有脂肪堆積而表現(xiàn)為相對高信號，在T 2加權(quán)像上結(jié)節(jié)呈相對低信號或等信號，當(dāng)結(jié)節(jié)在2cm以上，隨訪復(fù)查是必要的，如在結(jié)節(jié)中出現(xiàn)相對高信號區(qū)或結(jié)節(jié)在短期明顯增大時，提示惡變。當(dāng)肝硬化明顯時，除硬化結(jié)節(jié)外，內(nèi)部的血管紋理扭曲紊亂，失去正常的由粗到細(xì)的管道結(jié)構(gòu)。 肝硬化的側(cè)支血管在MRI 上表現(xiàn)為胃底賁門區(qū)成簇狀的流空血管團(tuán)。脾臟增大與肝硬化的程度通常成正比，脾臟除增大增厚外，同時有

24、脾血管的增粗。脾臟質(zhì)地一般均勻，含鐵血黃素的沉著在T 2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號的顆粒狀外觀，巨脾者還可出現(xiàn)小片的梗塞區(qū)。（6）信號不典型肝癌有以下幾種約有5%10%的病灶在T i加權(quán)像上表現(xiàn) 為等或相對高信號，病理基礎(chǔ)是含有一定量的脂質(zhì)，但這些病灶在T 2加權(quán)像上通常呈相對高信號，反映了瘤組織代謝的活躍，含水量高于正常肝組織，因而能被確診。一定程度上，癌灶在T1加權(quán)像上為等或高信號比例相對較高， 肝硬化再生結(jié)節(jié)也可見相似信號，不能依此來判別，如在T 2加權(quán)像上出現(xiàn)相對高信號，并隨T 2權(quán)重加 大，信號衰減降低且不均勻，這才是比較典型的惡性征象；少數(shù)原發(fā)性肝癌含有眾多腺管樣結(jié)構(gòu)及膽汁郁積，在T 2

25、加權(quán)像上呈均勻的較高信號，有時甚至與血管瘤相似，此時增強(qiáng)掃描可幫助鑒別。另外我們發(fā)現(xiàn)極個別原發(fā)性肝癌因癌灶大部分為凝周壞死，在T 2加權(quán)像上表現(xiàn)為等低信號，這類病灶極易被漏檢或被誤診為良性病變，即使作增強(qiáng)掃描也僅能見到邊緣部不規(guī)則的輕度強(qiáng)化，給診斷帶來一定困難。直徑在13cm的小肝癌，在高質(zhì)量的T 2加權(quán)像上呈邊緣欠清的相對高信號灶，結(jié)合增強(qiáng)掃描小肝癌的檢出、診斷并非困難，偶爾發(fā)現(xiàn)病灶周圍的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有水腫帶出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑并作增強(qiáng)檢查。1cm 的癌灶，平掃M(jìn)RI 基本無效，尤其是在肝硬化的背景，檢出更難。2、增強(qiáng)表現(xiàn)多數(shù)肝癌根據(jù)平掃表現(xiàn)能作出診斷，Gd-DTPA 增強(qiáng)掃描主要用于不典型病灶及其

26、鑒別診斷，有時能提供相當(dāng)重要依據(jù)，關(guān)鍵是必須抓住增強(qiáng)后早期表現(xiàn)。較為特征性的強(qiáng)化形式是造影劑呈 “快進(jìn)快出”， 強(qiáng)化高峰出現(xiàn)在注造影劑后的肝動脈期，強(qiáng)化程度高于肝實(shí)質(zhì)或相似于肝實(shí)質(zhì)，但消退迅速，在門脈期以后又呈相對肝實(shí)質(zhì)的低或等信號，這種強(qiáng)化表現(xiàn)多數(shù)發(fā)生于 5 cm的病灶，具原理為這些病灶7 0 %的血供來自于肝動脈；當(dāng)病灶強(qiáng)化消退，如有包膜存在，延遲相上出現(xiàn)寬約0.5-3mm 的包膜強(qiáng)化也頗具特征，結(jié)合病灶本身強(qiáng)化則意義更大。大病灶則較少出現(xiàn)上述表現(xiàn)，通常為不規(guī)則且不均勻的強(qiáng)化，呈放射狀或網(wǎng)絡(luò)狀等，使其內(nèi)部無強(qiáng)化的壞死、囊變區(qū)顯示清楚，也使門脈內(nèi)瘤栓得以良好顯示。其他類型的造影劑，例如氧化鐵

27、能被枯否氏細(xì)胞吞噬，正常肝組織在T 2加權(quán)像上信號進(jìn)一步衰減，缺少吞噬細(xì)胞的肝癌則表現(xiàn)相對高信號而被突出顯示。MR I有助于對原發(fā)性肝癌治療后療效估價，除了顯示病灶的大小、數(shù)目變化外，重要的是病灶內(nèi)部的變化，MR I雖不能如CT一樣反映碘油的沉積狀況，但 對肝動脈化療栓塞后活化病灶信號的改變，可判斷療效的優(yōu)劣，當(dāng)病灶內(nèi)液化壞死區(qū)變大時，在T 1及T 2加權(quán)像上分別為更低及明顯高信號，而更多是的由于栓塞后 的凝固壞死，T2加權(quán)像上由原來的相對高信號區(qū)變?yōu)榈托盘?，說明治療有效。酒精注射后的病理改變也主要是凝固壞死，故在T 2加權(quán)像上可良好地顯示低信號壞死部 分，并估價邊緣部分是否存有活化的瘤組織，

28、從而決定是否需要進(jìn)一步治療。研究結(jié)果提示CT因碘油偽影的干擾，對肝癌治療后的隨訪不如平掃加增強(qiáng)MRI,有作者建議對此等患者宜用MRI 復(fù)查。三、肝癌的MRI 鑒別診斷在形態(tài)學(xué)、信號或增強(qiáng)表現(xiàn)的某一方面，原發(fā)性肝細(xì)胞癌與肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、肝臟的炎性肉芽腫均存在一定的重疊，但綜合多方面的MRI 影像表現(xiàn)，絕大多數(shù)能夠作出鑒別診斷。1、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）FNH在平掃的Ti及T2加權(quán)像上，完全呈等信號少見，多數(shù)病灶為相對于肝實(shí)質(zhì)的等低及等高信號，反映了由正常肝細(xì)胞組成且質(zhì)地均勻，但信號有一定的變化范圍， 梯度回波序列的準(zhǔn)T1 加權(quán)像上表現(xiàn)為相對低信號者更多。特征性的表現(xiàn)是星狀疤痕在T

29、1 加權(quán)像上呈低信號，在T2 加權(quán)像上通常為高信號，這不同于一般瘢痕組織的低信號，病理基礎(chǔ)為慢速血流的血管、炎性細(xì)胞浸潤及一定程度的水腫。多時相的Gd-DTPA 動態(tài)增強(qiáng)基本相似于CT 所見， 而且表現(xiàn)比較恒定，動脈期強(qiáng)化明顯的實(shí)質(zhì)部分對比顯示無強(qiáng)化的星狀疤痕最好，顯示率可達(dá)60%以上。門脈期以后， 實(shí)質(zhì)部分逐漸等強(qiáng)化，而疤痕逐漸強(qiáng)化突出，與造影劑在間質(zhì)內(nèi)積聚有關(guān)。FNH內(nèi)的Kupffer細(xì)胞能吞噬SPIO顆粒，在注造影劑4060s后的T2加權(quán)像上表現(xiàn)為與正常肝實(shí)質(zhì)相似的信號減低，病灶的信號強(qiáng)度丟失百分?jǐn)?shù)(percentagesignal intensity loss ， PSIL) 為 40

30、%左右，其內(nèi)疤痕顯示率可達(dá)80%。 有研究把PSIL的閾值定在10%，大于者為良性，小于者為惡性占位，其敏感性為88%，特異性為89%。放射性核素99m Tc 膠體硫掃描時，約半數(shù)病灶顯示病灶區(qū)正常攝入或濃聚，雖敏感性不高，但特異性很高，陽性者可確定診斷。因此有困難時可使用SPIO 增強(qiáng)MRI或放射性核素99m Tc膠體硫掃描。2、肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellular adenoma， HCA)肝腺瘤多見青年女性，發(fā)病與口服避孕藥有一定聯(lián)系，且與服藥時間長短有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)連服57年和9年者，發(fā)病機(jī)率分別是常人的5倍和25倍，為3.4/10萬。有報道停止服藥后，腫塊退縮甚至消失，研究表明性激素

31、為HCA 的促發(fā)劑而非誘發(fā)劑。腺瘤常無臨床癥狀，但容易并發(fā)出血，31%的患者因腫瘤出血、破裂而產(chǎn)生突發(fā)肝區(qū)疼痛急診就醫(yī)，這一點(diǎn)與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的破裂出血甚為相似。HCA 通常呈類圓形，邊界清楚。信號表現(xiàn)缺少特征性，在T1 加權(quán)像上病灶信號相對多變，一半以上為相對高信號，主要原因?yàn)橹就俗兗傲鰞?nèi)出血，1/3 左右為相對低信號，少數(shù)為等信號。絕大多數(shù)病灶在T2加權(quán)像上信號不均，約2/3呈相對高信號，內(nèi)部有更高的出血信號，其余病灶為等信號，偶見相對低信號。20%左右的病灶內(nèi)部有新舊不一的出血。1/3 左右病灶有包膜樣結(jié)構(gòu)。G d-DTPA 動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示病灶在動脈期呈明顯均勻強(qiáng)化，與肝組織對比明顯，此后逐漸與肝組織等強(qiáng)化，內(nèi)部有纖維化區(qū)及纖維包膜呈延遲強(qiáng)化，少數(shù)能顯示位于腫瘤表面的較大血管。通常HCA 的動脈期強(qiáng)化的程度強(qiáng)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌，造影劑廓清速度慢于后者。SPIO增強(qiáng)MRI顯示HCA與FNH相似的信號強(qiáng)度減低，提示內(nèi)部含有一定的 Kupffer 細(xì)胞。3、血管平滑肌脂肪瘤肝