下脛腓聯(lián)合損傷

1、關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 踝關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床常見損傷，損傷 中的下脛腓分離是踝關(guān)節(jié)診治中的重點和難 點，處理不當，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良，是并 發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常見因素，所以下脛腓聯(lián) 合分離的診治日益受到重視。第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄解剖損傷機制臨床表現(xiàn)診斷治療第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠端及下脛腓韌帶復(fù)合體共同構(gòu)成，下脛腓韌帶復(fù)合體位于脛骨遠端的腓切跡和腓骨遠端的粗隆之間，與脛腓骨一起形成踝穴包囊距骨體。第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 下脛腓韌帶復(fù)合體 骨間膜下脛腓前韌帶骨

2、間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月骨間膜下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶脛骨盂唇距腓后韌帶特別注意 ：下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶的下方，形成了踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外旋力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的主要因素，當外旋力作用于踝關(guān)節(jié)時，腓骨外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸增大至斷裂，當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，則下脛腓主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。 外展應(yīng)力和過度背屈同樣可以造成下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷損傷機制第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 下

3、脛腓聯(lián)合損傷分離往往伴隨踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn) ，因此我們通過介紹兩種踝關(guān)節(jié)骨折的分型，來闡述下脛腓聯(lián)合損傷的機制 Lauge-hansen分型 DenisWeber分型第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腓骨遠端的外旋和后移第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 Lauge-hansen分型 是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)典踝關(guān)節(jié)骨折分型 。該分型根據(jù)損傷機制分型 ，能夠較為清晰地表達受傷時足的姿勢 、外力方向及韌帶損傷與骨折的關(guān)系，強調(diào)在觀察骨折的同時也應(yīng)注意韌帶損傷及骨折與韌帶的關(guān)系 ，從而正確評估損傷程度 。第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋后外旋型：損傷時足呈跖屈

4、內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，外側(cè)副韌帶先緊張。旋前外旋型：受傷時，足處于旋前背屈外展位，距骨外旋。旋前外展型：受傷時足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。旋后內(nèi)收型：足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，內(nèi)翻的距骨使踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶緊張。第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋后：足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋前：足背伸外翻位，外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)收外展第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)、外旋第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Denis-Weber分型 強調(diào)腓骨骨折水平高低

5、決定下脛腓韌 帶損傷程度。A型：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié) 水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯(lián)合損 傷；B型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平， 其發(fā)生下脛腓分離的幾率為50；C型：腓 骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上，常見為腓骨 中下1/3部位，但也可高達腓骨中上1/3或 腓骨頸部位，該型下脛腓分離100發(fā)生且 最為嚴重 。第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 兩種分型對于認識下脛腓聯(lián)合損傷的情況各 有優(yōu)勢，因此，我們在理解以下內(nèi)容時需要 將以上兩種分型結(jié)合起來。第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋后外旋型下脛腓前韌帶損傷腓骨骨折后踝骨折或下脛腓后韌帶 損傷三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折第十八張

6、，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋后外旋型：不穩(wěn)定外側(cè)損傷：典型的腓骨骨折線，由后上到前下，下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)側(cè)損傷：內(nèi)踝骨折/三角韌帶斷裂第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋前外旋型三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折下脛腓前韌帶損傷和骨間膜損傷腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型 后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋前外旋型外側(cè)損傷：螺旋型的外踝骨折內(nèi)側(cè)損傷：三角韌帶斷裂或橫行內(nèi)踝骨折第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋前外展型內(nèi)踝骨折后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷腓骨骨折，骨折線高于關(guān)節(jié)平面，常伴有蝶形骨片 第二十二張，PPT共六十三頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月旋前外展型內(nèi)側(cè)損傷：斜型或短斜型內(nèi)踝骨折外踝粉碎性骨折第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋后內(nèi)收型低于關(guān)節(jié)面的外踝橫行骨折內(nèi)踝骨折，骨折線呈垂直方向 第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋后內(nèi)收型：垂直剪切力導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮關(guān)節(jié)面水平的外踝骨折，沒有下脛腓聯(lián)合的損傷第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月容易漏診和治療失敗的病例第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折不愈合，內(nèi)固定斷裂，骨性關(guān)節(jié)炎阻擋鋼板固定后，下脛腓聯(lián)合仍分離容易漏診和治療失敗的病例第二十七張，PPT共六十三頁，

8、創(chuàng)作于2022年6月容易被忽略的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定病例第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下脛腓聯(lián)合分離的診斷第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷-查體目前臨床上常用的四種體格檢查包括:Cotton試驗外旋試驗 擠壓試驗腓骨位移試驗 第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Cotton試驗距骨有內(nèi)外方向的過度活動為Cotton試驗陽性檢查者一手固定脛骨遠端，一手推移足跟部，如果向外過度移位超過3mm為陽性，見于下脛腓聯(lián)合損傷第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外旋試驗 患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90，踝關(guān)節(jié)取中 立位，被動外旋足踝部，下脛腓聯(lián)合或

9、骨間 膜處疼痛為陽性。第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月擠壓試驗 腓骨位移試驗擠壓試驗 :手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯(lián)合處的疼痛則為陽性。該試驗具有操作性強，陽性率高的特點。腓骨位移試驗：前后推動腓骨遠端時，活動度較健側(cè)大并引起下脛腓聯(lián)合疼痛為陽性。第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷-輔助檢查X線片檢查（前后位、側(cè)位、踝穴位以及應(yīng)力位）。X線片檢查的相關(guān)測量參數(shù)包括脛腓骨間間隙、脛腓骨重疊、距骨內(nèi)踝間隙、距骨脛骨間隙。Amendola等總結(jié)：X線片上正常下脛腓解剖關(guān)系：前后位或踝穴位片上的下脛腓骨間隙6mm；前后位片上脛腓骨重疊6

10、mm或大于腓骨寬度的42%；踝穴位片上脛腓骨重疊影1mm；超過上述范圍，則認為損傷或分離。第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Rose等認為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的X線表現(xiàn)。在常規(guī)X線片不能明確而又高度懷疑的情況下，雙側(cè)X片對比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位X片有一定價值。第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月踝穴位X線片：踝關(guān)節(jié)相對于底片內(nèi)旋10前后位X線片第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外翻應(yīng)力位第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性明顯分離旋前外旋應(yīng)力位-單純韌帶損傷

11、第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月旋前外旋應(yīng)力位-伴骨折第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI檢查 MRI具有優(yōu)異的組織空間分辨率，可直觀、 多平面顯示韌帶損傷情況，MRI為無創(chuàng)檢查， 且在對韌帶深層結(jié)構(gòu)的損傷顯示方面，具有無 法比擬的獨特優(yōu)勢。 近年來，45斜位MRI以及動態(tài)MRI的應(yīng)用提高了對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷率。第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI檢查下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下脛腓前、后韌帶損傷第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全

12、斷裂冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號，同時注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月X線在診斷中的不足X線診斷中需要測量參數(shù)的診斷價值可能不大，主要的原因在于踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)會影響上述測量值的準確性。平片檢查不能直接顯示韌帶的損傷和斷裂，只能間接通過脛腓間隙的分離來判斷，這些間隙的顯示易受多種因素影響可能造成診斷標準不一和準確性的差異 。第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRI雖然可以對下脛腓聯(lián)合損傷做出診斷，但相對較高的費用限制了用其對下脛腓的穩(wěn)定性進行評估的應(yīng)用。MRI在診斷中的不足第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022

13、年6月術(shù)中診斷術(shù)中cotton試驗（即拉鉤試驗）術(shù)中腓骨位移試驗術(shù)中cotton試驗第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)力位術(shù)中擠壓試驗術(shù)中cotton試驗第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月運用關(guān)節(jié)鏡診斷優(yōu)點：關(guān)節(jié)鏡對下脛腓韌帶損傷診治的最大優(yōu)點即是在直視下對損傷的下脛腓前、后韌帶進行診斷和修補。不足：無法觀察到下脛腓骨間韌帶以及骨間膜的結(jié)構(gòu)。第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下脛腓聯(lián)合分離的治療韌帶損傷多采用3度劃分法，度為輕微的損傷，度為韌帶的不完全斷裂，度為韌帶的完全性斷裂。下脛腓韌帶急性損傷后3周內(nèi)，根據(jù)損傷程度分為3型，型為單純扭傷無下

14、脛腓分離，型為下脛腓隱形分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，型為下脛腓聯(lián)合明顯分離。 第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定，大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過保守治療(石膏或負重石膏固定 68周)恢復(fù)。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需要行下脛腓螺釘固定。治療-單純下脛腓分離第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月單純顯性下脛腓分離-下脛腓螺釘固定第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療-伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離 內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般 認為無需進行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾 種情況需要固定：對于腓骨骨折線

15、在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓分離者。 第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月方 法 AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動。第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法有很多：如皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線或韌帶重建帶等，臨床上普遍采用由AO建議的下脛

16、腓皮質(zhì)骨螺釘行脛腓橫向固定，但是對于下脛腓螺釘固定仍存在諸多爭議，螺釘位置，穿透皮質(zhì)的數(shù)量，螺釘數(shù)量、直徑，固定時足的位置以及在負重前螺釘?shù)娜チ簟５谖迨膹?，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月螺釘位置AO的建議是螺釘?shù)奈恢靡话銘?yīng)置于下脛腓韌帶的近側(cè)。McBryde等對尸體標本進行研究認為，在距離脛距關(guān)節(jié)面上方2cm處穿釘后的下脛腓聯(lián)合寬度，較5cm處穿釘后的寬度小。 Kukreti等研究證實，距離脛距關(guān)節(jié)面2cm以內(nèi)與距離脛距關(guān)節(jié)面25cm之間進行下脛腓聯(lián)合固定后，隨訪的臨床結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月螺釘數(shù)量 Xenos等認為2枚螺釘固定的機械

17、強度優(yōu)于 1枚螺釘和直接縫合韌帶。Hoiness等人的 一項前瞻性研究，比較了1枚4.5mm螺釘進行 四皮質(zhì)固定與2枚3.5mm螺釘三皮質(zhì)固定 ， 結(jié)果患者術(shù)后1年兩種方式在踝關(guān)節(jié)功能評 分、疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動范圍方面差異無 統(tǒng)計學意義。第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月還有學者認為，在肥胖患者以及復(fù)雜性腓骨骨折患者可使用2枚螺釘。雖然多數(shù)研究結(jié)果證實，2枚螺釘固定強度比1枚螺釘大，但費用有所增加，因此實踐中應(yīng)根據(jù)不同情況合 理選擇。第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月螺釘直徑常用螺釘直徑為3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺釘直徑越大穩(wěn)定性相對就越高，也容易取

18、出。但過大則會引起患者局部不適感。Thompson等通過離體生物力學測試認為，使用直徑3.5mm和4.5mm的螺釘固定的剛度和扭矩差異無統(tǒng)計學意義。目前臨床實踐中多建議選用直徑4.0mm或4.5mm的螺釘。第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穿透皮質(zhì)的數(shù)量Moore等通過一項前瞻隨機對照試驗，顯示三皮質(zhì)固定后復(fù)位丟失較四皮質(zhì)固定多。Heim等通過1枚螺釘三皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合，術(shù)后結(jié)果顯示91的患者發(fā)生了螺釘松動 ，提示三皮質(zhì)固定可能不牢，使下脛腓產(chǎn)生微動，最終導(dǎo)致螺釘松動。 第五十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Bava等回顧性分析77例下脛腓損傷內(nèi)固定患者，發(fā)現(xiàn)患者主要采用1枚或2枚螺釘固定4層皮質(zhì)，固定4層皮質(zhì)可能更容易在螺釘斷裂后從內(nèi)側(cè)開一骨窗取出 。因此，臨床實踐中宜選用固定4層皮質(zhì)。第六十張，PPT共六