顱骶療法用于產后康復的療效觀察

1、顱骶療法用于產后康復的療效觀察彭艾婧1.彭艾婧(1987-)，女，漢，江蘇鎮(zhèn)江，康復治療師，中級，本科，學士，江蘇大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇鎮(zhèn)江，212001。，譚文捷1，狄榮科2. 通訊作者：狄榮科；地址：江蘇省鎮(zhèn)江市學府路301號；單位：江蘇大學醫(yī)學院；郵編：212013；（1.江蘇大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2. 江蘇大學醫(yī)學院）摘要：目的 探討顱骶療法用于產后康復的療效。方法 選取2016年1月至2018年1月在我院收治的110例陰道分娩、產后6周復查產婦，隨機分為實驗組和對照組各55例。在常規(guī)康復方法（功能性電刺激和生物反饋治療）的同時，實驗組采用顱骶療法進行治療

2、，對照組中采用Kegel運動進行盆底肌訓練。結果 治療8周后，兩組治療前后各項數(shù)據(jù)均有顯著性差異，但實驗組的評估結果更優(yōu)于對照組（P0.05）。結論 顱骶療法可以改善產婦的盆底功能障礙和心理癥狀，且操作簡單、無毒副作用，為產后康復提供一條新線索和新思路。關鍵詞：顱骶療法；產后康復；盆底功能障礙；產后抑郁；壓力性尿失禁The effect of craniosacral therapy on postpartum rehabilitationPeng Aijing1，Tan Wenjie1，Di Rongke2（1.Rehabilitation Medical Center，Affiliated

3、 Hospital Of Jiangsu University，Jiangsu，Zhenjiang 212001；2. Medical School Of Jiangsu University ）ABSTRACT Objective: To explore the effect of craniosacral therapy for postpartum rehabilitation. Methods: From January 2016 to January 2018,110 women who underwent vaginal delivery in our hospital and 6

4、 weeks postpartum were randomly divided into experimental group and control group,55 cases in each group.At the same time as the two groups were performed routine rehabilitation (functional electrical stimulation and biofeedback therapy),the experimental group was treated with craniosacral therapy,w

5、hile the control group used Kegel exercise for pelvic floor muscle training. Results: After 8 weeks of treatment, there were significant differences between the two groups before and after treatment, but the evaluation results of the experimental group were better than those of the control group (P0

6、.05). Conclusion: Craniosacral therapy can improve the pelvic floor dysfunction and psychological symptoms of the mother,and the operation is simple,no toxic and side effects,providing a new clue and new ideas for postpartum rehabilitation.KEYWORDS craniosacral therapy; postpartum rehabilitation; pe

7、lvic floor dysfunction; postpartum depression; stress urinary incontinence.女性盆底支持組織由于退化、創(chuàng)傷或功能缺陷等因素，導致其支持薄弱，從而發(fā)生盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction, PFD），其臨床表現(xiàn)為陰道前后壁膨出、盆底臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）、糞失禁、慢性盆腔疼痛及性功能障礙等癥狀，其中以POP和SUI最為常見 李環(huán),吳瑞芳,光曉燕,等.產后盆底康復時間選擇對

8、尿失禁及盆底肌的影響研究J.中國全科醫(yī)學,2013,16(11A):3699-3704.。PFD作為女性常見且多發(fā)的疾病，盡管其病因及發(fā)病機制尚未完全闡明 楊丹.女性盆底功能障礙性疾病的研究進展J.中國計劃生育和婦產科,2017,9(2):11-15.，但流行病學調查顯示妊娠和分娩是其主要的危險因素 Kiyosaki K,Ackerman AL,Histed S,et al.Patientsunderstanding of pelvic floor disorders:what women want to knowJ.Female Pelvic Med Reconstr Surg,2012,1

9、8(3):137-142.。因針對PFD缺乏有效的治療藥物和防治措施，故產后康復特別是PFD的相關基礎研究和臨床治療仍處于相對滯后的狀態(tài)。同時產后6周內是抑郁的高發(fā)階段 叢曉銀,梅士娟,鄧安民,等.產后康復女性的抑郁水平及其影響因素J.中國婦幼保健,2012,27:5484-5486.，然而目前產后心理輔導在國內尚處于起步階段。本文研究將顱骶療法應用于產后康復，以觀察它對PFD和產婦心理狀態(tài)的影響。資料與方法1.1 研究對象 選取2016年1月2018年1月在我院產科陰道分娩、產后6周門診復查的產婦110例。納入標準：陰道分娩的產婦；盆底手測肌力3 級；產婦認知正常且自愿參與本研究；無任何妊娠

10、合并癥或分娩并發(fā)癥。排除標準：既往有陰道前后壁脫垂、子宮脫垂、盆腔手術、尿失禁等病史；裝有心臟起搏器者；有陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染、神經系統(tǒng)等疾??；既往有心理疾病如抑郁癥等病史。符合上述標準的產婦隨機分為實驗組和對照組，每組各55例。1.2 一般資料調查：填寫問卷，包括產婦的分娩年齡、文化程度、孕前體質指數(shù)、孕期增重、產次、流產次數(shù)、新生兒體重。兩組之間的一般資料數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學上的顯著差異（見表1），排除了各種相關因素對康復訓練效果的影響。表1 兩組一般資料的比較一般資料實驗組（55例）對照組（55例）P值分娩年齡（xs, 歲）28.622.8728.763.020.796孕前體質指數(shù)（xs,kg

11、/m）24.023.4323.293.690.287孕期增重（xs,kg）13.913.2614.563.580.318孕次（xs,次）1.270.451.180.390.259流產次數(shù)（xs,次）0.550.660.450.600.453新生兒體重（xs,kg）3.290.323.350.420.374文化程度（例）高中及以下6100.351大專或本科4239碩士及以上76注：為秩和檢驗P值，其余均采用t檢驗。1.3 治療方法1.3.1 常規(guī)康復方法：評估兩組產婦兩類肌纖維的受損情況，給予針對性功能性電刺激和生物反饋治療。 功能性電刺激：將電極片放置陰道內選擇電刺激程序并將電流強度調節(jié)至最佳

12、肌肉收縮狀態(tài)。程序選擇：（1）1類肌纖維受損：頻率832Hz，脈寬320740s，休息時間（R）=工作時間（T），治療時間1015min。（2）2A類纖維受損：頻率2050Hz，脈寬160320s，R=2T，治療時間510min。（3）2B類纖維受損：頻率4080Hz，脈寬20160s，R=3T，治療時間510min。（4）盆底肌肉萎縮無法自主支配：頻率20Hz，脈寬500s，R=T，治療時間1025min。 生物反饋：（1）1類肌纖維：從收縮、間歇各3s開始，直至達到收縮、間歇各30s，治療時間1015min。（2）2類肌纖維：從快速收縮1次到快速收縮10次，間歇時間是收縮時間2到3倍，治療

13、時間1015min。（3）膀胱生物反饋：產婦收縮盆底肌肉，觀察膀胱收縮軌跡，調節(jié)并控制膀胱反射。（4）A3反射：根據(jù)模擬的A3反射曲線，訓練產婦在咳嗽期間控尿的能力。（5）場景生物反饋：模擬各種場景（如上下樓梯）的反射曲線，以訓練各種情況下盆底肌肉的收縮能力。電刺激聯(lián)合生物反饋治療每次1530min，每周2次，一個療程1015次。1.3.2 治療性運動：實驗組采用顱骶療法，對照組采用Kegel運動療法。兩組產婦運動均為每周35次，療程均為8周。 顱骶療法：（1）傾聽顱骶節(jié)律：調整呼吸，采用尤普勒捷改良握持法通過傾聽產婦頭部和盆骶的節(jié)律分辨其頻率、幅度、對稱性，并跟隨節(jié)律起伏（收縮期外旋，伸展期

14、內旋）。（2）硬脊膜管放松：通過天平擺動式、彈簧拉伸式、枕骶連接式 Upledger JE,Vredevoogd JD. Craniosacral therapyM.Washington USA:EastalandPress,2004.等方法放松產婦的脊柱，緩解其硬脊膜管的張力。（3）盆底區(qū)調整：產婦側臥位，一手置于恥骨上方，一手置于骶骨上，收縮期時雙手輕輕地順時針移動但不施加阻力，伸展期時到達中立位輕輕施力，使顱骶節(jié)律逐漸減小，35個周期后暫停誘導靜止點，建立新的顱骶節(jié)律。（4）自助式顱骶療法 Daniel Agustoni.頭薦骨療法:頭薦骨放松了,身體就回到健康的初始設定M.臺灣:橡實文

15、化出版社,2015.：傾聽顱骶節(jié)律，同上；放松骶骨，產婦取仰臥位屈膝雙足并攏，緩慢抬高盆部將雙手放在骶骨下方，將盆部重量向下釋放；滑動筋膜放松結締組織，雙手與盆部的結締組織建立連接，緩慢地先垂直再水平移動結締組織，直至組織不產生抵抗；盆部誘發(fā)靜止點，產婦仰臥位雙手放在盆部兩側跟隨顱骶節(jié)律移動，幾個循環(huán)后內旋至最深處暫停以阻止外旋。每組動作持續(xù)35min，一組2030min。 Kegel運動療法：（1）定位：通過阻斷流動的尿液，指導產婦找到盆底肌肉。（2）訓練盆底肌肉：收縮5s再收縮5s，間歇10s，直至可以收縮10s間歇10s，一組10次，每日34組。（3）牽拉盆底肌肉：產婦取仰臥位收縮臀部，

16、屈膝上抬向內牽拉，保持5s然后放松，一組10次，每日34組。1.4 評價指標1.4.1 癥狀 采用調查問卷：國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表（ICIQ-SF），根據(jù)漏尿的頻率、量和對生存質量的影響進行評價評分，分值越高癥狀越重。產褥期抑郁癥問卷調查，由美國精神病學會在精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊中制定 謝幸,茍文麗,等.婦產科學M.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.。抑郁自評量表（SDS），含有20個項目，每項為4級評分，總分為20-80分，標準分值為總分乘以1.25取得的整數(shù)部分，分值越高反映產婦心理癥狀越嚴重。癥狀緩解、調查問卷改善為有效，反之癥狀未見緩解甚至加重、問卷未見改善為無效。1.4.

17、2 體征 采用Bump提出的盆底器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q） NOTEREF _Ref521254071 f h 7，利用陰道前后壁和頂端與處女膜的位置關系來界定脫垂程度。壓力性尿失禁采用簡單主觀分級，級只發(fā)生在腹腔內壓突然發(fā)生改變時如咳嗽、打噴嚏或慢跑，級中度壓力下發(fā)生如快速運動、上下樓梯，級發(fā)生于體位改變時如站立可發(fā)生，但仰臥位可控制。體征恢復、POP-Q評分改善為治療有效，體征未見恢復、POP-Q評分未見改善為治療無效。1.4.3 盆底電生理及生物力學評估1.4.3.1 盆底肌力評定 采用分類型盆底肌力測試，根據(jù)盆

18、底肌肉收縮強度及持續(xù)的時間來測定肌力，能收縮并持續(xù)45s為正常，以此了解盆底肌類肌纖維的持久收縮能力和類肌纖維的快速收縮能力，見表2。測試盆底肌力3級為治療有效。表2 盆底肌力分級分級收縮質量保持時間（型肌，s）收縮次數(shù)（型肌，次）0級無001級顫動112級不完全收縮223級完全收縮，沒有抵抗334級完全收縮，具有輕微抵抗445級完全收縮，具有持續(xù)抵抗551.4.3.2 盆底電生理評定 通過生物反饋治療儀測量盆底肌的肌電值，與自身對比提高50%以上為治療有效。1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 16. 0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，差異顯

19、著性水平為P0.05。2 結果2.1 壓力性尿失禁情況變化兩組產婦產前均無SUI癥狀，根據(jù)壓力性尿失禁簡單分級法篩查出產后出現(xiàn)SUI癥狀者有37例（實驗組20例，對照組17例），發(fā)病率為33.6%（37110）。兩組產后康復治療后仍有癥狀者為9例（實驗組2例，對照組7例），總有效率為75.7%（實驗組90%，對照組58.8%）。兩組治療前后ICIQ-SF問卷中漏尿次數(shù)及量的比較見表3。表3 兩組治療前后ICIQ-SF漏尿次數(shù)和漏尿量情況 例組別漏尿次數(shù)漏尿量從不一周1次一周2-3次一天1次一天數(shù)次一直無少量中量大量0123450246實驗組治療前061130001730治療后181100018

20、200對照組治療前07820001520治療后104210010700注：兩組治療前后漏尿情況比較用秩和檢驗，分析得出：兩組治療前后漏尿次數(shù)及量的比較均有顯著性差異（P0.001）；兩組治療前兩項數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（漏尿次數(shù)P=0.501，漏尿量P=0.777）；兩組治療后兩項數(shù)據(jù)比較均有顯著性差異（漏尿次數(shù)P=0.031，漏尿量P=0.030）。2.2 盆底器官脫垂情況變化 兩組產婦產前均無POP癥狀，通過盆底器官脫垂定量分度法（POP-Q）篩查出產后出現(xiàn)POP癥狀者52例（實驗組24例，對照組28例），發(fā)病率為47.3%（52110）。經過治療后仍有癥狀者15例（實驗組4例，對照組1

21、1例），總有效率為71.2%（實驗組83.3%，對照組60.7%）。兩組治療前后盆底器官脫垂情況見表4。表4 兩組治療前后盆底臟器脫垂情況 例POP-Q分度實驗組對照組治療前治療后治療前治療后無脫垂0020017脫垂最遠端在處女膜緣內側距1cm以外143154脫垂最遠端在處女膜緣內側或外側，1cm以內8174脫垂最遠端在處女膜緣外側，1cm但（陰道全長-2）cm2063全部脫出，脫垂最遠端超過處女膜緣（陰道全長-2）cm0000注：采用秩和檢驗分析得出：兩組治療前后比較均有顯著性差異（均為P=0.000），兩組治療前分度差異無統(tǒng)計學意義（P=0.498），治療后差異有統(tǒng)計學意義（P=0.048

22、）。2.3 盆底肌力結果比較盆底肌力測試結果經秩和檢驗統(tǒng)計結果如下：兩組治療前肌力分級差異無統(tǒng)計學意義（P=0.87）；治療有效率（盆底肌力3級）分別為實驗組93%（5155）、對照組65%（3655），見表7；兩組治療后肌力分級比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。見表5。表5 產后康復前后盆底肌力測試比較 例組別盆底肌力分級P值012345實驗組（55例）治療前4162114000.01治療后004191715對照組（55例）治療前5142115000.01治療后011821132經生物反饋測量的肌電值通過t檢驗統(tǒng)計結果如下：兩組治療前總肌電值、類和類肌纖維的肌電值差異無統(tǒng)計學意義（P值分別

23、為0.571、0.790、0.741）；治療有效率（總肌電值提高50%）分別為實驗組84%（4655）、對照組67%（3755），見表7；兩組治療后類和類肌纖維的肌電值比較差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.019、0.03）。見表6。表6 產后康復前后盆底肌電值比較 （xs，V）組別總肌電值類肌纖維肌電值類肌纖維肌電值實驗組（55例）治療前9.202.953.161.504.781.61治療后14.714.085.131.886.581.76對照組（55例）治療前8.892.753.241.364.691.25治療后13.363.984.381.375.691.33注：實驗組治療前后比較：總肌電

24、值t=8.111，P=0.000；類肌纖維t=6.062，P=0.000；類肌纖維t=5.601，P=0.000。對照組治療前后比較：總肌電值t=6.856，P=0.000；類肌纖維t=4.404，P=0.000；類肌纖維t=4.068，P=0.000。治療后兩組數(shù)據(jù)比較，P值分別為0.083、0.019、0.03。 兩組通過盆底肌力測試和盆底肌肌電值測試得出的有效率經2檢驗分析，結果見表7。表7 兩組療效比較 例（%）盆底肌力（3級）總肌電值（提高50%）有效無效有效無效實驗組51（93%）4（7%）46（84%）9（16%）對照組36（65%）19（35%）37（67%）18（33%）注：

25、盆底肌力測試兩組差異有統(tǒng)計學意義（2 =12.396，P,=0.000），盆底肌電測試兩組差異用統(tǒng)計學意義（2 =3.976，P=0.046）。2.4 心理癥狀變化情況兩組產婦根據(jù)產褥期抑郁癥問卷調查篩查出有產后抑郁傾向的產婦19例（實驗組11例，對照組8例），發(fā)病率為17.3%（19110）。經過治療后仍有抑郁癥狀者為8例（實驗組3例，對照組5例），有效率為57.9%（實驗組72.7%，對照組37.5%）。采用抑郁自評量表SDS結果見表8。表8 兩組治療前后SDS結果比較SDS量表實驗組（11例）對照組（8例）治療前治療后治療前治療后SDS評分（xs，分）58.555.1546.554.18

26、59.755.8551.123.64P值0.0000.001兩組治療前比較P值 0.640兩組治療后比較P值 0.0242.5 不良事件 實驗組有4例產婦在治療過程中出現(xiàn)晚期產后出血，因有感染無法將電極片置于陰道內，故無法進行功能性電刺激和生物反饋等常規(guī)治療，但治療性運動顱骶療法正常進行，且后期的評估數(shù)據(jù)與其他產婦并無顯著性差異。3 討論3.1 正常盆底支持系統(tǒng)的構成和妊娠分娩對其的影響PFD的發(fā)病機制和治療方法的選擇與女性的解剖和生理結構密切相關。盆腔臟器的承托和支持系統(tǒng)由盆底的多層肌肉、筋膜和韌帶構成，若支持系統(tǒng)的結構和功能出現(xiàn)異常，則可導致盆腔臟器膨出、脫垂或引起功能障礙。盆底最堅韌的內

27、層肌肛提肌，在盆底肌肉中起著最重要的支持作用。盆底肌的深層肌多為慢肌纖維（類肌纖維），對維持盆底的支撐功能起重要作用；淺層肌多為快肌纖維（類肌纖維），在控尿、控便及性功能中起重要作用，是高強度運動的主要動力 劉娟,葛環(huán),李環(huán),等.產后盆底康復流程第二部分:康復評估病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評估J.中國實用婦科與產科雜志,2015,31(5):426-432.。盆底肌一旦發(fā)生損傷則可出現(xiàn)壓力性尿失禁。研究證實衰老退化、妊娠、分娩、多產是引起PFD的高危因素，尤其是產鉗或胎吸困難的陰道分娩 馬樂,劉娟,李環(huán),等.產后盆底康復流程第一部分產后盆底康復意義及基本原則J.中國實用婦科與產科雜志,2

28、015,31(4):314-321.。妊娠的影響包括：（1）隨著子宮體積和重量的逐漸增加，腹腔、盆腔的重心均指向盆底肌，壓力直接施加于盆底的支持系統(tǒng)；（2）妊娠期間分泌的激素可以松動恥骨聯(lián)合，盆底韌帶松弛、盆底結締組織和肌纖維增生肥大。分娩的影響包括：（1）陰道分娩時因長時間壓迫盆底支持系統(tǒng)的支配神經，可導致盆底神經失用，甚至盆底肌群的失神經損傷；（2）分娩時對肛提肌等盆底肌和筋膜產生巨大的牽拉和剪切力，一旦超出產婦生理變化可以適應的范圍，將直接導致盆底結構的破壞，甚至造成其永久性損傷 劉芳,錢永華,林麗,等.盆底康復操鍛煉對產婦產后盆底肌力及心理狀態(tài)的影響J.護理學雜志,2015, 30(1

29、2):97-100.。女性盆底功能障礙一旦發(fā)生，若不進行早期臨床干預和康復治療，可能會加速盆底功能的退化，給產婦帶來生理和心理的雙重影響。一項美國研究預測 Shamliyan T,Wyman J,Bliss DZ,et al.Prevention of urinary and fecal incontinence in adultsJ.Evid Rep Technol Assess(Full Rep),2007,161:1379.，PFD的發(fā)病人數(shù)將從2010年的2.81千萬增加到2050年的4.38千萬。產后康復是預防和治療PFD的重要舉措，產后42天至3個月是產婦身體機能相對薄弱時期，也是

30、產后康復進行的最佳時期 NOTEREF _Ref521276278 f h 1，在這期間進行治療也可在產假內完成療程，越早訓練盆底功能恢復效果越佳。3.2 產婦產后心理狀態(tài)變化及其影響因素產后6周是產婦生理恢復和心理狀態(tài)調整的重要階段，這時期的產婦因角色轉換的不適應、疲勞感、睡眠不足以及社會、家庭等因素的影響，極度容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等負面情緒，產婦內分泌環(huán)境的急劇變化也促成了產后抑郁癥的發(fā)生 莫立芬.產后抑郁癥患者的觀察及護理J.中國實用護理雜志,2011,27(z2):114.。若同時伴有產后出血、子宮脫垂、壓力性尿失禁等身體癥狀，將進一步加重產婦的心理負擔，誘發(fā)產后抑郁癥。此外，若出

31、現(xiàn)難產、滯產、第一產程時間長、陰道助產，也會給產婦帶來生理和心理上的應激刺激，誘發(fā)產后抑郁癥。功能性電刺激及生物反饋的作用機制通過不同頻率、脈寬、強度的功能性電刺激，可針對性的治療：刺激產婦陰部神經傳出纖維，增強盆底肌肉肌力、彈性和功能；刺激陰部神經傳入纖維傳入中樞神經系統(tǒng)以促進運動功能的恢復和重建；刺激胸腰段興奮交感神經，收縮膀胱頸部及尿道近段，松弛膀胱底部，達到有效預防和治療尿失禁的作用。生物反饋治療作用機制，在于通過檢測盆底肌的電信號獲得盆底活動的信息感知，以視覺和聽覺方式將模擬信號反饋給產婦，指導其識別并學會自主控制盆底肌的收縮和放松，并根據(jù)產婦的個體情況選擇不同的場景模塊，反復多次的訓練盆底肌控制，以形成條件反射，提高應激能力。3.4 顱骶療法的作用機制整骨醫(yī)學（Osteopathic medicine，OM）的創(chuàng)始人斯蒂爾認為，人是一個完整的機體，組織結構和生理功能相互聯(lián)系、相互影響，并且具有自我調節(jié)的潛能，所以當身體某一部分出現(xiàn)病態(tài)，應該從整體上對待和處理。到上世紀三十年代蘇瑟蘭發(fā)現(xiàn)腦脊液在腦和脊髓之間穿行，起到循環(huán)、緩沖、運輸提供營養(yǎng)的作用，同時它的產生和吸收所引起的壓力變化形成一種規(guī)則的波動性節(jié)奏，他將這種節(jié)律性脈沖稱之為顱骶節(jié)律，它表