山大《流行病學(xué)》實(shí)習(xí)課件05病例對照研究

1、病例對照研究Case control study一、病例對照研究的基本原理及特點(diǎn)以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各種因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病假說的目的。特點(diǎn) 屬于觀察法，不施加干預(yù)措施 設(shè)立對照組 由“果”及“因”，疾病暴露 只能判斷暴露及疾病之間是否關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，

2、不能做因果關(guān)系的最終結(jié)論。源人群特定疾病病人不患有該病收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)評估偏倚病因推斷探索和檢驗(yàn)病因假說可比基本原理病例和對照的選擇 二、病例對照研究的用途1.探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素： 在疾病的病因未明時(shí)，可以廣泛的篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中可疑的危險(xiǎn)因素2.驗(yàn)證病因假設(shè)： 通過描述性研究或探索性病例對照研究，初步產(chǎn)生了病因假設(shè)后，可以通過精良的病例對照研究來驗(yàn)證假說3.提供進(jìn)一步研究的線索 三、病例對照研究的類型一 按目的分類：1.探索性病例對照研究（用途1）2.檢驗(yàn)性病例對照研究（用途2）二按設(shè)計(jì)分類：1.病例對照不匹配2.病例對照匹配（1）頻數(shù)匹配：要求配比的因素所占的比例，兩組一致

3、（2）個(gè)體匹配：以個(gè)人為單位進(jìn)行的匹配3. 病例對照研究的衍生類型：（1）巢式病例對照研究（2）病例隊(duì)列研究（3）病例交叉研究（4）單純病例研究（5）病例時(shí)間對照研究 四、病例對照研究的實(shí)施Define Research QuestionIdentify Case Population Identify Control PopulationMeasure VariablesData Collecting and Analysis （一）病例對照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施1.明確研究目的，提出病因假設(shè) 暴露？疾病2.選擇適宜的研究類型（1）配比的因素:已知或非常懷疑某種因素為研究中的混雜因子。（2）配比的

4、方法3.病例及對照的來源及選擇：4.樣本大小的估計(jì)（1）.影響樣本量大小的因素研究因素在對照組中的暴露率p0 預(yù)期的該因素引起的相對危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比OR希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1 ）， 為假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率（2）.估計(jì)方法.公式計(jì)算.查表.統(tǒng)計(jì)軟件：如EpiCalc2000 （二）研究因素的確立和資料的收集1.研究因素的確定(1)變量的選定：取決與研究的目的或具體的目標(biāo)(2)變量的規(guī)定：盡可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較(3)變量的測量：研究中盡可能采用定量或半定性的指標(biāo)(4)如何做到研究變量符合規(guī)定2.調(diào)查表的編制3.

5、調(diào)查員的培訓(xùn) （三）、數(shù)據(jù)資料整理與分析 1.資料的整理資料的分組，歸納，編碼，輸機(jī) 2.資料的分析 描述性統(tǒng)計(jì) .描述研究對象的一般特征：性別、年齡、職業(yè)等 .均衡性檢驗(yàn)：目的是檢驗(yàn)病例組與對照組的可比性 統(tǒng)計(jì)性推斷不匹配不分層資料的分析不匹配分層資料的分析分級暴露資料的分析1：1配對資料1：2配比資料的分析1：M配比資料的分析四、病例對照研究中的偏倚及其控制選擇偏倚1.入院率偏倚（Berkson bias）2.現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚（Neyman bias）3.檢出征候偏倚4.時(shí)間效應(yīng)偏倚信息偏倚1.回憶偏倚2.調(diào)查偏倚混雜偏倚 五、病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)*特別適用于罕見疾病的研究*相對更

6、省力、省錢、省時(shí)，并且較易于組織實(shí)施*不僅用于病因的探討，還可用于爆發(fā)調(diào)查、疫苗免疫學(xué)效果考核等*可同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系，特別適用于探索性病因研究缺點(diǎn)* 不適用于研究人群中暴露比例很低的因素* 選擇研究對象時(shí)難以避免選擇偏倚* 暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷，論證因果關(guān)系的能力不及隊(duì)列研究* 獲得既往信息時(shí)，難以避免回憶偏倚實(shí)習(xí)5 病例對照研究目的：通過課題資料分析，掌握病例對照研究常用指標(biāo)的計(jì)算及資料基本整理分析方法。時(shí)間：69小時(shí)內(nèi)容： 單元1 病例對照研究資料分析 單元2 病例對照研究設(shè)計(jì)單元1 病例對照研究資料分析一、成組匹配資料的分析（一）一般資料的分析課題一 表52 H

7、BV感染與原發(fā)性肝癌的關(guān)系問題1：根據(jù)上表資料計(jì)算2、OR、 OR的95CI，計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？問題2：根據(jù)上述資料能否計(jì)算ARP及PARP？HBVHBV合計(jì)病例9811109對照4960109合計(jì)14771218課題一 表52 HBV感染與原發(fā)性肝癌的關(guān)系問題一答案：1.利用2檢驗(yàn)來檢驗(yàn)兩組暴露率再統(tǒng)計(jì)學(xué)上有無顯著性差異2.估計(jì)HBV感染與原發(fā)性肝癌的聯(lián)系強(qiáng)度3.(1)用Woolfs估計(jì)總體OR的95的可信區(qū)間取反自然數(shù)對數(shù)，得可信區(qū)間為(5.22,22.38) (2)Miettnen氏卡方值法：HBVHBV合計(jì)病例98(a)11(c)109對照49(b)60(d)109合計(jì)14771

8、218問題二答案：從理論上講，因病例對照研究不能得到暴露組和非暴露組的發(fā)病或死亡率，只能獲得OR，所以病例對照研究一般是得不到ARP的，只有隊(duì)列研究才能得到兩組的發(fā)病或死亡率，才可以估計(jì)ARP。但Cole和MacMahon提出了下面公式，可以由OR估計(jì)ARP(暴露人群歸因危險(xiǎn)百分比) 這個(gè)結(jié)果說明在暴露(HBV感染)的人群中發(fā)生原發(fā)性肝癌的病人，91是由HBV感染引起的 該結(jié)果說明在整個(gè)人群中患原發(fā)性肝癌的病人，61是由于HBV感染引起的。這個(gè)結(jié)果說明，如果廣泛應(yīng)用乙肝疫苗來預(yù)防HBV感染，可使人群中原發(fā)性肝癌病人減少61。(二)不分層多暴露水平資料分析課題二 表53 吸煙量與膀胱癌的關(guān)系問題

9、1：計(jì)算不同暴露水平的OR、 2 、OR95%CI及總2值和2趨勢性檢驗(yàn)問題2：上述計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？并對其進(jìn)行解釋吸煙量（支/日）011020合計(jì)病例對照2441102022235426110110合計(jì)65304580220OR=2 =OR95%CI=總2趨勢2課題二 表53 吸煙量與膀胱癌的關(guān)系總的2檢驗(yàn)公式 2 問題2:以上結(jié)果說明吸煙與膀胱癌之間是有關(guān)聯(lián)的,并且不同的吸煙量時(shí)膀胱癌患病的危險(xiǎn)似有不同,隨著吸煙量的增加,患膀胱癌的危險(xiǎn)性也在增加.吸煙量（支/日）011020合計(jì)病例對照2441102022235426110110合計(jì)65304580220OR=2=OR95%CI =

10、總2趨勢21.00.850.120.342.131.631.560.753.15 17.6015.143.513.491.816.98P0.005P0.01暴露水平(Xi)病例(ai)對照(bi)合計(jì)(mi) 0 (x0)244165 1 (x1)10203010 (x2)22234520 (x3)542680合計(jì)110(n1)110(n2)220(n)根據(jù)兩種xi取值方法進(jìn)行2趨勢檢驗(yàn)結(jié)果如下：第一種xi取值方法：取x0=0.5,x1=5,x2=15,x3=30 T1= =240.5+105+2215+5430=2012 T2 = =650.5+305+4515+80303257.5 T3

11、650.523052451528030282891.25 V=n1n2(nT3-T22)/n2(n-1)=87042=T1-(n1T2/n)2/V=16.87第二種xi取值方法:取x0=0,x1=1,x2=2,x3=3可得:2=15.14 v=1 p0.01二、個(gè)體匹配資料的分析（一）1：1配對資料的分析課題三答案提示：問題一:2檢驗(yàn),OR,OR95%CI,分析吸煙與否吸煙深淺吸煙量與肺癌的關(guān)系病例 對 照合計(jì)吸煙 不吸煙 吸煙不吸煙691033110211合計(jì)7934113表1吸煙與肺癌的關(guān)系212.30p0.01OR=3.3病例 對 照合計(jì)吸煙深 吸煙淺 吸煙深吸煙淺431241672合計(jì)

12、442569 表1吸煙深淺與肺癌的關(guān)系219.36p0.01OR=24吸煙量（支/日）10102030合計(jì)病例對照1446102022235426113113合計(jì)60304580226OR=2=OR95%CI =總2趨勢22.866.681.296.344.9919.182.4310.25 28.8628.098.6623.673.6520.54P0.01P0.01問題3：將上述例子的配對資料模擬成成組資料分析，將吸煙量分為4個(gè)等級，計(jì)算 吸煙量與肺癌關(guān)系的有關(guān)指標(biāo)（二）1：M匹配病例對照研究資料的分析（三）分層資料分析課題五：對435例食管癌及451例對照作病例對照研究，病例中有107例，對

13、照中有193例不飲酒。 據(jù)題做表格如下 飲酒與食管癌的關(guān)系 問題13：232.74 p0.01,故飲酒與食管癌有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)是僅為統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，需要排除因果關(guān)聯(lián)（如混雜偏倚等）的可能后，才能判斷二者是否存在因果關(guān)系。OR2.29 OR95CI（1.72,3.04）病例對照合計(jì)飲酒不飲酒328107258193586300合計(jì)435451886本例中309名病例及208例對照均為吸煙者 吸煙與食管癌的關(guān)系 問題46：256.56 p0.05,2.29)4.851.620.480.04920.5 按是否飲酒分層后吸煙與食管癌的關(guān)系 可以看出分層后兩層的ORi均較不分層前的小，而兩層的OR值接近，經(jīng)

14、檢驗(yàn)為同質(zhì)的資料，說明在吸煙與食管癌的關(guān)系上，飲酒為混雜因素。 飲酒不飲酒病例對照合計(jì)病例對照合計(jì)飲酒不飲酒260 681561024161704958 52141101199合計(jì)3282585861071933002ORilnORiViWilnORi2WORM-H2 M-HORM-H=0.0764=2.42=35.7595%CI24.792.500.9160.03528.60.885V=1 (1.25P0.05,2.29)10.952.290.8290.06415.6課題六 表58月經(jīng)因素與乳腺癌關(guān)系的病例對照研究問題1：根據(jù)Brinton等人關(guān)于月經(jīng)因素與乳腺癌關(guān)系的病例對照研究資料可計(jì)算

15、出 27.96 p0.005 OR1.17 OR95CI（1.05,1.31）問題2：上表計(jì)算結(jié)果說明月經(jīng)因素與乳腺癌有聯(lián)系。那么如何判斷這種聯(lián)系？兩者間是否有因果聯(lián)系，首先要涉及到資料的代表性問題。假定該資料是可靠的，也就是說資料調(diào)查無偏倚。那么，另一個(gè)問題是我們僅對資料做一般性分析是不夠的，這種cOR分析僅反映表面現(xiàn)象，即月經(jīng)因素與乳腺癌的表面關(guān)系。兩者之間的聯(lián)系有可能被其他因素所混雜，而掩蓋了兩者之間的真正聯(lián)系。所以，意識計(jì)算結(jié)果還不能表明月經(jīng)因素與乳腺癌間的真實(shí)聯(lián)系程度，還需要進(jìn)一步排除混雜因素對該研究的影響。未絕經(jīng)絕經(jīng)合計(jì)病例對照8878681979227328663141合計(jì)175

16、542526007課題七：本次調(diào)查病例組和對照組的年齡分布及各年齡組暴露率表59 乳腺癌病例組與對照組的年齡分布及各年齡組暴露率從表中可以看出，無論病例組還是對照組年齡越大，病例所占的比例越大，年齡越小，暴露率越大，可以考慮年齡因素是該研究的混雜因素?？梢酝ㄟ^分層分析和多因素分析方法在分析時(shí)消除年齡的混雜作用。年齡組病例組對照組未絕經(jīng)(暴露)病例組暴露率對照組暴露率40455055以上343483631140912.016.922.049.1397520660156412.616.621.049.82783342403581.069.238.02.53143231933879.162.129.

17、22.4合計(jì)2866100.03141100.088731.086827.6課題八 按年齡分層后月經(jīng)因素與乳腺癌的關(guān)系 分層后，40和55歲以上年齡組月經(jīng)因素與乳腺癌無關(guān)外，其余兩組均有關(guān)。各年齡組OR值與cOR值比較，除40和55以上年齡組OR值低于cOR外，其余兩年齡組均高于cOR 。分層后的各年齡組OR值說明暴露和疾病之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)。說明該分層因素（年齡）是混雜因素。年齡是否絕經(jīng)病例組對照組2OROR95CI40455055否是否是否是否是27865334149240391351374314833231971934673815260.445.4811.190.011.131.371

18、.491.020.79-1.621.05-1.781.18-1.870.64-1.63合計(jì)28663141課題九 根據(jù)上面提供的反復(fù)和按年齡分層的數(shù)據(jù)計(jì)算下面表格中的數(shù)據(jù)，并用表中數(shù)據(jù)計(jì)算ln(ORW),并對計(jì)算結(jié)果進(jìn)行解釋 woolfs齊性檢驗(yàn)Ln(ORw)=53.159/174.253=0.312w= 2 =1.82280.05Woolfs檢驗(yàn)結(jié)果顯示p0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異，說明分層后各層間OR值的差異是由于隨機(jī)變異所致，故可進(jìn)一步計(jì)算合并的2 M-H,ORM-H,及ORM-H 95%CI。年齡組ORilnORiViWiWi(lnORi)40-45-50-551.131.371.4

19、91.020.1220.3510.3990.200?0.0340.0180.0140.05629.41155.55671.42917.8573.58817.50028.503.517合計(jì)174.25353.159課題十 2 M-H 2 MH0.005(3)=12.84 p0.005式中： 為各層ai實(shí)際值的總和 ， 為各層ai理論值的總和。E(ai)M1iN1i/Ti , 為各層ai方差的總和，V(ai)= M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1) 以40年齡組為例： ai=278, E(ai)M1iN1i/Ti =5925343/740=274.4, V(ai)= M1iMoiN1iN0

20、i/ti2(ti-1) =592148343 397/7422(7401)29.48, ORMH= ORMH95%CI= 1.141.55是否絕經(jīng)病例組對照組合計(jì)否是合計(jì)278(ai)65(ci)343(M1i)314(bi)83(di)397(M0i)592(N1i)148(N0i)740(ti) 經(jīng)過對年齡因素分層調(diào)整后aOR1.33高于調(diào)整前cOR1.17，可見由于年齡的混雜作用，低估了月經(jīng)因素與乳腺癌間的聯(lián)系。問題1：從以上分析表明月經(jīng)因素與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)聯(lián)，可以認(rèn)為月經(jīng)因素是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，但考慮月經(jīng)因素與女性雌激素有關(guān)，是否可考慮從雌激素的水平來進(jìn)一步研究分析。為驗(yàn)證該假說還可

21、進(jìn)行隊(duì)列研究來進(jìn)一步證實(shí)問題2：在選擇研究對象時(shí)，可通過限制、匹配及隨機(jī)化的方法來預(yù)防和減少混雜偏倚的發(fā)生。 在分析資料時(shí)，可通過標(biāo)化、分層及多因素分析方法來控制混雜偏倚。單元 2 病例對照研究設(shè)計(jì)病例對照研究設(shè)計(jì)思路（1）研究的目的和意義；（2）研究方法和內(nèi)容；（3）調(diào)查資料的整理和分析；（4）整個(gè)研究過程中可能出現(xiàn)的偏倚及質(zhì)量控制措施；（5）開展研究工作應(yīng)具備的條件及可能出現(xiàn)的問題。病例對照研究設(shè)計(jì)思路（1）研究的目的及意義：本研究要解決什么問題，以及有何意義。（2）研究方法和內(nèi)容 1.選擇合適的病例對照研究類型； 2.病例的選擇、診斷標(biāo)準(zhǔn)及選擇對照的條件和方法； 3.確定樣本大??； 4.

22、現(xiàn)場調(diào)查的方法，調(diào)查項(xiàng)目（有無實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目），擬定調(diào)查表。病例對照研究設(shè)計(jì)思路（3）調(diào)查資料的整理和分析 1.資料匯總； 2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法； 3.預(yù)期結(jié)果及其分析、討論。病例對照研究設(shè)計(jì)思路（4）整個(gè)研究過程中可能出現(xiàn)的偏倚及質(zhì)量控制措施。（5）開展研究工作應(yīng)具備的條件及可能出現(xiàn)的問題 1.有合作的研究現(xiàn)場及研究對象； 2.人力、物力和經(jīng)費(fèi)預(yù)算和準(zhǔn)備，調(diào)查員的培訓(xùn)與 考核，完成研究的時(shí)間以及不同階段的具體安排； 3.研究設(shè)計(jì)實(shí)施中可能遇到的問題及其解決方法。最好先作預(yù)調(diào)查，對出現(xiàn)的問題在正式調(diào)查前逐一制定措施予以解決。實(shí)施病例對照研究應(yīng)注意的問題1.主要假設(shè)的說明、研究目的是否清楚、簡明

23、而且可以檢驗(yàn)？2.疾病與暴露變量的定義是否清楚明確？3.病例與對照的來源，病例的診斷方法，病例與對照的診斷程序是否一致？是新發(fā)病例還是現(xiàn)患病例？病例和對照的排除標(biāo)準(zhǔn)？4.抽樣的技術(shù)方法與樣本大小的估計(jì)是否明確？病例與對照是否匹配及匹配變量是哪些？5.調(diào)查表是否完全？是否足夠詳盡？是否能夠收集到需要的數(shù)據(jù)？實(shí)施病例對照研究應(yīng)注意的問題6.調(diào)查表經(jīng)過試用否？其真實(shí)性與可靠性是否經(jīng)過評估？7.調(diào)查員、質(zhì)控員、編碼員等的工作手冊是否編好？是否需要專門培訓(xùn)？8.組織機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)是否已落實(shí)？方法試劑是否符合標(biāo)準(zhǔn)？結(jié)果的真實(shí)性與可靠性是否經(jīng)過考核？9.資料數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)處理方法及分析內(nèi)容明確否？

24、如何控制或調(diào)整混雜及其他偏倚？結(jié)論的真實(shí)性如何？ 根據(jù)提供的研究背景資料以及子宮內(nèi)膜癌病因?qū)W的綜述，按常規(guī)格式每人寫出一份病例對照研究設(shè)計(jì)書。題目：子宮內(nèi)膜癌的病例對照研究目的：探討子宮內(nèi)膜癌的致病因素，以進(jìn)行其病因?qū)W預(yù)防。研究背景資料：研究人群為某市常住居民，該市女性人口約500萬，其子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為2.2/10萬，中國女性絕經(jīng)年齡在50歲及以上（即絕經(jīng)晚）的比例為2.6%；女性糖尿病患病率為1%。 近幾十年來，內(nèi)膜癌的發(fā)病率有明顯的變動。70年代前，美國內(nèi)膜癌的發(fā)病率相對穩(wěn)定，但1970年到1975年間，有上升趨勢。許多學(xué)者認(rèn)為，這與美國60年代末和70年代初臨床大量使用雌激素有關(guān)。 根

25、據(jù)美國白人婦女內(nèi)膜癌年齡別發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，內(nèi)膜癌多發(fā)生在絕經(jīng)后的婦女，40歲以前少見，平均發(fā)病年齡為56歲。 對于內(nèi)膜癌的病因，國外學(xué)者一直在進(jìn)行廣泛、深入的探索，但至今尚未得出肯定的結(jié)論。目前認(rèn)為：它可能與雌激素的長期刺激而缺少足夠的孕激素的對抗作用有關(guān)。 目前流行病學(xué)研究所取得的結(jié)果與這種雌激素假說吻合。研究獲得的有關(guān)危險(xiǎn)因素主要為：肥胖、高血壓、糖尿病三聯(lián)癥，未產(chǎn)，絕經(jīng)晚，初潮早，月經(jīng)紊亂，外源性雌激素的使用等。（一）肥胖、高血壓、糖尿病三聯(lián)癥 1966年Ernest在他的病例對照研究中分析了絕經(jīng)期婦女體重與內(nèi)膜癌發(fā)生的關(guān)系，以及內(nèi)膜癌發(fā)生前30年（2529歲）時(shí)被研究者體重與內(nèi)膜癌發(fā)生的關(guān)

26、系，并且進(jìn)行了OR值的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兩個(gè)時(shí)期（絕經(jīng)期，2529歲）內(nèi)膜癌婦女體重明顯高于對照組婦女，差異有顯著性，且OR值隨著婦女超出體重的增高而增高，并且兩個(gè)時(shí)期都肥胖的婦女內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高于早期體重正?；蜻^輕而只絕經(jīng)期肥胖的婦女。 也有許多學(xué)者認(rèn)為，研究肥胖與內(nèi)膜癌的關(guān)系應(yīng)該把體重和肥胖聯(lián)系起來一起考慮，故提出了Khosa-Love指數(shù)(Wt/H2)，即相對體重的指標(biāo)，這種指標(biāo)研究的結(jié)果也證實(shí)了肥胖與內(nèi)膜癌的關(guān)系。1982年意大利發(fā)表的一項(xiàng)病例對照研究結(jié)果表明，隨著相對體重的增大，內(nèi)膜癌的OR值增大，OR值為3.5。 目前，有關(guān)高血壓、糖尿病與內(nèi)膜癌關(guān)系的研究結(jié)論還不十分明確。盡管

27、許多臨床學(xué)家報(bào)道內(nèi)膜癌常伴發(fā)這兩種疾病，不少病例對照研究也曾加以證實(shí)。Kaplan和Cold在控制了年齡、社會經(jīng)濟(jì)狀況、體重等混雜因子后，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者內(nèi)膜癌的OR值為3.8。（二）月經(jīng)因素（1）絕經(jīng)晚：許多學(xué)者報(bào)道，內(nèi)膜癌病人的絕經(jīng)年齡較晚。與正常婦女相比，平均絕經(jīng)年齡晚15歲。Elwood的研究結(jié)果表明，內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性隨著絕經(jīng)年齡的延長而增加，如絕經(jīng)年齡49歲，4951歲以及以上，內(nèi)膜癌發(fā)生的OR值為2.0。也有人對以上看法提出疑問，認(rèn)為絕經(jīng)晚與內(nèi)膜癌的聯(lián)系可能是由于暴露錯(cuò)分造成的?？赡苁前岩呀^經(jīng)的內(nèi)膜癌婦女由于內(nèi)膜癌變而造成的出血誤認(rèn)為是月經(jīng)現(xiàn)象。但波士頓的一項(xiàng)病例對照研究結(jié)果表明，絕經(jīng)

28、晚仍能增加6069歲及70歲以上的婦女患內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，而這些婦女內(nèi)膜癌的發(fā)生是在絕經(jīng)后的510年以上。此研究否定了暴露錯(cuò)分的觀點(diǎn)而進(jìn)一步證實(shí)了絕經(jīng)晚與內(nèi)膜癌的聯(lián)系。（2）初潮早：有的研究提出內(nèi)膜癌病人的初潮早。Elood的研究表明初潮年齡小于12歲的OR值為1.6，但隨著初潮年齡的增長，并未見OR值的下降。Kelsey的研究表明，初潮早內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增高僅在小于55歲的內(nèi)膜癌患者中得到證實(shí)。（3）月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張征：有的研究提出，月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張征（主要表現(xiàn)為經(jīng)前乳腺腫脹）與內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)。但有關(guān)此類研究報(bào)道不多，目前認(rèn)為，月經(jīng)紊亂和經(jīng)前期緊張征可能同內(nèi)膜癌無直接關(guān)系。它們都是體內(nèi)雌激

29、素代謝紊亂的表現(xiàn)，因而間接反映了內(nèi)膜癌的發(fā)生與內(nèi)分泌的關(guān)系。（三）未產(chǎn) 早在1941年，Smith就在臨床觀察到了內(nèi)膜癌病人未產(chǎn)率較高（達(dá)41%）的現(xiàn)象。后來也有過同樣的報(bào)道。不少病例對照研究的結(jié)果也說明未產(chǎn)和生產(chǎn)次數(shù)少是內(nèi)膜癌發(fā)生的較重要的危險(xiǎn)因素之一。Elood的研究結(jié)果表明，產(chǎn)次與內(nèi)膜癌有強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，隨著產(chǎn)次的增加，OR值減少，如未產(chǎn)、產(chǎn)1、產(chǎn)2、產(chǎn)3、產(chǎn)4及以上的OR值為1.0、0.6、0.6、0.3、0.3。但也有的病例對照研究并未得出這一結(jié)論。Elood以及其他人的研究發(fā)現(xiàn)，已婚未產(chǎn)的婦女患有內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性高于未婚婦女。（四）藥物因素（1）外源性雌激素：許多美國學(xué)者認(rèn)為，70年代美國

30、內(nèi)膜癌的上升與臨床上雌激素使用量的大幅度上升有關(guān)。1975年Smith和Ziel先后發(fā)表了他們的病例對照研究結(jié)果，認(rèn)為絕經(jīng)期婦女食用外源性雌激素患有內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性大大升高。以后，探索使用雌激素與內(nèi)膜癌的關(guān)系成為美國腫瘤學(xué)工作者研究的方向之一。此后幾年聯(lián)系發(fā)表的數(shù)十篇論文中，絕大多數(shù)發(fā)現(xiàn)過去使用雌激素與內(nèi)膜癌的發(fā)病之間有密切關(guān)系，OR值一般在2.17.6之間。（2）口服避孕藥：服序貫避孕藥則能使內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性增高。尤其在Davik的研究中，在控制了其他與內(nèi)膜癌有關(guān)并可能起混雜作用的因素后，得出了口服聯(lián)合避孕藥與內(nèi)膜癌發(fā)生的劑量反應(yīng)關(guān)系：從未服用，服用時(shí)間小于1年、12年、3年以上，內(nèi)膜癌發(fā)生的

31、OR值依次為1.0、1.1、0.6、0.3。謝謝大家！研究目的及意義（一）目的 1.該項(xiàng)研究的具體目的是什么？是開拓性的研究，還是從某一方面深入的分析性研究？ 2.該研究的主要假設(shè)是什么？是否可以很簡練而明確地將假設(shè)予以表達(dá)？ 3.是否還想研究、分析假設(shè)之外更多的一些問題？具體包括哪些？（二）意義 一般指該研究預(yù)期成果的科學(xué)意義，以及預(yù)期的社會、經(jīng)濟(jì)效益等。返回病例對照研究類型（1）病例與對照不匹配（2）病例與對照匹配 1.頻數(shù)匹配；2.個(gè)體匹配（3）病例對照研究的衍生類型 1.巢式病例對照研究 2.病例-隊(duì)列研究 3.病例交叉研究 4.單純病例研究 5.病例-時(shí)間-對照設(shè)計(jì)返回子宮內(nèi)膜癌的診

32、斷標(biāo)準(zhǔn)（1）病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、少育或不育等病史，并詢問家族腫瘤史。（2）臨床表現(xiàn)： 1.癥狀：陰道流血；陰道排液；疼痛；貧血、發(fā)熱等全身癥狀。 2.體征：早期無明顯異常。當(dāng)病情逐漸發(fā)展，子宮增大、稍軟；晚期時(shí)偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血。（3）分段刮宮：是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。刮出物送病理檢查。（4）其他輔助診斷方法。返回病例的選擇1.病例的定義:病例對照研究中“病例”要考慮兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其一是要符合所研究疾病的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)；其二是要符合適用于研究的病例標(biāo)準(zhǔn)。（標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一、明確；不可將診斷不清的、似是而非的病例納入）2.病例的類型 （新發(fā)病例、現(xiàn)患病

33、例和死亡病例）3.病例的來源 （1）醫(yī)院：病例應(yīng)盡量選擇來自總體人群中不同地區(qū)、不同水平、不同種類的醫(yī)院。（2）一般人群返回新發(fā)病例優(yōu)點(diǎn)：1.患者確診不久即被調(diào)查，不受各種預(yù)后因素的影響；2.由疾病引起的變化，如體內(nèi)代謝產(chǎn)物、生活方式等的改變不大，不至于誤認(rèn)為研究的病因；3.由于疾病剛剛發(fā)生，回憶的暴露史比較可靠；4.容易獲得新近的病歷資料和重要的混雜因素的情況。缺點(diǎn)： 在一定范圍或一定時(shí)間內(nèi)較難得到預(yù)期的病例數(shù)，對于少見病更是如此。返回現(xiàn)患病例優(yōu)點(diǎn)： 在較小范圍或較短時(shí)間內(nèi)可得到足夠病例數(shù)缺點(diǎn)：1.對暴露史回憶的可靠程度較差；2.易摻入疾病遷延及存活的因素。返回死亡病例 一般來說，不提倡應(yīng)用

34、死亡病例。因?yàn)樗劳霾±谋┞缎畔⒅饕善浼覍偬峁?，?zhǔn)確性較差。但是，有些危險(xiǎn)因素可能是重要的預(yù)后因素，如排除死亡病例就會使調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生偏倚，此時(shí)如果掌握有關(guān)暴露因素的詳細(xì)歷史資料（如病案記錄等），可采用死亡病例作為研究對象。另外，對那些主要靠親友提供資料的疾病如兒童白血病的研究也不排除應(yīng)用死亡病例，因?yàn)闊o論患兒是否存活均由父母或其他親人提供暴露史。至于發(fā)病率低且死亡率很高的疾病則不得不應(yīng)用死亡病例進(jìn)行調(diào)查，但在資料整理和分析時(shí)要充分考慮到可能的偏倚。返回選擇對照的原則1.代表性：設(shè)立對照的目的是用來估計(jì)在產(chǎn)生病例的人群中暴露的分布情況，即對照應(yīng)當(dāng)代表產(chǎn)生病例的源人群。2.可比性：是指除研究因素

35、（暴露因素）以外，其他有關(guān)因素如年齡、性別等在病例組與對照組的分布應(yīng)一致。3.對照應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于其暴露狀態(tài)來選擇。也就是說，不能以是否具有暴露作為選擇對照的條件，對照的暴露情況應(yīng)當(dāng)代表源人群。對照的來源1.醫(yī)院對照：由于病例和對照同在醫(yī)院，回答問題的環(huán)境相似，詢問調(diào)查時(shí)心理狀態(tài)一致，而且有病歷資料可供查閱，因此實(shí)際工作中經(jīng)常采用這種對照。但是容易產(chǎn)生選擇性偏倚。對照除應(yīng)具有和病例一致的某些特征而與病例有可比性之外，同時(shí)還應(yīng)注意對照不患有與所研究疾病有共同已知病因的疾病。2.人群對照：病例的親屬、鄰居、兄弟姐妹、配偶和朋友，或同一社團(tuán)的人等等。選擇對照的方法研究的目的不同，選擇對照的方法也不同。一般

36、而言，如果研究目的是廣泛探索某種疾病的危險(xiǎn)因素，采用頻數(shù)配比或者非配比的病例對照研究設(shè)計(jì)即可滿足要求。如果所研究的是罕見病或所能獲得的合格病例數(shù)很少，則可采用個(gè)體配比的病例對照研究設(shè)計(jì)方法。配比的變量不應(yīng)是研究者感興趣的研究變量。也應(yīng)注意配比過度。一是研究因素與疾病因果鏈上的中間變量不應(yīng)匹配。二是只與可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配。返回樣本含量的估計(jì)病例對照研究樣本大小取決于下列四個(gè)參數(shù)：1.研究因素在對照組中的暴露率p0 ；2.預(yù)期的該因素引起的相對危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比OR；3.希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率；4.希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1 ）， 為假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率。（不同匹配方式的樣本大小計(jì)算方法不同，詳見教材）返回流行病學(xué)中的現(xiàn)場調(diào)查方法（1）個(gè)別訪談