滑車上動脈蒂額部皮瓣在顏面部整形中的應(yīng)用及其設(shè)計技巧

1、滑車上動脈蒂額部皮瓣在顏面部整形中的應(yīng)用及其設(shè)計技巧 謝義德,詹明坤,郭志輝,李銘,江成鴻,陳小松,周亞寬,黃拔瑞(350001福州, 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科)摘要 目的 探索滑車上動脈蒂額部島狀皮瓣修復(fù)額、鼻及眼瞼皮膚軟組織大面積缺損及鼻再造的方法并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。方法 運用擴張和非擴張的不同解剖層次、不同形狀的滑車上動脈蒂額部島狀皮瓣修復(fù)額、鼻、瞼大面積皮膚軟組織缺損及鼻再造共32例。結(jié)果 所有病例皮瓣成活良好，其中擴張皮瓣為12例，術(shù)中面部缺損修復(fù)面積為8 mm35 mm30 mm40 mm，隨訪時間為3個月至2年, 平均13個月,缺損修復(fù)后局部外形及功能恢復(fù)良好，擴張后的額部皮

2、瓣所獲得的修復(fù)效果更佳。結(jié)論 滑車上動脈蒂額部島狀皮瓣血運良好、設(shè)計靈活，供瓣面積大，擴張后皮瓣薄、供區(qū)可拉攏縫合，是額、鼻及眼瞼皮膚軟組織大面積缺損的修復(fù)及鼻再造的最佳選擇。關(guān)鍵詞 滑車上動脈；皮瓣；缺損修復(fù)通信作者謝義德，E-mail：額部皮瓣在顏面部整形中的臨床應(yīng)用十分廣泛，由于額部皮瓣具有良好的質(zhì)地，與周圍顏面部皮膚色澤接近，血供豐富，運用設(shè)計十分靈活，可根據(jù)厚薄需要設(shè)計成單純、菲薄的皮瓣及攜帶額肌較厚的皮瓣，根據(jù)缺損創(chuàng)面形狀的需要設(shè)計成不同形狀的島狀皮瓣，是鼻、面、眼瞼的皮膚軟組織缺損的優(yōu)良材料，額部皮瓣特別是擴張后的滑車上動脈蒂額部皮瓣已成為鼻再造的首選1-4。我科自1985年7月

3、至2011年12月以來應(yīng)用滑車上動脈蒂額部島狀皮瓣修復(fù)鼻、額、面及眼瞼軟組織缺損共32例，效果良好，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1 臨床資料本組共32例，女性17例，男性15例，年齡2493歲，按修復(fù)部位分類：鼻部19例(鼻再造6例)，額部4例，眼瞼及鼻旁缺損9例。從病因看：疤痕切除后創(chuàng)面修復(fù)9例，黑痣4例，惡性腫瘤13例，外傷性皮膚缺損6例。1.2 手術(shù)方法1.2.1額部皮膚擴張器埋植 據(jù)預(yù)估所需皮瓣大小及患者的意愿在額部植入皮膚擴張器，擴張器選用長方形，大小以所需皮瓣寬度+ 10 mm擴張器側(cè)高20.8 mm為依據(jù)(大小以所需皮瓣寬度 + 510 mm擴張器側(cè)高20.8 mm為依據(jù))，切口

4、可選在發(fā)際緣或發(fā)際內(nèi)，植入層次為帽狀腱膜下層，擴張器長軸方向可與面中線垂直或呈一定夾角均可。注水方法：術(shù)中注水為擴張器容量的20%，術(shù)后1周開始注水，每周2次，每次注水量為擴張器容量的10%，總量達擴張器容量的150%后再放置23個月行2期手術(shù)，可使皮瓣充分有效擴張、減少回縮。1.2.2 島狀皮瓣設(shè)計 額部皮瓣可根據(jù)需要設(shè)計成同側(cè)或?qū)?cè)滑車上動脈為蒂的島狀皮瓣。術(shù)前以便攜式血管多普勒血流探測儀或高頻超聲血流探測儀探測并標定滑車上動脈的體表位置及走行方向。根據(jù)缺損修復(fù)和鼻再造需要，設(shè)計皮瓣軸線、大小和形狀，蒂寬1520 mm，可明蒂或皮下蒂轉(zhuǎn)移。若為擴張皮瓣因皮瓣會回縮可適當(dāng)較創(chuàng)面大510 mm

5、，皮瓣中軸線盡可能與血管走行相一致，或據(jù)需要成一夾角，但必需將滑車上動、靜脈包含在眉上2030 mm的蒂內(nèi)。皮瓣形狀可據(jù)需要設(shè)計成楓葉狀、倒L形或中遠端分叉狀或雙葉狀。1.2.3 皮瓣切取 手術(shù)在全麻或基礎(chǔ)+局麻下進行。自遠及近切開皮瓣，于額肌深面分離掀起形成肌皮瓣，若皮瓣不需太厚時亦可在額肌淺面分離皮瓣或?qū)⑵ぐ赀h端分成兩層：淺層為皮瓣，深面為肌肉瓣，如全鼻再造時即可如此設(shè)計：皮瓣用來形成鼻小柱和鼻翼部分，額肌瓣用來形成鼻尖及縫合包裹鼻支架，皮瓣分離到眶上緣上2030 mm時改在骨膜下分離以保護滑車上血管，直到皮瓣在無明顯張力下轉(zhuǎn)移到受區(qū)為止，皮瓣下常規(guī)引流。若為擴張皮瓣，則可酌情去除部分或全

6、部纖維包囊減少皮瓣回縮。島狀皮瓣蒂部若覺臃腫可在3周后進行斷蒂，為了安全起見可在術(shù)后23個月斷蒂，同時作皮瓣修薄術(shù)。1.2.4 供瓣區(qū)處理 額部皮瓣有預(yù)先擴張者，供瓣區(qū)可直接拉攏縫合。對于額部皮瓣未預(yù)先擴張者，若皮瓣寬度不大且額部皮膚較松弛者，供瓣區(qū)亦可直接拉攏縫合或用臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，對于皮瓣較寬、額部皮膚較緊張著可用皮片移植修復(fù)。1.2.5 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及止血藥，皮瓣長寬比例較大時可運用擴張血管藥和改善微循環(huán)藥如前列地爾、低分子右旋糖苷、654-2改善微循環(huán)或高壓氧治療改善皮瓣組織氧供。5例惡性腫瘤患者皮瓣拆線后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科或放療科繼續(xù)治療。2 結(jié)果2.1 臨床結(jié)果所有病

7、例皮瓣成活，其中擴張皮瓣為12例，術(shù)中面部缺損修復(fù)面積為8 mm35 mm30 mm40 mm，皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤滿意。23 例患者獲隨訪, 隨訪時間為3個月至2年, 平均13個月,從缺損修復(fù)后外觀及功能的角度看，擴張皮瓣效果優(yōu)于非擴張皮瓣。2.2 典型病例病例1：患者女性，90歲，以“右鼻部皮脂腺瘤術(shù)10年，復(fù)發(fā)伴破潰8年” 為主訴入院。入院體檢：右鼻翼可見一40 mm30 mm腫物、侵及鼻尖、鼻底及上唇，外形不規(guī)則、表面潰爛，觸之易出血，經(jīng)術(shù)前準備，在全麻下行鼻部腫物切除，形成缺損累及整個右鼻翼、部分鼻尖、鼻底、鼻唇溝、鼻小柱的右2/3及右上唇上1/2，在右口角外側(cè)設(shè)計一蒂在上、大小為55

8、 mm25 mm的鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上唇及鼻小柱缺損，鼻翼創(chuàng)緣修整后將皮膚與黏膜用可吸收線縫合關(guān)閉創(chuàng)面，以鼻翼創(chuàng)緣鄰近組織為蒂，于右鼻背設(shè)計一皮瓣翻轉(zhuǎn)作襯里，在額部設(shè)計一以左滑車上動脈為蒂額部倒L形皮瓣，皮瓣蒂寬20 mm，長度80 mm,皮瓣末端寬40 mm，明道轉(zhuǎn)移行右半鼻重建并修復(fù)鼻唇溝缺損，額部供瓣區(qū)取腹部全厚皮移植修復(fù)，術(shù)后鼻唇外形好（因患者年紀已高，患有多種其他疾病，家屬不愿做2期修復(fù)），術(shù)后病理檢查為皮脂腺癌。見圖1。ABC圖1 滑車上動脈為蒂額部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻、上唇皮脂腺癌術(shù)前(A)、術(shù)中(B)、術(shù)后(C)對比觀察病例2：患者男性，46歲，因燙傷致左鼻背上部、左上、下瞼及部分右上

9、下瞼片狀疤痕增生，左上下瞼緣嚴重變形、外翻，右上下瞼外翻，但較左側(cè)輕，入院后經(jīng)術(shù)前準備，在全麻下行左鼻背、左上下瞼疤痕切除松解術(shù)，據(jù)創(chuàng)面形狀，在左額部設(shè)計一以右滑車上動脈為滋養(yǎng)血管、大小略大于創(chuàng)面的額部皮下蒂皮瓣，皮下蒂大小為20 mm20 mm，皮瓣部分大小58 mm2030 mm ,將皮瓣遠端剪成叉狀，大小分別為38 mm18 mm及35 mm8 mm轉(zhuǎn)移修復(fù)左上下瞼及鼻背側(cè)方創(chuàng)面（因經(jīng)濟和時間因素，患者不愿行額部擴張皮瓣修復(fù)），術(shù)后皮瓣血運良好，外形略臃腫。見圖2。 AB圖2滑車上動脈為蒂額部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)左眼燙傷后片狀增生性疤痕術(shù)前(A)、術(shù)后(B)對比觀察病例3：患者女性，27歲，以“

10、鼻部血管瘤切除植皮后變形26年”為主訴入院，入院查體：鼻尖、鼻背及鼻翼可見一15 mm20 mm植皮區(qū)，褐色、局部塌陷變形，1期手術(shù)取發(fā)際內(nèi)頭皮切口，帽狀腱膜下植入100 ml長方形擴張器，共注水150 mL，3個月后切除原植皮，設(shè)計以缺損緣為蒂的局部翻轉(zhuǎn)皮瓣作為鼻腔襯里，以右滑車上動脈為蒂的額部旁正中皮瓣明道轉(zhuǎn)移再造鼻尖、鼻翼、鼻背，3周后斷蒂，再造鼻外形良好。見圖3。AB圖3滑車上動脈為蒂額部皮瓣轉(zhuǎn)移再造鼻尖術(shù)前(A)、術(shù)后(B)對比觀察3 討論顏面部皮膚軟組織缺損因其位置特殊，修復(fù)效果事關(guān)患者身心健康，其修復(fù)成為整形美容外科的棘手問題。皮片移植因其色素沉著已無法滿足美容修復(fù)要求，額部皮瓣

11、特別是擴張后額部皮瓣因其具有質(zhì)地相近、色澤好、外形菲薄，供區(qū)可拉擾縫合，繼發(fā)損害小等優(yōu)點已成為鼻、額大面積皮膚缺損修復(fù)的首選及大面積鼻瞼區(qū)軟組織缺損修復(fù)的優(yōu)選皮瓣。3.1 鼻軟組織缺損修復(fù)及鼻再造鼻缺損修復(fù)方法有多種，其中鼻翼缺損修復(fù)有耳廓復(fù)合組織游離移植修復(fù)法、鼻唇溝皮瓣修復(fù)法、眶上動脈跨區(qū)供血的反流軸型耳廓復(fù)合組織瓣法、吻合血管的耳廓游離組織移植修復(fù)法等5-7。由于耳廓復(fù)合組織與鼻翼組織一樣，均為皮膚軟組織包繞中間薄軟骨三明治樣結(jié)構(gòu)，是修復(fù)寬度小于15 mm且受區(qū)疤痕不明顯的鼻翼缺損的首選方法；合并有鼻尖鼻翼缺損者采用吻合血管的耳廓游離組織移植修復(fù)效果最佳8，但需要橋接旋股外側(cè)血管降支和良

12、好顯微外科技術(shù)團隊，不易推廣。修復(fù)較大面積鼻背軟組織缺損和鼻再造，則以滑車上動脈蒂額部旁正中皮瓣為首選方案。額部皮膚血供十分豐富，供血動脈主要有滑車上動脈、眶上動脈及顳淺動脈額支，其中滑車上動脈分支較多呈“垂柳狀”，眶上動脈分支較少，顳淺動脈額支有一固定水平支與眶上動脈吻合6，2004年李青峰等4報道了滑車上動脈在眶緣上1020 mm的位置發(fā)出一皮支與主干同向行走，并據(jù)此發(fā)現(xiàn)將額部皮瓣進一步分成超薄皮瓣和額肌瓣兩種，對精細化再造鼻亞單位結(jié)構(gòu)取得良好效果。蔡曉燕等9在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)滑車上動脈從滑車上孔或滑車上切跡出眶后大致呈直線接近垂直走向內(nèi)上方，45%的滑車上動脈在眶上緣稍上方有一向外凸的迂曲

13、，走行在皺眉肌淺面和眼輪匝肌深面，偏離滑車上動脈軸線的寬度25 mm?；嚿蟿用}與眶上動脈、顳淺動脈額支及對側(cè)滑車上動脈吻合。王會勇等10在尸解中發(fā)現(xiàn)滑車上動脈在距眶上緣（16.83.6）mm，距面正中（13.53.4）mm處發(fā)出恒定皮支，伴有或不伴有肌支，皮支下2/3走行在脂肪深層與額肌之間，到上1/3基本上在脂肪淺層緊貼真皮走行。Reece等11在對5 具新鮮尸體解剖時發(fā)現(xiàn)滑車上動脈的深支在骨膜上行走至少30 mm。根據(jù)以上特點，我們在額部皮瓣設(shè)計和分離時采取如下措施：鼻再造時在三葉皮瓣的遠端可設(shè)計成不含額肌的薄皮瓣，以便再造出清晰鼻尖、鼻翼等鼻亞單位，在鼻中段可將兩側(cè)方額肌與皮瓣分離，形

14、成肌瓣包裹鼻支架或折疊縫合增高鼻梁，可使鼻梁更加自然。分離蒂部時外側(cè)切口線遠離滑車上動脈7 mm以上以免損傷伴行靜脈,在眶上緣上30 mm處改在骨膜下分離，不僅安全，同時層次清楚，出血少。對于鼻背皮膚缺損除了蒂部在骨膜下分離外，均可在額肌淺面分離,以免臃腫，若采用擴張后額部皮瓣修復(fù)，效果更佳。對于發(fā)際較低的鼻尖鼻翼缺損將額部皮瓣設(shè)計成倒L形可避免皮瓣帶上頭發(fā)，且皮瓣橫行臂長度可超過垂直蒂長度的4倍以上血運仍良好12。合并有上、下瞼及鼻根側(cè)方皮膚缺損的患者可根據(jù)創(chuàng)面形狀將皮瓣遠端設(shè)計成叉狀。3.2 皮瓣的供血機制旁正中皮瓣、叉狀皮瓣與倒L型皮瓣相似，從皮瓣構(gòu)成而言，僅皮瓣蒂部包含滑車上動脈，皮瓣

15、中遠端或橫部實為隨意形皮瓣，是一種軸型皮瓣和隨意型皮瓣的復(fù)合體，若皮瓣是對側(cè)滑車上動脈供血則為跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣，血流方向為一側(cè)滑車上動脈吻合支對側(cè)滑車上動脈眶上動脈顳淺動脈額支，皮瓣遠端成活的基礎(chǔ)條件是上述血管間有豐富的交通吻合支，此類皮瓣遠端不僅存在動脈灌注不足，靜脈回流障礙更為明顯，當(dāng)皮瓣長寬比例較大超過4:1時，皮瓣遠端易出現(xiàn)循環(huán)障礙和組織缺氧，手術(shù)時最好在額肌深面分離，以減少破壞血管網(wǎng)較為安全，術(shù)后高壓氧治療改善組織氧供及擴張血管、活血化瘀藥物如前列地爾、低分子右旋糖苷、654-2改善微循環(huán)對皮瓣成活大有益處。參考文獻：1 覃碧金,羅冠雛,梁履華，等. 鼻缺損的修復(fù)與再造八例J.

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