2011年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)-內(nèi)科學中級

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3、12.jspx 職稱考試 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/forum-213-1.jspx 內(nèi)科中級 2011年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)內(nèi)科學中級1 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/thread-1783-213-1-2-.jspx 2 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/thread-1783-213-1-2-.jspx 下一頁 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/forum-213-1.jspx o 返回列表 返回列表 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/re

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6、護理瀏覽: 20 次 2011年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)內(nèi)科學中級 HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 1# 大中小 發(fā)表于 5分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 2011年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)內(nèi)科學中級第一篇內(nèi)科學基本知識部分 - F/ v3 j: L* M p) z* b / V+ 3 I+ Z3 v+ u. E! J, m: k$ T第一章常見癥狀與體征 ( A: Y* K C1 R4 Z)

7、a- P! w6 s + i$ h1 u% 5 L y. K $ G2 v# n6 E4 # K- x9 M第一節(jié)發(fā)熱 4 I$ V, u0 U9 ) H一、概述 # + f7 e. N P5 I0 c發(fā)熱是指體溫超過正常上限。人體正常體溫范圍隨測量部位不同而不同，腋溫3637，口溫36.337.2，肛溫36.537.7。正常人上午體溫較低，下午略高，24小時內(nèi)波動不超過1。女性在月經(jīng)周期中，排卵后體溫較高。 5 u5 s2 A( W B u7 發(fā)熱的主要機制為：外致熱原（細菌外毒素、內(nèi)毒素等）和某些體內(nèi)產(chǎn)物（抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇、尿酸結(jié)晶等）等發(fā)熱激活物作用于機體免疫系統(tǒng)的一些細胞，如

8、單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等，產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，主要是一些炎性細胞因子，包括IL1、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等。這些內(nèi)生性致熱原作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點升高。然后機體出現(xiàn)骨骼肌收縮、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加，同時皮膚血管收縮，散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。 1 b0 t6 n# # e發(fā)熱可以增強機體吞噬細胞的活動及肝臟的解毒功能。但嚴重發(fā)熱可對器官和組織造成嚴重的損害，可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可因心率快而誘發(fā)或加重心力衰竭，體溫在42以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產(chǎn)生不可逆的損害，最后導(dǎo)致昏迷，直至死亡。 2 u3 F S. t7 B1 m7 q3 k8 x二、常見病因

9、* U/ o# d) O& q& e N3 h發(fā)熱的病因包括感染性和非感染性兩大類，感染性發(fā)熱更為常見。 4 _5 n5 O ! F（一）感染性發(fā)熱 + 8 b! y+ 8 j m6 i+ _各種病原體感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。 2 L! t0 |) D4 c% n9 v（二）非感染性發(fā)熱 9 e* C8 b, u* J$ B# k: z9 o+ i包括多種不同的疾病： 1 t# E3 q: X7 n% s* a8 c+ x1.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風濕熱、成人still病等。 ! H$ M i( s& y

10、, H! o# K _2.惡性腫瘤包括各種惡性實體瘤（以消化道腫瘤、肝癌、腎癌、前列腺癌等多見）及白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤。 8 P+ j- h2 j) a3.無菌性組織壞死如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。 - # y+ S% V$ y3 a7 N) ?7 j& Y4.內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進癥(包括甲狀腺危象)、嗜鉻細胞瘤等。 $ Z$ q M g N0 a- D1 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。 - H/ U3 H& W ( G7 d6.物理因素如中暑、放射線病等。 4 E

11、1 N0 x! Z5 E* 7.其他如植物神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。 , t9 J* U. 8 B7 y/ 9 l三、發(fā)熱的臨床特點 3 Q3 t- w* s9 F4 % W2 Q4 x6 z, （一）發(fā)熱的特征 5 % z/ Y! E8 9 N/ p1 Q0 J1.發(fā)熱的誘因、起病緩急、病程、加重或緩解因素急性起病，病程少于兩周者為急性發(fā)熱，主要由感染引起；兩周以上體溫超過38為長期發(fā)熱，常由感染、腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍以感染為主要原因；體溫在38以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個月以上者，稱為慢性低熱，可見于器質(zhì)性疾病和功能性低熱。 2.熱型

12、對發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。常見的熱型包括： （1）稽留熱：體溫持續(xù)在3940以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1。見于傷寒、肺炎球菌肺炎等； （2）弛張熱：體溫在39以上，24小時波動范圍達2以上，最低體溫高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等； （3）間歇熱：體溫驟升達高峰，持續(xù)數(shù)小時后，驟降至正常。經(jīng)過1天或數(shù)天后又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等； （4）波狀熱：體溫逐漸升高達39或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常，數(shù)天后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌??； （5）回歸熱：體溫驟升達39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常，

13、數(shù)天后又驟升，持續(xù)數(shù)天后又驟降，如此反復(fù)。見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等； （6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無明顯規(guī)律。見于結(jié)核病、風濕熱等。 （二）相關(guān)的癥狀和體征 1.伴有寒戰(zhàn)病程中只有一次寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌肺炎；病程中反復(fù)于發(fā)熱前出現(xiàn)寒戰(zhàn)，見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和惡性淋巴瘤。 2.伴出血現(xiàn)象見于腎綜合征出血熱、某些血液病(如急性白血病、惡性組織細胞病、急性再生障礙性貧血)、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。 3.伴明顯頭痛見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。 4.伴有胸痛常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。也可見于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 5.伴有腹痛見于各種原因的消

14、化道感染，如急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部惡性實體腫瘤和惡性淋巴瘤。 6.伴尿痛、尿頻、尿急見于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等。 7.伴有明顯肌肉痛見于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團菌病、鉤端螺旋體病等。 8.伴有皮疹，見于： （1）發(fā)疹性傳染?。喊ㄋ弧⑿杉t熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、幼兒急疹等。發(fā)熱和皮疹出現(xiàn)的時間常常相對固定。 （2）非傳染性疾病:常見于風濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等。 9.伴有黃疸常見于病毒性肝炎、惡性組織細胞病、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血癥和其他嚴重感染

15、、急性溶血等。 HYPERLINK javascript:viewratings(7631,false) o 本帖最近評分記錄 評分1次 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/viewthread.do?tid=728 【衛(wèi)考在線代理】低價銷售職稱考試用書（全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試）！當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 )

16、 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 2# 大中小 發(fā)表于 5分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 第二節(jié)咳嗽與咳痰 ) A3 - X& a ! v0 k一、概述 4 C* P9 , w2 * m咳嗽（cough）是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運動，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物，其本質(zhì)是一種保護性反射?？人苑譃楦煽群陀刑档目人裕址Q濕性咳嗽。 & b0 O! J9 H+ N引發(fā)咳嗽的感覺神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。引起咳嗽的三種常見刺激類型為：物理性、炎癥

17、性和心因性。劇烈的咳嗽會對患者的日常生活和睡眠造成很大影響。劇烈而持久的咳嗽可能會造成患者胸壁軟組織損傷，甚至肋骨骨折。劇烈咳嗽還可引起胸內(nèi)壓顯著增加，發(fā)生咳嗽性暈厥。80%的咳嗽患者可以通過問診獲得較為明確的病因。 6 x& X7 l7 e7 B, E二、常見病因 1 V4 $ s3 0 , n- B9 D（一）呼吸系統(tǒng)感染 + D& N0 | , x) P2 C+ c急性上呼吸道感染、急性氣管支氣管炎、肺炎、COPD急性加重、支氣管擴張、肺膿腫、胸膜炎、肺結(jié)核。 7 V$ E! e! g9 F4 H（二）非感染性呼吸系統(tǒng)疾病 2 o$ L4 M# j* H6 E+ F7 |3 e哮喘、慢性

18、支氣管炎、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）、過敏性鼻炎、變應(yīng)性咳嗽（AC）、支氣管肺癌、肺血管疾病（如肺栓塞等）、間質(zhì)性肺病。 , h3 G1 X# * * K# j（三）其他 + O4 S D9 Y8 m7 V2 a9 h肺水腫（心力衰竭、腎衰竭）、結(jié)締組織病、胃食管反流等；藥物所致咳嗽（ACEI類、受體阻滯劑）；心因性咳嗽（焦慮等） 0 N- p( P3 N* b6 Z三、咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn) / O Q! l6 t( j$ D! ? R（一）咳嗽的特征 C) R, I* B7 F1.咳嗽發(fā)生的時間小于3周的為急性咳嗽，常見病因為普通感冒（急性鼻炎）、急性氣管支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎

19、、慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘等；持續(xù)時間在38周的為亞急性咳嗽，常見原因為感冒后咳嗽（又稱上氣道綜合征）、細菌性鼻竇炎、哮喘等；病程超過8周，而胸片沒有異常者常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）、鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。持續(xù)存在的咳嗽則提示患者有慢性疾病。反復(fù)發(fā)生、冬春季加重是慢性支氣管炎診斷的重要特征。 9 L: i8 K6 # G6 0 j2.咳嗽的誘因接觸冷空氣、異味或運動時出現(xiàn)咳嗽常見于哮喘。 6 d w# x3 H, |: J v4 f3.咳嗽的性質(zhì)發(fā)生于上呼吸道和大氣道疾病的咳嗽，往往

20、是一種短促的刺激性咳嗽。發(fā)生于較小氣道和肺部的咳嗽則往往是深在的、非刺激性咳嗽。 7 a7 a% z9 u# t! W2 z! I4.干咳干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。吸入刺激性煙霧或異物也可以引起持續(xù)性干咳。臨床上持續(xù)干咳的常見原因有感冒后咳嗽、咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物、支氣管內(nèi)腫物或肺淤血等疾病。其他原因有肺間質(zhì)病變、胸膜病變等。 p) x6 I& V2 I9 q% Q A, 9 U5.咳痰（expectoration）及痰的性狀膿性痰常常提示氣管支氣管樹或肺部感染。痰液性狀對診斷有

21、一定的提示意義。如，鐵銹色痰可見于肺炎球菌肺炎、磚紅色膠胨樣痰見于肺炎克雷白桿菌感染、帶有臭味的膿性痰常常見于厭氧菌感染，如肺膿腫。持續(xù)性膿痰見于支氣管擴張和慢性肺膿腫，痰液往往較多，留置后可出現(xiàn)分層，上層為泡沫，中層為半透明黏液，下層為壞死物質(zhì)。粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭。大量白色泡沫樣痰是細支氣管肺泡癌一種少見但有特征性的表現(xiàn)。黏液痰對診斷幫助不大，任何原因所致的長期支氣管刺激都可以產(chǎn)生黏液樣痰。 ( V7 O a* E8 G6.一天之中咳嗽發(fā)生的時間慢性支氣管炎、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張等疾病的咳嗽、咳痰經(jīng)常發(fā)生于早晨起床時。肺淤血、咳嗽變異型哮喘的咳嗽往往在夜間發(fā)生，咳

22、嗽常常會使患者醒來。其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可明顯緩解。在某些特定體位才出現(xiàn)的咳嗽見于帶蒂的氣道內(nèi)腫瘤。進食時出現(xiàn)咳嗽提示吞咽機制紊亂、食管憩室炎或食管支氣管瘺。 + e7 T/ E3 k o4 Q3 W, T（二）相關(guān)癥狀和體征 g) D0 L2 S, Q, f/ D* W: B- y1.咳嗽伴發(fā)熱提示急性氣管支氣管炎、肺部感染、胸膜炎等。 ! F1 _, y1 l6 l: v2.咳嗽伴哮鳴音雙肺有哮鳴音見于哮喘、慢性喘息性支氣管炎；某一部位持續(xù)存在的局限性哮鳴音見于氣道狹窄，如氣道內(nèi)腫物。 $ J3 p0 q$ 1 T- H$ k L3.咳嗽伴杵狀指常見于慢性化膿性肺部疾病，如支氣

23、管擴張、肺膿腫等，也見于肺間質(zhì)纖維化或支氣管肺癌。 n* J0 k1 e- S5 w Q# P! n（三）其他 # X$ I( y2 X/ E! 對咳嗽患者吸煙史的詳細詢問具有重要意義，長期吸煙史不但有助于慢性支氣管炎的診斷，而且對于肺癌的診斷有提示意義。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 3#

24、大中小 發(fā)表于 4分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 第三節(jié)咯血 3 U) v2 ) o5 * x一、概述 & h% u/ u: q* ) G4 咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出?？┭蠖鄶?shù)為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致。24小時咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血，100500ml為中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超過300ml）為大咯血。病變的嚴重程度與咯血量并不完全一致。 5 N* + u$ c6 k% Y鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（嘔血）都可能被

25、誤診為咯血，因此首先要確定是否是咯血。嘔血和咯血的鑒別要點在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道癥狀，咯出的血多為鮮紅色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部發(fā)癢的感覺；嘔血往往有惡心感，出血外觀常常為暗紅色或咖啡色，可以混有食物，易凝成塊狀。 7 M: 7 P2 Q7 O3 R# e大多數(shù)咯血來自于支氣管循環(huán)。咯血的主要機制有：炎癥或腫瘤破壞支氣管黏膜或病灶處的毛細血管，使得黏膜下的血管破裂或毛細血管通透性增加，一般咯血量較小，如支氣管炎；病變侵蝕小血管引起血管破潰常常出現(xiàn)中等量咯血；病變引起小動脈、小動靜脈瘺或曲張的黏膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴張或空洞性肺結(jié)核；廣泛的毛細血管炎癥所造成血

26、管破壞和通透性增加，可以引起彌漫性肺泡出血，表現(xiàn)為程度不同的咯血，嚴重時可以發(fā)生大咯血和呼吸衰竭。左心房壓力急劇升高可以造成肺毛細血管靜水壓顯著升高，引起嚴重的肺泡出血，如急性左心衰竭。 ! |0 y& q& w& 5 p/ L1 小量到中等量咯血多可自行終止。體質(zhì)虛弱的患者在大咯血時容易發(fā)生窒息，應(yīng)保持側(cè)臥位。 ) D6 o: s% V0 z, N4 R: . A二、常見病因 $ x7 z: z) v7 N ?（一）呼吸系統(tǒng)疾病 - 4 y% G0 W2 m+ j- x1 S急性或慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌、累及肺臟的血管炎（原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、白塞病

27、、SLE）、Goodpasture綜合征、肺血管畸形、支氣管結(jié)石、子宮內(nèi)膜異位癥等。 , t* Y8 f. 2 b M（二）心血管系統(tǒng)疾病 6 j3 b8 T- C- B( s r左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、先天性心臟病等。 2 Y* f1 E4 q& z W（三）凝血和出血功能障礙性疾病 / I5 C) i) * v急性白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、使用抗凝藥物（如華法令等）。 2 t* v& g3 M, 0 O. + C（四）傳染病和寄生蟲病 5 p / R8 Q. e5 V, o鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺吸蟲病。 1 U2 z! m u3 I+ 三、咯血的臨

28、床表現(xiàn) 7 _& m. l5 t3 I . x! Z6 A（一）咯血的特點 * L8 N2 D) M$ g1.咯血量大咯血常見于支氣管擴張、肺部空洞出血（如結(jié)核、肺膿腫、真菌感染等）、二尖瓣狹窄，少見的情況有腫瘤、肺血管炎、主動脈瘤破至大氣道、鉤端螺旋體病等。 8 # j9 b3 2 C2.咯血的顏色和性狀痰中帶血常見于支氣管炎、肺部良性腫瘤、肺癌、支氣管擴張等；粉紅色泡沫樣痰多見于左心衰竭。 # S * 3 q! E（二）相關(guān)癥狀和體征 & 9 n$ Q& D3 s c* i* |1.咯血伴發(fā)熱常見于肺部感染性疾??； 7 i3 M( K% * D# _2.咯血伴胸痛常見于肺炎、肺栓塞； :

29、B! l4 s# + K9 o3.咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。 % u9 E# P t& B4 t p7 o4.咯血伴血尿或尿量明顯減少見于血管炎、SLE、Goodpasture綜合征等。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 4# 大中小 發(fā)表于 4分鐘前 | HY

30、PERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 第四節(jié)發(fā)紺 * d/ Y$ K F0 Q7 R( j) _& ?一、概述 * s7 D V9 L/ s3 g$ Y6 b0 u1 t發(fā)紺是指由于血液中還原型血紅蛋白含量或異常血紅蛋白衍化物增加使皮膚、黏膜呈青紫色。常常在口唇、甲床和顴部等部位表現(xiàn)明顯，因為這些部位毛細血管豐富、皮膚菲薄、且少色素沉著，易于觀察。 - N2 U2 B R9 i% V6 A, f紫紺發(fā)生最常見的機制為血液中還原型血紅蛋白的絕對含量增加。發(fā)紺也見于血中異常血紅蛋白衍化物增加的情況，如高鐵血紅蛋

31、白和硫化血紅蛋白。 7 G& k6 x: v8 , v8 k, r. Y/ l根據(jù)病因可將發(fā)紺分為中心型發(fā)紺和周圍型發(fā)紺兩種。中心型發(fā)紺的原因為SaO2下降或出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物，發(fā)紺為全身性，除四肢和末梢部位外，黏膜也可以見到發(fā)紺。SaO2下降的主要原因為肺部病變和動靜脈分流。周圍型發(fā)紺主要見于周圍循環(huán)障礙，分為缺血性發(fā)紺和淤血性發(fā)紺，缺血性發(fā)紺主要為肢體動脈供血不足，而淤血性發(fā)紺則是肢體靜脈回流障礙。兩者均表現(xiàn)可為肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，可以無口唇和口腔黏膜青紫。 0 e( p5 y/ Q6 a4 m6 : 7 a二、常見原因 ) g* l6 X8 v- 5 x: $ c（一）呼吸系統(tǒng)疾

32、病 m* L) b3 T) Z/ Z1 X各種肺部疾病引起嚴重低氧血癥時均可出現(xiàn)。 0 u Z0 F) N3 r% g) |（二）心臟疾病 3 D# M! |6 L1 R7 T各種原因所致左心衰竭、先天性發(fā)紺型心臟?。‵allot四聯(lián)癥）、艾生曼格（Eisenmenger）綜合征等。 ) g+ U2 u( B/ Q7 w- s. X（三）周圍循環(huán)障礙 R) d/ h* h f _% a8 t E- d缺血性發(fā)紺：左心衰竭、休克、周圍動脈病變、“雷諾現(xiàn)象”。淤血性發(fā)紺：右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、周圍靜脈病變（深靜脈血栓靜脈炎、腔靜脈阻塞等） + n# r2 o O/ k/ N( W) X

33、（四）異常血紅蛋白衍化物增加 3 F, T3 u* t n. j% H, z高鐵血紅蛋白血癥（先天性高鐵血紅蛋白血癥；伯氨喹啉、亞硝酸鹽、磺胺類等所致高鐵血紅蛋白血癥）、硫化血紅蛋白血癥。 8 T$ u D1 a# * . Q三、發(fā)紺的臨床表現(xiàn) 7 I% & Z( ?- l（一）發(fā)紺的特征 # y+ A J& G. J/ p8 |4 Q1.紫紺發(fā)病年齡、起病時間和快慢。出生時即有發(fā)紺常常提示先心病的診斷。 5 g$ L/ G2 P$ L& t6 2.是否接觸過某些可以導(dǎo)致異常血紅蛋白衍化物出現(xiàn)的藥物或化學物質(zhì)，尤其是集體發(fā)病（常見原因為亞硝酸鹽中毒所致“腸源性發(fā)紺”）。 1 5 ?% B0 Z

34、2 W! $ 3.發(fā)紺間斷出現(xiàn)，見于“雷諾現(xiàn)象”、異常血紅蛋白衍化物增加。 7 G y k* w) j4.中心型發(fā)紺應(yīng)詢問有關(guān)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的癥狀學。 4 W, i5 y! n& C: ?6 w* （二）相關(guān)癥狀和體征 - D- m# x$ B5 b1 t# e1.伴呼吸困難常見于心肺功能嚴重受損的疾??； - B7 R( v3 e+ x: j9 , L2.伴杵狀指常見于先天性發(fā)紺性心臟病、肺動靜脈瘺和特發(fā)性肺纖維化； w* A# U2 v0 x% o R7 H3.伴意識障礙常見于中毒、休克等。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2

35、010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 5# 大中小 發(fā)表于 4分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 第五節(jié)胸痛 ! l- L6 $ # K4 N+ E/ q（一）胸痛發(fā)生的常見原因 - E2 A. M5 e( _ Q d! P各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動

36、脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈神經(jīng)。 & l. t$ U5 f6 B& M% A2 I* w（二）胸痛的常見類型 2 R- w( z: E$ k : Y% p! ?1.胸膜性胸痛壁層胸膜的痛覺神經(jīng)主要來自肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器。胸膜性胸痛的特點是：疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)，屏住呼吸時可使胸痛減輕或消失。按壓胸痛部位的胸壁不會使疼痛加重。導(dǎo)致胸膜性胸痛最常見的疾病有：氣胸、肺栓塞、肺炎、細菌性或病毒性胸膜炎等。 . a+ D7 x8 D7 Y. c1 F2.胸壁痛常見病因包括肋間肌肉損傷、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、非化膿性肋骨軟骨炎、肋骨骨折等。胸壁

37、痛與胸膜性痛的區(qū)別在于咳嗽及運動可明顯加重胸壁痛，按壓疼痛部位可明顯使胸痛加重，疼痛性質(zhì)與病人感覺相同。 ) r7 Y# P& * z4 X E9 f- J6 L3.縱隔性胸痛縱隔內(nèi)臟器痛：包括氣管、食管、心臟、胸腺、主動脈、淋巴結(jié)等器官臟器的病變。 2 f+ t+ |+ 8 E, u# n8 l6 U縱隔疾?。喝缈v隔炎、縱隔膿腫、縱隔氣胸、縱隔腫瘤等。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK j

38、avascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 6# 大中小 發(fā)表于 3分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 （三）臨床表現(xiàn) ! R Q9 E9 I- M9 E/ b4 1.發(fā)病年齡青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、風濕病、心肌炎等。中老年者應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死、肺癌等。 + N0 J( _% j1 k: X% I2.各類胸痛特點： : E3 R: B W% p/ x. i（1）胸壁疼痛特點：部位局限，有壓痛。皮膚病變可有紅、腫、熱；

39、帶狀皰疹可見沿神經(jīng)分布的皰疹，疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍，持續(xù)時間長；非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動時加重。 8 . K/ e( H8 p 3 D（2）縱隔內(nèi)臟器痛特點：心絞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左上肢放射，亦可向咽喉部、左頸部放射，疼痛性質(zhì)呈絞窄性伴有窒息感，重者疼痛劇烈伴有恐懼、瀕死感。心絞痛持續(xù)時間短，但心肌梗死可持續(xù)半小時至幾小時以上不緩解。 * G# p- p% J1 Q) N夾層動脈瘤疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛。 3 g: 5 P+ H+ J v. S肺梗死為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴有

40、嚴重呼吸困難。 * m% g# 2 L, J食管、縱隔病變疼痛常位于胸骨后，進食吞咽可加重。 : ( d$ z+ K2 H0 ?+ w$ Z0 j3.伴隨癥狀： ) H1 b& q f- O7 r0 H/ E! J（1）胸痛伴吞咽困難或咽下痛，提示食管病變等。 5 D U/ G. h 2 J* j$ # t& （2）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困難，提示大葉肺炎、氣胸、肺栓塞、胸膜炎等。 $ g7 s0 n4 L& E(3)胸痛伴大汗、面色蒼白、休克，提示心肌梗死、主動脈夾層、大塊肺栓塞等。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-0

41、6最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 7# 大中小 發(fā)表于 3分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 第六節(jié)呼吸困難 # r2 V* l# U7 V0 _- q # e% S呼吸困難是指患者自覺空氣不足、呼吸費力，出現(xiàn)呼吸運動加快加深、用力，重者出現(xiàn)張口聳肩樣呼吸、鼻翼扇動、紫紺等。 8 - n7 O, j

42、( y一、病因及發(fā)病機制 4 F! V7 j0 r( ?2 x. 1.肺源性呼吸困難常見原因有氣道阻塞（支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、腫瘤、異物等）、肺疾?。ǚ窝?、肺淤血、肺水腫、間質(zhì)性肺纖維化、肺泡癌等）、胸廓或胸腔疾患（氣胸、胸腔積液、脊柱畸形等）、神經(jīng)肌肉疾病（脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等）、膈肌運動障礙（膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔腫瘤等）。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK

43、 javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 8# 大中小 發(fā)表于 2分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 臨床根據(jù)發(fā)病機理分為三類： 4 1 4 X* Y9 Q, N(1)吸氣性呼吸困難：特點為吸氣費力，出現(xiàn)三凹征，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見于喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞，如急性喉炎、喉水腫、氣管異物、氣管腫瘤壓迫等。 1 F% G ?1 m4 (2)呼氣性呼吸困難：特點為呼氣費力，呼氣相延長，常伴有干啰音或哮鳴音。主要由于肺泡彈性回縮

44、力減弱，小氣道廣泛狹窄（炎癥或痙攣）所致。見于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、肺氣腫等。 R+ x1 L4 z5 _$ b 2 V(3)混合性呼吸困難：特點為吸氣呼氣均費力，呼吸淺快、伴有呼吸音異常（減弱或消失），可出現(xiàn)病理呼吸音。主要由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，呼吸面積減少，換氣功能受限所致。見于廣泛肺實變、肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液或氣胸等。 + 0 ?# 8 y: Z$ y X0 6 m2.心源性呼吸困難主要由于左心和（或）右心衰竭引起，臨床以左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。 6 J5 B: Y X& G9 I( u) A(1)左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制：主要原因為肺淤血及肺泡

45、彈性降低。機制為：肺淤血致使氣體彌散功能降低；肺泡彈性降低，肺泡擴張及收縮能力下降，肺活量減少；肺循環(huán)壓力增高、肺泡張力增高對呼吸中樞反射性刺激。 + C5 ?4 B ?( H9 , S(2)臨床特點：勞力性呼吸困難（活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失），仰臥位加重，坐位減輕。重者出現(xiàn)強迫半臥位或端坐位呼吸。 m4 U - . _* * u(3)陣發(fā)性夜間呼吸困難:多在急性左心衰竭出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為睡眠中突然呼吸困難而驚醒，被迫坐起，高度氣喘，咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀緩解，重者伴大汗、呼吸伴哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱為心源性哮喘。其機制為：睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血量

46、減少；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；臥位時肺活量下降，靜脈回心血量增加，肺淤血加重；呼吸中樞敏感度降低。 6 q1 l. I1 j5 / 9 D+ ?9 + Q(4)右心衰竭所致呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 9# 大中小 發(fā)表于 2分鐘前 | HYPERLINK

47、http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 3.中毒性呼吸困難主要由于代謝性酸中毒所致，臨床常見于急慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒等，表現(xiàn)為慢而深長規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為Kussmaul呼吸。藥物或某些化學物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)變慢、變淺、間停的呼吸，稱為CheyneStokes呼吸，見于嗎啡、巴比妥、有機磷中毒等。 . D* E x) j, j- l- U9 o m& S2 H5 U4.血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等，因紅細胞攜氧能力降低致使呼吸加速，臨床有氣短感覺。 8 w- %

48、 V N0 z# Y4 c3 a7 Y5.神經(jīng)精神性呼吸困難重度顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤等因顱壓增高，使呼吸變慢變深，并伴呼吸節(jié)律變化。癔病患者的呼吸困難常表現(xiàn)為嘆息樣，淺而數(shù)，可因過渡通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 10# 大中小 發(fā)表于 2分鐘前 |

49、 HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 二、伴隨癥狀 0 X2 h w- 3 q# a3 P1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音見于支氣管哮喘、急性左心功能不全。 6 s$ k1 m8 e2 W) t& j* . g3 v$ j2.驟發(fā)嚴重呼吸困難喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、氣胸等。 $ g9 H0 P1 c! v+ F& f$ 3 ?3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。 d M- F. | 2 r+ k9 % y4.呼吸困難伴發(fā)熱肺炎、胸膜炎、心包炎、肺膿腫等。 , i( k2 H3

50、 4 x& M+ ?9 g( A5.呼吸困難伴咳嗽咳痰慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、肺膿腫等。 6 ?9 S+ U9 0 q6 v6.呼吸困難伴意識障礙腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 11# 大中小 發(fā)表于 2分鐘前 | HYPERLI

51、NK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 第七節(jié)水腫 1 z1 M) |( J0 N, e+ & x 一、定義 . z+ s! T# A # # u8 q! w, W- T6 j2 K水腫是指有過多的液體積聚在人體組織間隙或體腔中，但不包括臟器中積水過多，如肺水腫、腦水腫等。單純體腔積液在臨床上分別稱為腹腔、胸腔、心包及陰囊積液。水腫液或積液因病因不同，其成分也不同（主要是蛋白含量多少）而區(qū)分為漏出液與滲出液。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06

52、最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 12# 大中小 發(fā)表于 1分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 二、分類 X) U( h9 u& a. 6 A+ W9 g6 u0 m水腫按其機制、分布與病因分類如下： 7 n% T0 V! I3 E8 * n6 p3 v, |（一）全身性水腫 . q3 z5 e3 M

53、* o$ v.心源性心衰（泵衰性）；心包積液與心包炎（外壓增加血管內(nèi)阻力）。 - f2 g0 V P! & k2 .腎源性腎病性（因白蛋白減低為主）；腎炎性與腎衰性（以降低為主）。 : x u4 + L9 y k.肝病性肝硬化與門脈高壓癥；肝癌。 % m& R f- * Q6 A# b5 q.營養(yǎng)不良性低蛋白血癥；腎病綜合征；蛋白丟失性腸?。晃詹涣季C合征；缺乏癥。 9 Z- C$ u6 V& V9 S+ K: v, b, F. _.妊娠性妊娠；妊高征。 ! ? |& k# U& i7 i( a+ j5 T.內(nèi)分泌性甲低；垂體前葉功能減退；皮質(zhì)醇癥；原醛；經(jīng)前期緊張綜合征（周期性水腫：間歇性水

54、潴留與突然增重，常伴腹部不適與精神情緒因素，但很少有頭痛、抑郁、激動）；水腫型甲狀腺功能亢進；糖尿病性。 % t T( y: R# l9 r9 H.藥物性血管擴張劑，鈣離子阻滯劑；氯化鈉或含鈉藥物；潴鈉激素（腎上腺皮質(zhì)激素、胰島素、雌激素、睪酮等）；甘草。 5 % c0 L, 3 a) ?.特發(fā)性（綜合征）見后診斷之。 % t0 A$ m& V0 s K. j/ I t.肥胖性肥胖水腫綜合征（皮下脂肪多對淺靜脈支撐力減弱及散熱而周圍血管擴張，肥胖人活動少致下肢毛細血管靜水壓增高等因素引起水腫）；肥胖性腔靜脈綜合征（）（重癥肥胖病人縱隔內(nèi)大量脂肪儲積壓迫靜脈引起水腫）。 / T7 0 S! U9

55、 Q m* 7 C2 e.老年性（因毛細血管通透性增加與肌力減低）。 + 9 p8 s0 l9 J3 v, n.運動性水腫正常人在劇烈運動后可出現(xiàn)面部或踝部水腫。 _+ Z. G( b4 h) b4 .旅游者水腫 . L( 0 S& 1 p9 J/ G.熱帶性水腫（正常人從溫帶到熱帶小時后可突然出現(xiàn)踝部指凹性水腫，并于短期內(nèi)自發(fā)緩解）。 & S b) u* S f, I.高原性水腫正常人（婦女多見）到海拔以上地區(qū)常有面部與下肢水腫，高鹽攝入者尤多見，回到原來低海拔地區(qū)水腫自然消失。 4 U8 6 M$ b2 V, I* w O( E.其他高溫環(huán)境工作；間腦性（與影響水鹽調(diào)節(jié)有關(guān)）；血清病；結(jié)締

56、組織病（皮肌炎，硬皮病）；疲勞增高水腫綜合征。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPERLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 13# 大中小 發(fā)表于 1分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 （二）局限性水腫 ) V9 H* a # N7

57、o5 : b/ V.局部炎癥性水腫 6 S5 8 w1 Q6 z6 Z.血管神經(jīng)性水腫 6 V/ G% Z% h( s.靜脈回流障礙性下肢靜脈曲張；下腔靜脈阻塞綜合征；上腔靜脈阻塞綜合征；髂總靜脈受壓綜合征（）；肝靜脈反流障礙綜合征（）；靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。 ! G1 k* u# z4 l5 _5 .淋巴回流障礙性絲蟲病性象皮腫；非特異性淋巴結(jié)炎；惡性腫瘤淋巴結(jié)切除術(shù)后。 8 4 g5 U4 s4 m Q8 Q* K4 i _.麻痹肢體。 當前離線UID11046金幣5銀幣2銅幣3主題3帖子15精華0在線時長0.3 小時注冊時間2010-09-06最后登錄2010-12-30 HYPE

58、RLINK javascript:; o 查看詳細資料 詳細資料TOP HYPERLINK javascript:; wyc520( 包身工 ) 金幣 5 銅幣 3 帖子 15 精華 0 14# 大中小 發(fā)表于 1分鐘前 | HYPERLINK http:/www.51wei/bbs/threaduser-1783-11046-1.jspx 只看該作者 三、水腫的發(fā)生機制 / O) y% k F1 B水腫的機制十分復(fù)雜，簡而言之可分為兩個方面：局部與全身。 0 R+ R& j+ M# B （一）局部性水腫的發(fā)生機制 & j s( A) . q局部水腫的發(fā)生機制，可能是全身水腫的啟動因素。 /

59、|) Z8 t4 H, n# w& a I: e按照定律，局部毛細血管內(nèi)外壓力的平衡保證了管內(nèi)外液量分布的恒定，若力失衡，如毛細血管靜水壓或間液靜水壓升高、血液膠體滲透壓降區(qū)域的水腫，隨著外液量的增多，壓力也升高，管內(nèi)外壓將達到新的平衡后，管內(nèi)外液的交換量也趨平衡。所以局部性水腫是自限性的，不能引起體液總量大量增加的全身性水腫。但局部性水腫的機制可能是全身性水腫的啟動因子，而水鈉潴留是其維持因子。局部性水腫是部位依賴性或第一時相水腫，而全身性水腫是激素依賴性或第二時相水腫。 1 a& u- D/ E n, M& K（二）全身性水腫的發(fā)生機制 . G8 B: t8 W7 g: i3 U- X!

60、l全身性水腫是水鈉外平衡失調(diào)水鈉潴留的結(jié)果。水鈉潴留與“有效循環(huán)血量不足”多由于心排出量不足或外周血管擴張容量不足（圖）引起神經(jīng)激素（高醛固酮血癥與抗利尿素等）對腎小管再吸收水鈉的影響，導(dǎo)致全身水腫。此外心房肽也有影響。正常人高醛固酮血癥可脫逸而不引起水鈉潴留，但病人則會引起水腫（圖）。近年有人指出某些腎臟病可能存在原發(fā)性腎性鈉潴留。 $ F/ w* ( a L$ g9 C圖“心排出量不足激動”引起全身性水腫 + z2 n7 N3 O# h6 y V圖外周動脈血管擴張啟動有效 5 f ( ( ?9 Y8 N# g$ Q循環(huán)不足引起全身性水腫圖3醛固酮脫逸、心房肽抵抗與減 0 v, m& r2