護(hù)理查房主動脈瘤課件

1、 主動脈瘤急診科 查房目的1、簡單學(xué)習(xí)一下主動脈瘤的相關(guān) 知識2、評價(jià)護(hù)理措施是否到位3、病人對健康教育的知曉情況4、探討消毒隔離方面的問題概述：動脈瘤多見于主動脈,主動脈是體內(nèi)最大的動脈，病變包括主動脈壁局部薄弱而膨出(動脈瘤)，外層破裂、出血，動脈壁層分離(夾層動脈瘤)。主動脈瘤（aortic aneurysm）不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的主動脈壁變性破壞后，局部或多處形成異常擴(kuò)張或膨大部分，呈“瘤樣”稱之為動脈瘤。動脈管徑的擴(kuò)張或膨出大于正常動脈管徑的 50%以上為動脈瘤。主動脈走向示意圖病因： 正常動脈壁中層富有彈力纖維，中層受損，彈力纖維斷裂，代之以纖維疤痕組織，動脈壁即失

2、去彈性，不能耐受血流沖擊，動脈內(nèi)壓力升高，在病變段逐漸膨大，形成動脈瘤。病因：動脈粥樣硬化（為最常見的原因 ）感染（以梅毒為顯著 ）囊性中層壞死（中層彈力纖維斷裂，代之以異染性酸性粘多糖 ）外傷其他先天性病理 ： 按結(jié)構(gòu)可分為：真性主動脈瘤假性主動脈瘤夾層動脈瘤病理：按形態(tài)可分為 囊性動脈瘤梭形動脈瘤按發(fā)生部位可分為 升主動脈瘤（常涉及主動脈瘤）主動脈弓動脈瘤降主動脈瘤或胸主動脈瘤（起點(diǎn)在左鎖骨下動脈的遠(yuǎn)端）腹主動脈瘤 （常在腎動脈的遠(yuǎn)端 ）真性主動脈瘤 主動脈局部不可逆性擴(kuò)張，擴(kuò)張的主動脈壁外觀呈梭形，也稱瘤壁，瘤壁保留了主動脈內(nèi)膜、中膜和外膜三層完整結(jié)構(gòu)，但三層結(jié)構(gòu)存在病理改變。多在中層損

3、傷、管壁變薄的病理基礎(chǔ)上，由于管腔內(nèi)高壓血流的沖擊，向外膨脹、擴(kuò)張形成球形(囊狀)或管樣(紡錘形)膨大，動脈瘤的直徑常是正常主動脈直徑的2倍以上 。真性主動脈瘤病理改變：中層退變中層壞死炎癥細(xì)胞浸潤動脈硬化夾層動脈瘤又稱主動脈內(nèi)膜剝離，是主動脈壁中層內(nèi)1/3和外2/3交界面裂開，將主動脈壁一分為二：由主動脈內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3組成夾層內(nèi)壁，中層外2/3和外膜層組成夾層外壁，夾層內(nèi)外壁間的間隙為夾層腔或稱假腔，主動脈腔稱為真腔。間隙內(nèi)有流動或凝固的血液。夾層動脈瘤夾層動脈瘤DeBakey分型夾層動脈瘤病理生理 :主動脈瘤破裂組織灌注不良主動脈瓣反流：瓣葉失去支撐，主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張和主動脈竇管連接

4、處瘤樣擴(kuò)張升主動脈夾層動脈瘤逆行累及室間隔假性主動脈瘤由于外傷、感染等原因，血液從動脈內(nèi)溢出至動脈周圍的組織內(nèi)，血塊及其機(jī)化物、纖維組織與動脈壁一起構(gòu)成動脈瘤的壁。假性主動脈瘤(PSA) 血液通過動脈壁未閉合的裂口進(jìn)入血管周圍組織形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經(jīng)過動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)，由于瘤壁無動脈組織（如中膜或外膜），故稱為假性動脈瘤。 假性主動脈瘤病理生理：瘤體壓迫周圍器官組織瘤壁附壁血栓脫落造成栓塞瘤體破裂主動脈瘤并發(fā)癥：破裂：薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊逐漸膨大，最后穿破而引起出血。附壁血栓形成：瘤體膨大處血流緩慢，形成渦流，瘤壁內(nèi)面

5、粗糙,易形成血栓，血栓脫落可致栓塞。繼發(fā)感染：繼發(fā)感染使瘤壁更為薄弱，容易破裂。主動脈瘤A.第一階段。B.第二階段C.第三階段。D.破裂大出血。臨床表現(xiàn)真性主動脈瘤 ：升主動脈瘤：主動脈瓣環(huán)變形，瓣頁分離而致主動脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)相應(yīng)的雜音。破裂入支氣管、氣管、胸腔或心包可以致死。壓迫上腔靜脈或無名靜脈則頸部和上肢靜脈怒張、擴(kuò)大。侵蝕胸骨，產(chǎn)生劇烈疼痛。胸主動脈瘤: 壓迫上腔靜脈時(shí)面部、頸部和肩部靜脈怒張，并可有水腫； 壓迫氣管和支氣管時(shí)引起咳嗽和氣急； 壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶臨床表現(xiàn)降主動脈瘤：侵蝕胸椎橫突和肋骨產(chǎn)生疼痛。疼痛常為持續(xù)性鈍痛。腹主動脈瘤：腹部有搏動性腫塊，

6、臍周或中上腹部腹痛。壓迫髂靜脈引起下肢浮腫，硬化斑塊碎屑或附壁血栓脫落引起下肢動脈栓塞，出現(xiàn)下肢急性或慢性缺血癥狀。壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張，壓迫一側(cè)輸尿管可致腎盂積水、腎盂腎炎以及腎功能減退。 臨床表現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤癥狀：疼痛：典型的是突然發(fā)作的胸部撕裂樣劇烈疼痛。當(dāng)動脈剝離沿主動脈擴(kuò)展時(shí)，疼痛也沿剝離途徑擴(kuò)展。因此在夾層發(fā)展過程中可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛。休克：主動脈破裂時(shí)，很快處于休克或臨終狀態(tài)；主動脈反流癥狀：出現(xiàn)明顯的左心功能不全的表現(xiàn)；組織灌流不良癥狀：其他癥狀：臨床表現(xiàn)假性主動脈瘤 ：大多數(shù)有外傷史、心血管介入治療史、手術(shù)治療史及感染等病史 主要表現(xiàn)：局部疼痛、搏動性腫塊、血管雜音

7、、貧血、患肢無力及神經(jīng)功能障礙 可與AVF并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞。合并感染時(shí)可能有相應(yīng)的膿毒性栓子栓塞的臨床表現(xiàn)假性動脈瘤的后果血流的沖擊使瘤壁容易破裂、瘤體不斷擴(kuò)大瘤內(nèi)血流緩慢時(shí)則可形成血栓并向動脈及其遠(yuǎn)端釋放壓迫臨近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)皮膚和皮下組織的壞死顯著失血診斷真性主動脈瘤：超聲、CT、MRI、血管造影均可明確診斷動脈瘤 ；主動脈夾層動脈瘤：首選CT和主動脈血管造影，診斷主要包括三個(gè)基本方面：是否有夾層、夾層累及的范圍及有無主動脈夾層動脈瘤的主要并發(fā)癥，特別是組織灌注不良綜合征 診斷假性動脈瘤：根據(jù)外傷史、心血管手術(shù)和介入治療史、感染史等結(jié)合X線、超聲心動圖檢查即可明確診斷；彩色多普勒超聲

8、波檢查有確診價(jià)值超聲波顯示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道與動脈相通Doppler檢查可顯示典型來回性血流信號。假性動脈瘤的治療無創(chuàng)方法物理方法加壓包扎超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （UGCR）器械壓迫化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 經(jīng)皮注射粘附性牛膠原超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射纖維蛋白膠合劑 經(jīng)皮注射縞瑪瑙（onyx）有創(chuàng)方法介入彈簧圈封堵支架外科手術(shù)修補(bǔ)PSA的治療支架植入方法：采用帶膜支架治療假性動脈瘤和動靜脈瘺，大部分病例是經(jīng)對側(cè)股動脈植入的PSA的預(yù)防準(zhǔn)確的動脈穿刺技術(shù)拔除鞘管后有效的壓迫止血有效的加壓包扎 預(yù)防感染健康指導(dǎo)每半年復(fù)查B超1次。經(jīng)常自我檢查有無搏動性腫塊。高血壓患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥控制血壓。

9、注意有無下肢血栓形成。病歷匯報(bào)1谷源林，男，71歲，患者因胸痛、后背痛40天來診?；颊?0天前活動后無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以心前區(qū)為主，悶痛，持續(xù)性，伴出汗，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)后背痛，以兩側(cè)肩胛骨中為主，右側(cè)臥位時(shí)明顯。到婦幼醫(yī)院就診，考慮“主動脈夾層”，給予“美托洛爾”降壓，減慢心室率等治療，疼痛較前明顯緩解。病歷匯報(bào)211月11日行主動脈CTA示胸主動脈假性動脈瘤，為進(jìn) 一步明確血管情況及支架置入等治療于11月21日轉(zhuǎn)入我院。急診做心電圖示心房纖顫，以“胸主動脈假性動脈瘤”收入病房?；颊呒韧小胺谓Y(jié)核”病史50年，“冠心病”病史30余年，“房顫”病史10余年，高血壓病30余年，“前列腺增生”病史5

10、年，外傷后“腰椎壓縮性骨折”病史5年。入院后遵醫(yī)囑給予控制心室率、保護(hù)胃黏膜、保肝、調(diào)脂、降壓、抗結(jié)核等藥物治療?，F(xiàn)患者進(jìn)一步完善各種檢查，擇期行支架植入術(shù)。病歷匯報(bào)311月21日心臟彩超結(jié)果示：左房、右房增大，升主動脈輕度擴(kuò)張，主動脈瓣、二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流，房顫。11月22日彩超結(jié)果示雙側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成、輕度脂肪肝、肝多發(fā)囊腫?；?yàn)血結(jié)果示：肌酸激酶14.0U/L，白細(xì)胞2.8*109/L，D-2聚體10.87。病歷匯報(bào)4病歷匯報(bào)511、24日痰查結(jié)核菌陰性，血查結(jié)核抗體陰性，C-反應(yīng)蛋白10.3g/L,白細(xì)胞3.6*109/L。護(hù)理診斷 12011.11.2

11、1 11:00P1疼痛 與動脈瘤牽拉壓迫周圍組織器官有關(guān)。P2焦慮 與病情危重、病程較長有關(guān)。P3自理能力缺陷 與病人絕對臥床有關(guān) 。P4知識缺乏 與對疾病的治療，愈后效果不了解有關(guān)。P5舒適的改變 與長時(shí)間臥床，疼痛有關(guān)。P6睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變、患者休息的時(shí)間長有關(guān)。P7便秘 與臥床腸蠕動減慢和不適應(yīng)床上排便有關(guān)。P8壓瘡的危險(xiǎn) 與臥床時(shí)間長有關(guān) 。護(hù)理診斷2Pc1大出血 與動脈瘤突然破裂有關(guān)。Pc2栓塞 與動脈瘤內(nèi)血栓脫落，病人有房顫病史有關(guān)。Pc3下肢深靜脈血栓形成 與病人臥床時(shí)間長有關(guān)。2011.11.22.16:00Pc4有感染的危險(xiǎn) 與病人白細(xì)胞低有關(guān)護(hù)理診斷3護(hù)理措施11

12、疼痛：（1）絕對臥床休息，一切日常生活由護(hù)士及家屬完成。（2）給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,改善缺氧狀態(tài)。 （3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予有效的止痛劑。 （4）與患者溝通，分散患者對疼痛的注意力。 （5）密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間；疼痛時(shí)患者的神志、血壓、心率等生命體征的變化，如有疼痛部位改變或加劇時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 2焦慮：（1）熱情接待病人，介紹負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士，提供安靜、舒適的休息環(huán)境。護(hù)理措施2（2）對病人的焦慮表示理解，鼓勵病人表達(dá)自己的感受并耐心傾聽。（3）對病人提出的疑問進(jìn)行有效肯定的答復(fù)。（4）在病人面前要鎮(zhèn)靜，用平靜的語氣向病人講解疾病的有關(guān)知識，說明有關(guān)檢查治療護(hù)理的目的、必

13、要性，以取得病人的合作。護(hù)理措施3（5）做好家屬的思想工作，使他們對病人更關(guān)心、體貼，以解除病人的孤立無助感，增強(qiáng)對治療效果的信心。3自理缺陷：（1）多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和以往自理能力。（2）協(xié)助病人完成洗漱、進(jìn)餐、擦浴、排便等生活護(hù)理。 （3）指導(dǎo)床上大小便。護(hù)理措施4（4）給病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其正確對待疾病，認(rèn)識自我的能力，克服依賴他人的心理障礙。4知識缺乏：向病人講解疾病的相關(guān)知識，如疾病病因、預(yù)防、治療方法、轉(zhuǎn)歸、服用抗結(jié)核藥物注意事項(xiàng)（如服用利福平后尿色變紅，注意復(fù)查肝腎功）等。5舒適的改變：（1）絕對臥床休息，一切日常生活由護(hù)士及家屬完成。護(hù)理措施5（2）根據(jù)患者需求及

14、病情狀況，協(xié)助采取舒適體位。 （3）創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境。 （4）做好疼痛的護(hù)理。6睡眠形態(tài)改變：（1）盡量減少患者白天睡眠的時(shí)間，提高夜間睡眠質(zhì)量，如鼓勵家屬白天多與患者交流，以開心愉快 的話題為宜，飲水多安排在白天。護(hù)理措施6（2）暗化病房環(huán)境，利于患者入眠。（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥物。P7便秘：（1）指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡，低鹽低脂易消化飲食，少食多餐，避免過飽增加心臟負(fù)擔(dān)，并及時(shí)添加纖維素豐富的食物。 （2）遵醫(yī)囑給予藥物治療預(yù)防便秘。 （3）給予腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動。護(hù)理措施7P8有壓瘡的危險(xiǎn)：（1）保持床單位干燥，平整。 (2)定時(shí)翻身，更換臥位，按摩受壓皮膚。 （3）協(xié)助病人使用大便器，切忌拖拉病人。（4）必要時(shí)幫助病人受壓部位墊氣圈或提供氣墊床。護(hù)理措施8Pc1大出血：（1）絕對臥床休息。（2）有效控制血壓100-120/60-80mmHg。 a 遵醫(yī)囑給予有效的降壓藥。 b 嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，每天定時(shí)、定體位、定血壓計(jì)，要測雙上肢，并觀察血壓的變化及差別 。 （3）保持情緒穩(wěn)定。 （4）保持大便通暢，勿用力排便。 護(hù)理措施9（5）