纖支鏡檢查注意事項

1、纖支鏡檢查注意事項蚌埠醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科王安潮一、準備(一)患者的準備：1、思想準備：向患者說明檢查的目的、重要性和安全性，解除患者顧慮，爭取患者最大限 度的合作。2、術(shù)前全面檢查(1)全面體檢(2)各項必要的化驗及特需檢查。(二)檢查者：1、充分了解患者全身情況(重點對 FB的耐受性)2、充分了解肺部病變情況，明確檢查目的，以便選擇 FB檢查的項目；3、充分估計可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施；4、纖支鏡檢查室內(nèi)應備有必需的急求藥品與搶救設備。二、麻醉(一)術(shù)前用藥問題：不千篇一律，因人而異，因病而異。1、術(shù)前應用鎮(zhèn)靜劑：(1)術(shù)前應用鎮(zhèn)靜劑，可緩解患者的緊張情緒、焦慮或恐懼，還有利于抑制喉反

2、射和咳嗽反射及惡心嘔吐；常用安定 10mg,肌注，術(shù)前30分鐘。(2)年老體弱、COPD、對鎮(zhèn)靜劑高度敏感的患者，術(shù)前應用鎮(zhèn)靜劑，可誘發(fā) 低氧血癥及高碳酸血癥，并增加纖支鏡檢查的并發(fā)癥，因此，近年來許多人不主 張術(shù)前應用鎮(zhèn)靜劑，我們也不用。2、應用抑制呼吸道分泌物藥物(1)應用抑制呼吸道分泌的藥物，可抑制粘液分泌，從而保持視野清晰、增加 局麻藥效果；但不能減少已有的氣道分泌物；常用阿托品10mg,于術(shù)前1.5h,肌注. 注射后即進行檢查，達不到應有的效果；(2)應用抑制呼吸道分泌的藥物可引起口干、心率增快等副作用和心律失常、 使氣道分泌物粘稠等并發(fā)癥。目前已有很多人不主張術(shù)前應用抑制呼吸道分泌

3、的 藥物。我們認為，呼吸道分泌物十分影響纖支鏡操作，無特殊情況，以應用為好。(二)局麻藥1、利多卡因：(1)濃度：2%(2)齊1J量：24mg/kg/次(3)起效時間：15min(4)安全性：是目前最安全的氣道局麻藥，副作用少；2、丁卡因(地卡因)：局麻起效快、效果好；但毒副反應重，甚至可致心臟驟停和猝死。國內(nèi)纖支鏡檢查所引起的死亡，在早期，幾乎均由地卡因毒副反應所致，目前已基本不用。(三)麻醉方法1、鼻：腎上腺素(或麻黃素)利多卡因混合液浸泡棉紗條塞鼻，達到收縮血管 和局麻雙重作用；2、咽喉部：2麻1多卡因局部噴霧麻醉23次；3、聲帶：2%利多卡因2ml滴注；4、氣管支氣管：國內(nèi)常用的方法有

4、滴注法、霧化法、環(huán)甲膜穿剌法等，最常用的方法是滴注法；于左右主支氣管各滴注 2%利多卡因2ml;5、活切和刷檢的局部可追加 2%利多卡因2ml。利多卡因起效慢，滴注后需5min左右起作用。三、術(shù)中監(jiān)測(一)纖支鏡檢查對機體的影響及對策：1、對血氣的影響：(1)進行纖支鏡檢查時，病人的 PaO2下P1 1020mmHg年齡越大影響越大；(2) PaO2下降的原因：纖支鏡部分阻塞管腔、纖支鏡損傷支氣管粘膜、支氣管痙攣、過分吸引、術(shù)前鎮(zhèn)靜藥使用不當?shù)龋?3)預防PaO2下降的措施：纖支鏡檢查時，操作要輕巧、盡量縮短操作時間、間斷吸引分泌物、術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥要慎重、行 BAL最好用370C生理鹽水、預防

5、 性吸氧；2、術(shù)中吸氧指征：病人吸室內(nèi)空氣PaO2 50mmH g操作時間較長超過20min,或行BAL等特殊檢查，估計PaO2下降較顯著者；老年人、體弱或肺功能較差者，應常規(guī)在吸氧情況下行FB檢查；2、對心臟的影響及對策(1)纖支鏡檢查術(shù)中心律紊亂發(fā)生率達 24%81%表現(xiàn)為竇性心動過速或過緩、 室早、室上性心動過速、傳導阻滯、嚴重者發(fā)生心肌梗塞甚至心跳驟停；(2)心律紊亂發(fā)生的危險因素：冠心??；心電圖有缺血或傳導阻滯改變；COPD(患及 FEV1 60歲的患者；(3)心律紊亂發(fā)生的原因：使用阿托品；操作時間過長；低氧血癥；堿血癥；(4)預防心律紊亂的措施：術(shù)前行心電圖及血氣分析；術(shù)中進行心

6、電監(jiān)護；術(shù)中供氧；減少操作時間；對高危人群盡量用其他方法替代。四、纖支鏡檢查獲取標本注意點(一)纖支鏡檢查獲取標本的方法：支氣管活檢、刷檢、 TBLB BAL經(jīng)纖支鏡 針吸術(shù)。1、不同部位病變采取不同的方法：(1)支氣管粘膜病變：活檢、刷檢及 BAL;(2)周圍性月中塊：TBLB刷力敘及BAL(3)支氣管外月中塊及縱隔淋巴結(jié)：經(jīng)纖支鏡針吸術(shù)；(4)兩肺彌漫性病變：BAL、TBLBft刷檢。2、支氣管粘膜病變獲取標本注意點：(1)病變突向管腔：活檢容易，應先活檢，后刷檢；(2)病變沿支氣管壁浸潤，管壁僵硬，活檢較困難，應先刷檢，后活檢；活檢 時，應使用帶固定針的活檢鉗，活檢鉗盡量垂直管壁活檢；(

7、3)粘膜下病變，粘膜表面充血水月中，較光滑，活檢常表現(xiàn)為慢性炎癥，此時 活檢可在同一部位進行，切去表面粘膜，可取到粘膜下深層病變組織。3、周邊性月中塊獲取標本注意點：(1)采取各種方法，弄清病變確切部位，是準確取得合格標本的最基本條件；(2)在熒光透視引導下進行檢查，是活切取得成功的必要條件；(3)通常取標本的順序是活檢刷檢fBAL;(4)活檢時，活檢鉗易從腫塊旁邊支氣管滑過，不能進入月中塊內(nèi)，導致活檢常 常失?。灰虼?，周邊性月中塊活檢時，當活檢鉗抵達月中塊邊緣時，稍加力直刺進入 月中塊內(nèi)活切，成功機會較多。4、兩肺彌漫性病變獲取標本注意點：(1)兩肺彌漫性病變獲取標本的順序是 BAL-活檢-

8、刷檢；三者聯(lián)合應用可提 高陽性率；(2)肺活檢有在熒光透視下和無熒光透視下的盲取”兩種方法；(3) 盲式”肺活檢，要求術(shù)者的纖支鏡檢查技術(shù)需十分熟練?；顧z通常選擇在 病變較密集的部位，以右下肺鉗取標本最方便，但一般不選擇中葉或舌段；當活 檢鉗抵達肺邊緣時，因觸及胸膜，患者常感覺胸痛，此時，應將活檢鉗后撤2cm, 于患者深吸氣末張開活檢鉗，再囑患者在深呼氣末屏住氣，活檢鉗向前進1 cm或遇阻力時，關(guān)閉活檢鉗，最大限度地鉗取組織，后慢慢退出；盲式”肺活檢，通常只在一側(cè)肺進行；(4)在熒光透視下進行肺活檢，其基本操作技術(shù)與盲式”肺活檢相同；由于病變部位選擇準確，容易獲得成功；且活檢鉗進入深淺恰當，氣

9、胸發(fā)生率較低；(5) BAL通常選擇在中葉或舌段進行，或選擇在病變密集處。(6)刷檢通常選擇在病變較密集的部位進行，可重復操作。5、纖支鏡下針吸活檢注意點(1)纖支鏡下針吸活檢(TBNA)適應癥：肺門、縱隔淋巴結(jié)月中大；氣管、支氣管粘膜增厚；氣管、支氣管外月中塊。(2)針吸方法纖支鏡插入，到達針吸部位后，與胸部 CT或胸片進行對比判斷，確定針 吸方位；用纖支鏡專用活檢針經(jīng)纖支鏡送入，待針頭前端露出纖支鏡后將針尖拔出 針鞘，直視下以盡可能垂直于支氣壁方向刺入病灶內(nèi)，深度約0.51.2cm (根據(jù)CT判斷進針深度)，然后拔出針芯，接50ml注射器持續(xù)負壓吸引，并將穿刺針 上下往復穿刺抽吸35次，停

10、止抽吸，將針尖退回鞘內(nèi)，再退出穿刺針。將吸取 物輕輕推在玻片上，涂片；如吸取物較多，讓其堆集成塊，送病理檢查。(3)注意點術(shù)者要掌握纖支鏡檢查技術(shù)，熟知縱隔解剖，十分了解穿刺月中塊的解剖位 置；穿刺針在到達穿刺部位前，一定先縮在外鞘內(nèi)，以免損傷氣管和纖支鏡；穿刺針盡可能取垂直于支氣管壁方向，從兩個氣管軟骨環(huán)之間刺入；聯(lián)合活檢、刷檢及沖洗等檢查，以提高陽性率；TBNA雖較安全，但應注意氣胸、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。五、老年人纖支鏡檢查注意事項(一)老年人各器官的變化特點：1、呼吸器官的特點：(1)老年人呼吸道結(jié)構(gòu)明顯退化；(2)呼吸功能減退：肺活量、肺總量、最大通氣量及彌散功能均減低；而殘 氣量及

11、閉合氣量逐漸增加、氣道阻力增高；動脈氧分壓下降。2、老年人心血管變化：(1)心臟增大、重量增加；(2)心瓣膜、心內(nèi)膜及乳頭肌硬化-順應性J(3)血管硬化及彈性J f冠狀動脈硬化；(4)血壓T3、老年人免疫功能J f機體防御功能J 。(二)老年人纖支鏡檢查注意事項1、老年人纖支鏡檢查的安全性及并發(fā)癥與年輕人比較雖無明顯差異，但由于老年人上述各器官的變化特點，更易發(fā)生并發(fā)癥；2、禁忌癥掌握更加嚴格：除纖支鏡檢查的一般禁忌癥外，老年人容易出現(xiàn)下 列情況，需特別注意，纖支鏡檢查要慎重：體弱、一般情況差不能耐受者；精神不正常，不能配合者；既往有慢性心血管疾病如冠心病、高血壓、頻發(fā)心律紊亂及主動脈瘤等；有

12、慢性呼吸道疾病伴嚴重呼吸功能不全，PaO2 60mmHg;有肺大泡、肺內(nèi)動靜脈屢不宜進行檢查；3、老年人要詳盡詢問病史、全面仔細體檢；4、每位病人需作心電圖及檢查血小板、出凝血時間；有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者， 則需檢查肺功能及動脈血氣分析；5、若發(fā)現(xiàn)有血壓過高、心律紊亂、心電圖明顯異常、大咯血及上呼吸道急性感染等，應先給予相應的處理，力求符合檢查要求時，才行檢查；6、患者需拍正側(cè)位胸片，了解病變情況；若行肺活檢，則術(shù)前必需作好定位， 必要時拍胸部CT,協(xié)助定位；7、操作前要向病人詳細介紹檢查的意義及要求，訓練呼吸和屏氣使患者消除 顧慮，積極配合，減少因過度緊張引起的各種并發(fā)癥；8、術(shù)前必須禁食3小時以上，以防嘔吐或食物返流-吸入性肺炎；9、術(shù)前用藥：因老年人對刺激反應較遲鈍，若無精神緊張，可不用鎮(zhèn)靜劑， 尤其是COPD&者，