左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷

1、左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷 左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) 在急性心肌梗死(AMI) 患者中的患病率達(dá)6%9%。LBBB 時(shí)，心室初始除極向量方向發(fā)生改變，由右前變?yōu)樽蠛?，掩蓋或改變AMI 典型的心電圖特征，其特征性的心電圖復(fù)極改變使得同時(shí)發(fā)生的AMI 診斷十分困難，往往延誤了實(shí)施血管再通術(shù)的最佳時(shí)間，甚至使部分患者漏診、誤診、貽誤臨床。 1 左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死的心電圖診斷 通過在工作中的學(xué)習(xí)，淺談一下對(duì)LBBB 合并AMI 的心電圖診斷的認(rèn)識(shí)。 在急性心肌梗死的早期，通過識(shí)別S T 段的異常偏移和動(dòng)態(tài)演變，有助于判斷是否合并急性心肌缺血或心肌梗死1。ST 段的異常偏移可

2、以與QRS 波群主波方向一致；即在QRS 波群為負(fù)向(S 波為主) 的右胸導(dǎo)聯(lián)，原來抬高的ST 段出現(xiàn)了ST 段壓低，在QRS 波群為正向(R 波為主)的導(dǎo)聯(lián), 原來壓低的S T 段出現(xiàn)了S T 段抬高。S T 段的異常偏移也以與QRS 波群主波方向相反；即在QRS 波群為負(fù)向(S 波為主) 的右胸導(dǎo)聯(lián)，繼發(fā)性S T 段抬高的幅度明顯增加；在Q R S 波群為正向( R 波為主) 的導(dǎo)聯(lián)，繼發(fā)性ST 段壓低的程度明顯加重。 2009 年AHA、ACCF 和HRS 心電圖指南推薦的左束支阻滯合并急性心肌缺血/ 心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。 在QRS 波群為正向的導(dǎo)聯(lián)，ST 段抬高 0.1mv。 在V1

3、V3 導(dǎo)聯(lián)，ST 段壓低 0.1mv。 在QRS 波群為負(fù)向的導(dǎo)聯(lián)，ST 段抬高 0.5mv. 教科書推薦的左束支阻滯合并急性心肌梗死心電圖特征： 、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波。 V2V5 導(dǎo)聯(lián)S 波有寬而深的切跡( 40ms), 又稱Cabrera 征。 、a V L、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)R 波有寬而深的切跡( 40m s ) 又稱Chapman 征。 和aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波。 aVF 導(dǎo)聯(lián)Q 波時(shí)限 50ms。 2 傳統(tǒng)的心電圖診斷方案 2.1 原發(fā)性S T - T 改變伴有S T - T 動(dòng)態(tài)變化2，左束支阻滯本身可以引起繼發(fā)性改變，如：Q R S 主波向下時(shí)S T 段抬高，Q R

4、 S 主波向上時(shí)S T 段壓低；當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)2/3 的患者可出現(xiàn)原發(fā)性ST-T 段改變，使繼發(fā)性ST-T 改變的特點(diǎn)改變；（1）ST 段抬高取決于心梗的部位，而與Q R S 的主波方向無關(guān)；（2）抬高的S T 段呈凸面向上，即弓背狀，抬高的ST 段與同導(dǎo)聯(lián)QRS 波群振幅的比值 1；（3）S T 段呈動(dòng)態(tài)改變，開始逐漸升高，升高到一定程度又逐漸降低，2W 左右回到基線( 單純左束支阻滯者ST 段無動(dòng)態(tài)變化)。 左束支阻滯時(shí)、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)決不會(huì)出現(xiàn)Q 波，如上述的兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)Q 波，不論其如何微小，均提示合并心梗。左束支阻滯時(shí)，、a V L、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波，反映是

5、前壁心梗。左束支阻滯時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r 波或原有r 波加大均提示前間壁心梗的存在，、a V F 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波均提示下壁心梗的存在。 V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS 型：胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良伴有V6 導(dǎo)聯(lián)呈RS型，反映合并右室游離壁心梗，但應(yīng)指出單獨(dú)V5 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R S 型并不反映左室游離壁心梗。 Cabrera 征和Chapman 征：V2-V5 導(dǎo)聯(lián)S 波升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時(shí)間50ms, 又稱Cabrera 征。、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)R 波升支出現(xiàn)切跡，稱Chapman 征。兩種現(xiàn)象均提示合并前壁心梗。 2.2 Sgarbossa 診斷方案Sgarbossa 根據(jù)在J 點(diǎn)處測得的S T 段異常偏移

6、而劃分出3 條診斷標(biāo)準(zhǔn)( 命名為Sgarbossa心電圖計(jì)分法)，心電圖 Q R S 波群主波向上的導(dǎo)聯(lián)S T 段抬高 1mm。 V1、V2 或V3S T 段壓低 1mm。 Q R S 波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)S T 段抬高 5m m。然而，諸多學(xué)者對(duì)此方案提出質(zhì)疑，認(rèn)為第一條標(biāo)準(zhǔn)診斷價(jià)值有限，其他兩條基本相附。也有學(xué)者認(rèn)為Sgarbossa 方案有較高的特異性和陽性預(yù)測率，但敏感性及陰性預(yù)測率較差。 2.3 R o s m e r 等又提出辨別左束支阻滯與急性心肌缺血關(guān)系的3 項(xiàng)要點(diǎn)：熟悉左束支阻滯與繼發(fā)性S T - T 改變特點(diǎn)，并立即確定有無心肌缺血；動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖的演變；與既往心電圖進(jìn)行對(duì)比

7、，其中首項(xiàng)更為重要。當(dāng)左束支阻滯患者遇下述心電圖變化，高度提示心梗；a.V4-V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波，不論其q 波如何窄小。b.V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S 波；c.V5、V6 導(dǎo)聯(lián)QS 波振幅顯著減??；d.V1-V4 或V2-V6 導(dǎo)聯(lián)呈QS 型；e.V1-V5 導(dǎo)聯(lián)由QS 型轉(zhuǎn)為r 型，或原有rS 型者r 波增高，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QRS 波群振幅較肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群振幅??；f. 、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q 波并呈qrS、qR 型或QS 型。 3 診斷中應(yīng)注意的問題 3.1 結(jié)合臨床 決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否定診斷，應(yīng)反復(fù)描記，由于兩者均改變Q R S 初始向量和S T - T 向量，影響心梗的診斷，因此兩者并存時(shí)不能用常規(guī)急性心肌梗死的診斷。應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)方法及Sgarbossa、AHA、ACCF 和HRS 方案綜合判斷，伴隨臨床新出現(xiàn)的改變可提示診斷。 3.2 心肌標(biāo)記物 伴有肌鈣蛋白或CK-MB 的增高可確診急性心肌梗死。 3.3 動(dòng)態(tài)觀察 ST-T 有動(dòng)態(tài)變化或演變有助心肌缺血/ 梗死診斷。對(duì)懷疑左束支阻滯合并陳舊