酒依賴與酒精性精神障礙

1、酒依賴與酒精性精神障礙北京回龍觀醫(yī)院 南振國第一節(jié)概述一.患病率飲酒是一種生活現象，據考古發(fā)現我國釀酒和飲酒至少有五千年歷史。隨著 飲酒人群的不斷增加及對飲酒危害性的逐漸認識，如今飲酒已成為世界各國關注 的重要的公共衛(wèi)生問題。一次大量飲酒會導致急性酒中毒； 長期飲酒會產生酒依賴，以至發(fā)展為慢性 酒中毒。成年人口中，終生不飲酒者不足 5%只在特定場合飲酒者（又稱為社交飲 酒者）約占80%大量飲酒（酒精濫用）者占10%真正灑依賴者占5%然而任 何程度的飲酒者都有發(fā)展為酒依賴的可能。1982年我國12地區(qū)流調結果顯示 ：灑依賴的時點患病率為%o ;1993年以 同樣的方法，在同一地區(qū)再次調查發(fā)現，時

2、點患病率已上升到%0。1998年郝偉等對全國6個地區(qū)進行飲酒調查發(fā)現 84%勺男Tt和30%勺女性有飲酒行為，其中 16%勺男性和%勺女性每日飲酒（習慣性飲酒），酒依賴的時點患病率為%大量飲酒（酒精濫用）及酒依賴者大多有如下社會人口學特征：男性為主； 開始飲酒年齡較??；重體力勞動者居多；少數民族者多。近年來，行政、企業(yè)的高層管理人員的酒精濫用及酒依賴者有所上升。此外， 性別、 年齡、 受教育年限、個性特征的不健全、經濟狀況、不良生活事件、吸煙等均為酒依賴的危險因素。二酒依賴、酒中毒的形成過程調查發(fā)現，酒依賴、酒中毒者大多有類似的發(fā)展過程。青少年期由于各種原因如過節(jié)、結婚喜慶、同學、朋友聚會或在

3、家人的影響下偶爾小量飲酒。開始并不認為飲酒是件好事，所體驗到的是口內辛辣、胃腸燒灼感、以及話多、頭暈、臉紅。隨飲酒機會的增加，大部分人對酒的不適反應基本消失或已能耐受，感到飲酒可使心情愉快、緩解緊張, 易于社交或經濟活動，此時飲酒量及飲酒頻率增加。 如面紅耳赤等反應較為嚴重，部分人會認為不勝酒力或被告知不能飲酒時會自覺不自覺地控制飲酒量，減少飲酒機會，這部分人往往很少發(fā)展為習慣性飲酒者。大部分無 特殊 反 應者 漸漸 形成習 慣 ， 每日小飲，稱為 習慣 性飲酒 者(habiturtion) 。習慣性飲酒者如每日僅飲1-2 兩白酒的話，既使喝它幾十年，對身體健康也不會有多大損害。國外學者認為，

4、成年男性每日飲酒不超過4 個酒單位(1 酒單位 =14 克純酒精；亦稱為標準杯)，女性每日飲酒不超過2 個酒單位是正常飲酒范圍，超過此界限視為酒精濫用。大部分的習慣性飲酒者超過此量，實為酒精濫用者。由于對酒的耐受性增加，酒對軀體的作用逐漸減弱，在各種社會心理因素的作用下促使部分習慣性飲酒者飲量大增，以至豪飲。此階段常被稱為無節(jié)制飲酒期，此期維持時間不長，由于長期大量飲酒，酒對大腦的損害作用日益明顯，對酒的耐受性下降，演變?yōu)槊咳諗碉嫞伙媱t出現疲乏無力、納差、失眠、出汗、口齒不清、手抖，及焦慮不安、注意力不集中等戒斷癥狀，飲酒后癥狀消失，此時已到酒依賴階段。進一步發(fā)展可造成永久性腦及軀體損害，即

5、中毒期, 出現各種精神病性癥狀及嚴重的軀體疾病，最終導致死亡。一般而言，從偶爾飲酒到習慣性飲酒，因人而異，維持時間長短不一，與個性特征、經濟狀況、社會心理因素等的相互作用有關。自習慣性飲酒到酒依賴、酒中毒期，大多在5-30 年，平均7 年。開始飲酒年齡小、家族飲酒史、不良生活事件在酒依賴、酒中毒的形成過程中起重要作用。三酒對軀體及社會的損害過度飲酒，特別是酒依賴、酒中毒可導致軀體、心理、社會功能多方面的嚴重損害。 對中樞神經系統(tǒng)的損害：酒是中樞神經系統(tǒng)抑制劑，長期大量飲酒可使血腦屏障的通透性增加，對大腦及整個中樞系統(tǒng)的損害嚴重且廣泛，進入腦組織的酒精的代謝十分緩慢，部分病人長期處于中毒狀態(tài)。由

6、于酒的作用進一步加重中樞神經系統(tǒng)及軀體各臟器的損害：常見的有末梢神經炎、癲癇發(fā)作、小腦變性、共濟失調、威尼克腦病；少見、罕見的有視神經萎縮、基底節(jié)灰質出血、肌萎縮側索硬化癥；更為持久的損害是柯薩可夫綜合癥及癡呆。 對軀體器官系統(tǒng)的損害：常見的有營養(yǎng)不良、胃炎、胃潰瘍、酒精性肝炎、肝硬化、膽囊炎、腎硬化、酒精性心肌病；促進、誘發(fā)或加重糖尿病、高血脂、高血壓、動脈硬化、糙皮病、銀屑病等。1995 年美國報道與酒精有關的死亡已占各種死亡原因的第四位。此外酒依賴者的下一代可產生胎兒酒綜合癥( fetal alcohol syndrome ) ，表現為初生兒體重低、低智能、生長和發(fā)育的嚴重障礙。 對心理

7、、社會功能的損害：酒依賴可導致人格改變：自我中心、自私；義務、道德、社會責任感減低，對家庭、親人缺乏關心照顧；工作馬虎、不負責任，玩忽職守；興趣減低，終日以酒為伴，為飲酒以至于說謊、借貸或偷竊。由于長期飲酒使性功能下降，夫妻關系緊張，易產生嫉妒、被害妄想，造成家庭破裂或兇殺行為。酒依賴、中毒者還可出現焦慮抑郁或類躁狂狀態(tài)，部分病人有自殺行為。 與酒有關的交通事故占各類原因的第一位。酒依賴、中毒者易發(fā)生刑事案件，如攻擊行為、強奸、兇殺等。第二節(jié) 病因與發(fā)病機理一酒精的吸收與代謝酒精進入體內小部分由胃壁吸收，大部分由小腸快速吸收進入血液。其吸收 速度依酒的種類及胃內容物的多少略有差異。吸收的越多，

8、酒精的效應就越大。被吸收的酒精大部分在體內破壞、分解， 約 2%-10%由呼吸道、汗液及尿中排泄。酒精主要在肝臟經乙醇脫氫酶(alcohol dehydrogenase ,ADH)和乙醛脫氫酶( aldehyde dehydrogenase,ALDH )代謝，乙醇脫氫酶將乙醇轉化為乙醛，乙醛脫氫酶將乙醛轉化為乙酸和水。乙醛脫氫酶是一種限速酶，如其活性較低，乙醛代謝較慢，使乙醛在血液和組織內蓄積，產生臉紅、頭痛、心悸與惡心反應。乙醛脫氫酶可以被雙硫酯(戒酒硫)所抑制，使人產生上述不適反應，從而達到藥物厭惡性戒酒目的。不同民族、人種對酒精的代謝速度不同。但每一個體對酒的代謝量是相對恒定的，一般而言

9、，一個人70 公斤重的成年人大約每小時可代謝10 克(約 12 毫升)酒精。二酒精對中樞神經系統(tǒng)的作用人對酒精的反應個體差異很大，敏感性不一。飲酒量與血濃度的不同，其作用程度及范圍也不同。酒精是中樞神經系統(tǒng)的抑制劑，其作用可分為三個階段：皮層下釋放：欣快和行為輕度異常，控制情緒的能力下降，健談或孤僻少言。皮層下釋放與中樞抑制的混合狀態(tài)：自我控制力明顯下降，講話隨便、步態(tài)不穩(wěn)，動作完成不準確。其效應與個性及所在環(huán)境有一定相關性。中樞抑制：深睡到昏迷，極大量的酒精可抑制延髓呼吸中樞，致呼吸衰竭而死亡。三影響因素遺傳因素：酒依賴、灑中毒有明顯的家族聚集現象。近年來的研究證實，酒依賴病人的家庭成員患酒

10、依賴的人高于一般人群。一級親屬的患病危險性比對照組高4 7 倍。并且家族性的酒依賴較非家族性的酒依賴者有明顯的臨床特征：發(fā)病年齡??；臨床表現更為嚴重；與反社會人格有一定相關性。雖然目前的研究尚不能確定具體的基因組，但可以肯定的是酒依賴確有遺傳特性，并與后天諸多因素共同作用形成酒依賴。生化因素：酶的數量、活性的高低，直接影響到酒精的代謝，影響到酒精的耐受性及依賴的易感性。如中國、日本、越南、印尼等東方人，由于體內乙醛脫氫酶缺乏，活性較低，影響乙醛的代謝分解，使其在體內蓄積，因此許多人在少量飲酒后即可出現皮膚發(fā)紅、頭痛、頭暈、嗜睡、心動過速、惡心嘔吐等不良反應。此類人群由于上述不良反應的出現很少繼

11、續(xù)大量飲酒，從而在某種程度減少了酒依賴的發(fā)生。心理因素：崔勇等 研究發(fā)現：酒依賴、酒中毒者多數存在社會適應能力 較弱或社交不足、被動、依賴性強；自我中心、看不起別人又易生悶氣；缺乏自 信與自尊；對人疏遠、違反倫理道德規(guī)范等人格特征，有人將這些稱之為嗜酒前 人格。約近50%勺男性酒依賴者合并反社會人格。灑依賴者合并其它精神疾病的 比例遠遠高于正常人群，約55%勺酒依賴者合并抑郁癥。止匕外，某些精神心理疾 病，如焦慮癥、強迫癥、恐怖癥、軀體化障礙、躁狂癥、精神分裂癥也是促發(fā)、 加重酒依賴的危險因素。社會、文化因素：我國的飲酒歷史悠久，大約已有五千多年。形成了酒文 化，婚喪嫁娶、家人朋友聚會、升遷發(fā)

12、財均以酒助興，有著廣泛的群眾基礎。社 會動蕩、悲歡離合以酒解憂；社會安定以酒共慶。近20余年來人們的物質生活不斷提高，經濟狀況好轉，灑的消耗量成倍增加，任何人都可輕易地得到酒，大 量的未成年人加入到飲酒的行列， 不當的廣告宣傳又起到了推波助瀾的作用， 已 構成較為嚴重的公共衛(wèi)生問題。家庭矛盾，學習、工作壓力；商業(yè)往來、周圍人 的影響；文化的差異、生活環(huán)境的變更等都可能成為形成酒依賴、 灑中毒的潛在 危險因素。第二節(jié)臨床表現酒精是親神經物質，是中樞神經系統(tǒng)的麻醉劑、抑制劑。一次大量飲酒可致 急性中毒，出現神經精神癥狀；長期過量飲用可產生酒精依賴，導致慢性酒中毒性 精神障礙，最終出現不可逆的神經系

13、統(tǒng)損害。一 . 急性酒中毒所致精神障礙普通醉酒( 單純醉酒,drunkenness) ： 是一次大量飲酒后出現的中毒狀態(tài),是酒精直接作用于中樞神經系統(tǒng)所致. 大多數的醉酒狀態(tài)應歸此類。其臨床癥狀的輕重取決于血液中酒精的含量及代謝速度的快慢。臨床表現分為: 興奮期:情緒興奮 , 欣快、 話多 , 精力充沛 , 無疲勞感 , 行為輕浮 , 控制力減弱, 易激惹、 發(fā)脾氣 , 類似于輕躁狂狀態(tài)。少數病人則情緒低沉, 悲泣、 少語 . 可同時伴有面紅耳赤、心率加快、呼吸急促、反射亢進。麻痹期：意識清晰度下降，處于混濁狀態(tài)，共濟失調 , 步態(tài)不穩(wěn) , 構音不清 , 眼震 , 嗜睡、昏睡、以至昏迷。病理性

14、醉酒(pathological drunkenness) ：是指在飲用少量的酒后突然醉酒。 是對酒精耐受性低的特異質反應。嚴重的意識障礙: 朦朧或譫妄, 定向力幾乎完全喪失, 緊張恐懼或極度興奮, 伴有大量錯覺、幻覺, 行為常受其支配, 極具攻 TOC o 1-5 h z 擊性。 病理性醉酒一般持續(xù)時間不長, 數十分鐘到數小時, 大多進入酣睡狀態(tài),最終逐漸清醒。事后大多完全遺忘或僅小部分回憶。復雜性醉酒(complex drunkenness): 也是在大量飲酒過程中出現的較為強烈的醉酒狀態(tài)。迅速出現的精神運動性興奮, 持續(xù)時間較普通醉酒長, 特別是麻醉期延長, 行為紊亂 , 人格的基本特征安

15、全喪失。在意識障礙下出現幻覺、妄想,受其支配往往出現沖動傷人行為。復雜性醉酒的興奮常有不愉快的情緒背景,易于沖動, 多有激惹性的報復行為。部分病人則處于極端的抑郁狀態(tài), 自責自罪 ,或嚎淘大哭, 出現強烈的絕望性暴怒發(fā)作, 或自殺行為。少部分病人在腦器質性損害或影響酒精代謝的軀體疾病基礎上, 飲酒量并不太大的情況下發(fā)生復雜性醉酒。持續(xù)時間一般較普通醉酒長, 緩解后完全或大部分遺忘。二 . 慢性酒中毒所致精神障礙指長期大量飲酒導致精神及軀體的明顯損害, 嚴重影響社會功能, 最終導致不可逆的改變, 以至死亡。酒依賴 (alcohol dependence)： 指反復長期飲酒所致的對酒的特殊心理狀態(tài)

16、 , 表現為對酒的渴求和急需飲酒的強迫性體驗。可連續(xù)或周期性出現。其特點為 : 飲酒的強迫感, 開飲后不愿停止。固定的飲酒模式, 定時或隨時飲酒, 以避免或解除戒斷癥狀。飲酒成為一切活動的中心，對家庭、工作、社交娛樂不感興趣。耐受性增加，與習慣性飲酒不同，灑依賴者飲酒量不斷增加，持續(xù)時間因人而異 , 短則 1-2 年耐受性會急劇下降。戒斷癥狀, 當血中酒精濃度下降時會出現戒斷癥狀：手、腳震顫，出汗、惡心嘔吐, 焦慮激動, 飲酒后立即好轉. 如得不到酒可持續(xù)幾小時至數日, 嚴重者可有癲癇發(fā)作或出現震顫譫妄。晨飲 , 為減少戒斷反應的出現, 酒依賴者晨起必飲, 以減少夜間睡眠時酒的血濃度下降所帶來

17、的不適。由各種原因戒斷后, 短時間內又恢復原狀。大多酒依賴者由習慣性飲酒演變而來。各種經濟、社交活動, 不良生活事件都可誘使無節(jié)制飲酒, 使酒量大增, 達到較高的酒精效應, 又以飲酒來維持此效應。 在長時間高酒精濃度的作用下腦損害進一步加重, 耐受性下降, 故每日數飲或隨時飲酒, 以緩解心理、軀體依賴帶來的不適感。 戒斷綜合癥: 指在酒依賴的基礎上相對或絕對停飲時出現的精神與軀體癥狀。輕者焦慮抑郁、失眠多夢, 伴惡心嘔吐、出汗發(fā)冷、心悸, 血壓高等。重者意識模糊、朦朧、譫妄, 常伴片斷妄想, 精神運動性興奮, 四肢震顫、抽搐等。飲酒后癥狀很快減輕或消失。 TOC o 1-5 h z 震顫譫妄:

18、 酒依賴者由各種原因突然斷酒出現的伴有震顫的譫妄狀態(tài)。一般在停酒后1-5 天內出現, 很少超過一周。特點是譫妄, 自我及客觀定向障礙, 伴有大量錯覺、幻覺, 其幻覺往往帶有原始、恐怖色彩, 病人極度不安, 情緒激越,行為沖動。軀體方面: 全身肌肉粗大震顫, 多伴有發(fā)熱、大汗、心率加快，白細胞升高。如診治不及時，部分病人因高熱、感染、衰竭或外傷死亡。是精神科較常見的急癥之一?；謴秃罂刹糠只貞?。病例 : 李某 , 男 ,38 歲。長期大量飲酒20 余年 ,7 年來豪飲不止, 每日斤白酒,酒不離口。2 年來不勝酒力, 飲則醉 , 不飲手抖、心慌、 乏力。 因連續(xù)工作1 天余 ,未及飲酒, 回家路上感

19、到乏力、手抖 , 視物變形。到家后發(fā)現屋內爬滿了大頭小尾、全身發(fā)亮的怪物, 蜂擁而至，撕咬患者, 驚恐萬分, 跳窗而逃 , 致全身多處外傷。入 院后發(fā)現：高熱、大汗,四肢粗大震顫,白細胞x 10 /L。結合病史,診斷：灑依賴;慢性酒精性精神障礙；震顫澹妄。經綜合治療完全緩解 ，事后大部分回憶。以此 強化，厭惡性心理治療，每當患者想起病中表現總是心有余悸，從此戒酒。隨訪十 余年滴酒未沾。酒精性幻覺癥：長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)。以幻聽、幻視為主，幻視多為 原始性、視小性，恐怖色彩較重。常在停飲或少飲時出現，飲酒狀態(tài)下也可發(fā)生。 特點是無意識障礙，可繼發(fā)妄想及情緒障礙，持續(xù)時間不等，短則幾天，長者數月

20、， 個別病人即使完全戒酒，仍數年不消。酒精性妄想癥：長期飲酒所致的妄想狀態(tài)。以嫉妒及被害妄想常見 ，可能 與酒精所致的性功能障礙有關。伴有相應的情緒反應及行為，持續(xù)時間較長。（六）酒精性腦?。壕埔蕾嚭笃?，由于酒對大腦的損害作用進一步加重，引起一 過性和/或永久性腦功能障礙。.柯薩可夫綜合癥：以記憶障礙為主，大量的錯構、虛構，客觀定向障礙。 部分病人伴有幻覺，意識障礙。.威尼克腦?。洪L期飲酒致維生素B1缺乏所致。表現為眼球震顫，外展不 能；發(fā)作性意識障礙，定向障礙記憶障礙等。部分病人如繼續(xù)飲酒可轉為柯薩 可夫綜合癥或酒精性癡呆。.酒精性癡呆：是酒精對大腦的永久性損害的結果。持續(xù)的智力減退，記憶

21、困難，理解、判斷力障不伴人格改變，部分病人存在失語、失認、失用等。（七）酒精性人格改變：酒依賴一旦形成，人格特征相應改變：自私、自我中 心；不負責任，對家庭、子女漠不關心，以至說謊、偷竊。戒酒后，在心理干預 下，可緩慢恢復。第四節(jié)診斷與鑒別診斷一.診斷有大量或持續(xù)飲酒史；精神癥狀與飲酒有密切聯(lián)系。對酒依賴、慢性酒中毒精神障礙者，有間斷飲酒一習慣性飲酒一無節(jié)制飲酒一低耐受期的發(fā)展過程。停酒后出現戒斷癥狀或澹妄，晚期除精神癥狀外， 常合并嚴重的軀體并發(fā)癥，如胃 炎、肝炎、肝硬化、營養(yǎng)不良等，其診斷并不困難。依據CCMD-3;ICD-10;DSM-IV等診斷系統(tǒng)大至歸納如下：酒依賴及戒斷綜合征：.對

22、飲酒有強烈愿望；.控制飲酒的能力下降；.耐受性增加，只有增量才能達到原有效應；.飲酒方式改變，隨時飲酒；.不顧對身體、社會、心理產生的危害，繼續(xù)飲酒；.飲酒以減少戒斷反應，停止飲酒出現戒斷反應；.飲酒致其他興趣減少；.人格特征的改變；以上特征至少應具備三條或三條以上，病期超過 12個月。 急性酒中毒：一次或在酒依賴的基礎上大量飲酒后出現的情緒興奮，欣快、話多，精力充沛，行為輕浮，控制力減弱，易激惹、發(fā)脾氣，伴有面紅耳赤、 心率加快、呼吸急促、反射亢進，意識清晰度下降，共濟失調，步態(tài)不穩(wěn)，構音不 清，眼震，嗜睡、昏迷等精神、軀體癥狀，停止飲酒后逐漸恢復；除外其它中毒和 軀體疾??；不能用其它精神疾

23、病加以解釋。慢性灑中毒精神障礙：有長期飲酒和/或酒依賴的證據;大量或停止飲酒后出現癥狀；往往合并軀體損害的證據；除外其它中毒和軀體疾病伴發(fā)的精神障礙；不能用其它精神疾病加以解釋； 二 . 鑒別診斷酒精性幻覺癥、妄想癥與精神分裂癥：酒精性幻覺癥、妄想癥的癥狀較為單一，其幻覺以原始性、言語性為主；妄想以嫉妒、被害為主，其它性質的妄想很少見。無認知、情感、意志行為分裂特征。震顫譫妄：應與其它中毒性、感染性、腦器質性疾病所致的震顫鑒別，應尋找其它證據。不能明確時，可給患者試服50-100 毫升白酒，如癥狀緩解或減輕，可明確診斷。酒精性腦?。盒枧c腦變性病、腦炎、腦外傷、腦動脈硬化性精神障礙、其它各種腦器

24、質性癡呆相鑒別。這些疾病均無酒依賴史，或僅有間斷飲酒、習慣性飲酒史。酒精性人格改變：應與外傷性、癲癇性、腦炎后人格改變相區(qū)別。第五節(jié)治療治療原則: 脫癮 , 戒酒 , 對癥 , 綜合治療。酒依賴者具有強烈的心理渴求及軀體依賴癥狀, 院外戒酒幾無可能。大多數酒依賴者應在住院條件下脫癮、戒酒,以保證戒酒成功。一 . 脫癮 :對于輕癥酒依賴者可一次性斷酒。雖可能出現某些戒斷反應, 但不象鴉片成癮者那樣嚴重。一般3 5 天不適反應即可消失; 重癥者可逐漸減少酒精用量, 以減輕戒斷反應。輔以與酒精有交叉依賴的抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥替代, 如 : 安定、 羅拉、佳靜安定、氯硝安定等。特別是氯硝安定作用時間較長

25、, 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用較好 , 相對不易成癮。嚴重肝功障礙者, 應首選安定, 其藥效短 , 由腎臟排泄, 對肝臟作用小 , 較為安全。二 . 戒酒 : 大多采用藥物性厭惡療法，以戒酒硫為首選。它是乙醛脫氫酶的拮抗劑， 可阻止乙醛的代謝，使乙醛在體內儲積，產生皮膚發(fā)紅，頭暈、頭痛，惡心嘔吐等癥狀。一般在飲酒后24小時內服用，克每日一次，連用1 3 周。當再次飲酒后數分種內即可產生強烈的上述不良反應，不敢再飲，以達到戒酒目的。需特別注意的是：如服用戒酒硫后大量飲酒可產生乙醛綜合征，重者危及生命。冠心病、心肌炎、其他中毒性精神障礙禁止使用。鴉片類拮抗劑納曲酮的應用：1994年美國FDA批準納曲酮為唯一防止酒依賴反復飲酒的藥物。已證實，脫癮成功后的酒依賴者，以每日50 毫克納曲酮治療，50%以上病人減少飲酒量，心理渴求明顯減輕。目前國內正在開展多中心雙盲對照的臨床驗證研究, 可望近期內正式批準臨床應用。新型抗抑郁劑的應用：新型抗抑郁劑五羥色胺再攝取劑（SSRI） 類具有抗焦慮、抑郁作用，可降低酒依賴病人的心理可求，緩解緊張焦慮，改善睡眠，達到長期戒酒目的。常用的有氟伏沙明、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等。小劑量作用不明顯，一般以中等劑量為宜。 TOC o 1-5 h z 三 . 急性酒中毒的處理原則:病人極度興奮時可慎重使用鎮(zhèn)靜劑, 如安定、氯硝